綜合干預(yù)降低住院精神病患者約束率的效果研究

朱艷玲 劉風(fēng)蘭 劉靜靜 潘朝霞 秦性好

深圳市康寧醫(yī)院 深圳市心理健康實(shí)驗(yàn)室,廣東深圳 518020

綜合干預(yù)降低住院精神病患者約束率的效果研究

朱艷玲 劉風(fēng)蘭 劉靜靜 潘朝霞 秦性好

深圳市康寧醫(yī)院 深圳市心理健康實(shí)驗(yàn)室,廣東深圳 518020

目的探討綜合干預(yù)策略在降低住院精神病患者約束率的應(yīng)用效果.方法某精神病醫(yī)院急性干預(yù)科600例住院精神病患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組300例,對(duì)照組采用精神科常規(guī)護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合干預(yù),比較兩組患者約束率、平均約束次數(shù)、約束持續(xù)時(shí)間、滿意度及意外事件發(fā)生例次.結(jié)果實(shí)驗(yàn)組約束使用率為45.3%、約束持續(xù)時(shí)間為(4.10±1.43)h、患者約束次數(shù)為(2.34±1.14)次,均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),實(shí)驗(yàn)組患者醫(yī)患溝通(28.68±2.54)分、整體滿意度(8.59±0.99)分得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01),不良事件發(fā)生例次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05).結(jié)論綜合干預(yù)策略能降低住院精神病患者約束率,提高患者滿意度,實(shí)現(xiàn)quot;最小化身體約束quot;的臨床管理目標(biāo).

綜合干預(yù);住院精神病患者;約束率;滿意度

在精神科,身體約束常作為一種保護(hù)性醫(yī)療輔助措施,在維護(hù)患者自身和他人的人身安全,保障醫(yī)療秩序中發(fā)揮了重要的作用,因此,身體約束又稱為保護(hù)性約束,簡(jiǎn)稱約束.但是越來(lái)越多的證據(jù)表明,約束的使用可能會(huì)帶來(lái)很多生理、心理和社會(huì)方面的不良后果,甚至造成被約束者的死亡,增加醫(yī)療結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)和法律風(fēng)險(xiǎn)[1-2].將約束使用率減少到最小,是精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要,也是《精神衛(wèi)生法》的要求.國(guó)外對(duì)精神科約束干預(yù)研究較多,并根據(jù)研究成果提出減少約束率的若干核心策略[3-4].我國(guó)對(duì)于減少約束的干預(yù)多針對(duì)ICU等群體[5-6],對(duì)于精神科這一特殊群體研究較少.本研究將參照國(guó)外研究成果,結(jié)合我國(guó)實(shí)際,采取綜合措施對(duì)住院精神病患者的約束率影響進(jìn)行干預(yù)研究,以期為精神科臨床實(shí)踐提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年7月～2016年12月在某精神病醫(yī)院急性干預(yù)科住院精神病患者作為研究對(duì)象,研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ICD-10中精神病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～60歲;(3)經(jīng)患者/家屬知情同意并簽署知情同意書(shū),自愿加入研究項(xiàng)目;排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重軀體疾病患者.剔除標(biāo)準(zhǔn):住院時(shí)間lt;10d或gt;50d.將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組300例,實(shí)驗(yàn)組中男172例,女128例,年齡18～60歲,平均(32.5±6.3)歲,病程1～27年,平均(11±2.3)年;對(duì)照組中男175例,女125例,年齡18～58歲,平均(34.8±7.4)歲,病程1～26年,平均(12±2.1)年.兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),具有可比性.

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予精神科常規(guī)護(hù)理,研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)加上綜合干預(yù)措施.包括:鼓勵(lì)患者參與降低約束計(jì)劃、監(jiān)測(cè)約束數(shù)據(jù)、員工減少約束專題培訓(xùn)、運(yùn)用約束預(yù)防措施、落實(shí)任務(wù)報(bào)告等,具體措施如下:(1)鼓勵(lì)患者參與.患者入院后,工作人員積極與患者溝通,邀請(qǐng)患者參與降低約束率的實(shí)施計(jì)劃,向患者明確提出住院期間的行為要求;住院期間,每2周召開(kāi)1次患者座談會(huì),了解住院感受,同時(shí)聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的意見(jiàn)和建議,對(duì)積極參與降低約束使用率計(jì)劃的患者予以獎(jiǎng)勵(lì).(2)約束數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè).創(chuàng)造非懲罰性的約束報(bào)告環(huán)境,鼓勵(lì)工作人員說(shuō)出導(dǎo)致患者約束的真實(shí)原因,每?jī)芍苁占s束相關(guān)數(shù)據(jù),包括約束原因、次數(shù)、時(shí)間、方式以及約束中不良事件(包括患者和員工受傷事件)等,審核并分析上述數(shù)據(jù),根據(jù)結(jié)果調(diào)整降低約束率計(jì)劃,將數(shù)據(jù)結(jié)果和降低約束率計(jì)劃反饋給病區(qū)工作人員,對(duì)降低約束率方面表現(xiàn)突出的工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì).(3)員工培訓(xùn).對(duì)研究組責(zé)任護(hù)士進(jìn)行為期2個(gè)月減少約束專題培訓(xùn),包括:暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)護(hù)患溝通技巧、患者情緒管理、約束替代措施等,每周1次,每次1小時(shí).(4)預(yù)防約束措施.醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者病情,制定患者暴力行為處理指引,運(yùn)用暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理記錄表評(píng)估住院患者的暴力風(fēng)險(xiǎn),在患者入院時(shí)進(jìn)行暴力危險(xiǎn)因素評(píng)估,入院前三天每天評(píng)估一次,患者病情變化,暴力級(jí)別增高時(shí)隨時(shí)評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果采用不同方式處理患者的暴力行為;提供約束替代措施,包括:口頭言語(yǔ)干預(yù)、一對(duì)一干預(yù)、獨(dú)處、臨時(shí)藥物使用等.(5)落實(shí)任務(wù)報(bào)告.由病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé),在實(shí)行約束后將向事件相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者和目擊者收集各種信息,還原事件發(fā)生前的情況,將情況報(bào)告給研究人員,必要時(shí)組織研究組工作人員進(jìn)行討論,分析原因,制定改進(jìn)措施.

1.3 研究方法

采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷,包括4個(gè)部分.(1)患者一般資料調(diào)查表,包括姓名、性別、年齡、診斷、住院次數(shù)、入院依從性、攻擊行為史、入院肇事肇禍等級(jí)及住院時(shí)間等,通過(guò)查閱病歷資料獲取.(2)患者約束情況登記表:包括約束原因、次數(shù)、每次約束時(shí)間,約束過(guò)程中意外事件如患者或工作人員受傷、跌倒等,每日當(dāng)班護(hù)士登記.(3)意外事件發(fā)生例次:包括壓瘡、跌倒、燙傷、自傷、自殺、傷人(包括傷害其他患者和工作人員)、毀物和擅自離院等,通過(guò)不良事件報(bào)告表獲取.(4)精神科住院患者滿意度問(wèn)卷:該問(wèn)卷共涉及16個(gè)條目,分別從信息獲取(3條目)、醫(yī)患溝通(8條目)、延續(xù)性服務(wù)(4條目)、整體評(píng)價(jià)(1條目)四個(gè)維度評(píng)價(jià)患者的住院體驗(yàn)及滿意度,其中信息獲取、醫(yī)患溝通、延續(xù)性服務(wù)采用likes 4級(jí)評(píng)分(1=從不,2=有時(shí),3=常常,4=總是),整體評(píng)價(jià)采用1～10分評(píng)價(jià)本次住院的整體體驗(yàn),1代表最差,10代表最好,得分越高,患者滿意度越高.隨機(jī)抽取20名病情穩(wěn)定患者發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查,1周后重復(fù)調(diào)查一次,問(wèn)卷重測(cè)信度為0.92、0.85、0.88、0.82.在患者出院時(shí)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行quot;一對(duì)一quot;調(diào)查.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組:年齡18～60歲,平均(32.5±6.3)歲,住院天數(shù)12～50d,平均(29.2±8.7)d;對(duì)照組:年齡18～58歲,平均(34.8±7.4)歲;住院天數(shù)10～47d,平均(29.6±8.3)d,兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05),具有可比性.見(jiàn)表1.

2.2 兩組患者約束率比較

結(jié)果顯示,研究組約束率低于對(duì)照組約束率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05).見(jiàn)表2.

2.3 兩組約束患者平均約束次數(shù)及平均約束時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組平均約束次數(shù)及平均約束時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05).見(jiàn)表3.

2.4 兩組患者住院滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)患溝通、整體評(píng)價(jià)2個(gè)維度得分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05).見(jiàn)表4.

2.5 兩組患者住院期間意外事件發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組沖動(dòng)傷人發(fā)生例數(shù)為2例,其中1例傷害工作人員,患者跌倒1例;對(duì)照組后沖動(dòng)傷人發(fā)生例數(shù)為3例,其中1例傷害工作人員,患者墜床1例(約束過(guò)程中導(dǎo)致患者從床上跌落),項(xiàng)目管理前后均無(wú)自殺自傷例數(shù),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者約束率比較

表3 兩組約束患者平均約束次數(shù)及約束時(shí)間比較

表3 兩組約束患者平均約束次數(shù)及約束時(shí)間比較

組別 n 平均約束次數(shù)(人次) 平均約束時(shí)間(h)實(shí)驗(yàn)組 136 2.34±1.14 4.10±1.43對(duì)照組 175 2.99±1.35 4.73±1.86 t 6.905 14.411 P 0.020 0.005

表4 兩組患者住院滿意度比較分)

表4 兩組患者住院滿意度比較分)

組別 信息獲取 醫(yī)患溝通 延續(xù)性服務(wù) 整體評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組 9.41±1.76 28.68±2.54 15.62±1.83 8.59±0.99對(duì)照組 9.53±2.12 23.27±3.13 13.89±1.96 6.14±1.34 t 2.048 11.425 2.607 13.276 P 0.177 0.008 0.121 0.006

3 討論

約束不是一種簡(jiǎn)單的捆綁技術(shù),是精神科一項(xiàng)特殊的護(hù)理操作技術(shù),在對(duì)患者產(chǎn)生保護(hù)作用的同時(shí),亦對(duì)患者生理、心理造成了不良影響.Rourke等[7]指出:每一次約束都將帶給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員巨大法律經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),大量證據(jù)表明使用約束具有內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)性、專制性,且通常都可避免的,有效的風(fēng)險(xiǎn)管理需要實(shí)施一系列主動(dòng)措施降低約束和隔離使用率.我國(guó)《精神衛(wèi)生法》[8]對(duì)精神科使用約束的規(guī)范性進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定.約束率是精神科患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一,減少約束使用是精神科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)之一.

通過(guò)查閱文獻(xiàn),本研究采用的綜合干預(yù)措施主要參照美國(guó)全國(guó)精神衛(wèi)生規(guī)劃理事會(huì)(NASMHPD)提出減少約束和隔離使用的6個(gè)核心策略[3]:(1)組織變革的領(lǐng)導(dǎo);(2)使用數(shù)據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐;(3)員工培訓(xùn);(4)使用降低約束/隔離預(yù)防工具;(5)患者參與;(6)任務(wù)報(bào)告.該措施在應(yīng)用于本研究之前,研究者組織專家對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)格的漢化,并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,進(jìn)行了修訂,形成5個(gè)干預(yù)措施,包括:(1)患者參與;(2)約束數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè);(3)員工培訓(xùn);(4)運(yùn)用約束預(yù)防/替代措施;(5)落實(shí)任務(wù)報(bào)告,結(jié)果顯示,采取綜合干預(yù)措施后,研究組約束率45.3%,明顯低于對(duì)照組(58.3%),表明采取表明干預(yù)措施是可行且有效的.尤其是入院當(dāng)日,此時(shí)患者存在豐富的精神癥狀,多數(shù)患者入院依從性差,多是強(qiáng)制或者哄騙入院,面對(duì)封閉陌生的環(huán)境和人群,容易發(fā)生沖動(dòng)傷人行為,工作人員及時(shí)與患者溝通,了解患者需求,提出住院期間的行為要求,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)采取替代性干預(yù)措施,有效減少約束措施的使用.本研究結(jié)果提示,綜合干預(yù)措施能有效降低約束次數(shù)及平均約束時(shí)間,與Ashcraft L等[9]研究結(jié)果相同,原因可能為;定期檢測(cè)約束數(shù)據(jù),包括約束原因、次數(shù)、時(shí)間、方式等,根據(jù)結(jié)果調(diào)整降低約束率計(jì)劃,及時(shí)反饋給工作人員;每次約束后由病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)還原事件發(fā)生前的情況,必要時(shí)組織工作人員進(jìn)行討論,分析原因,制定改進(jìn)措施.并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),提高護(hù)士約束相關(guān)知識(shí),避免了約束的隨意性和盲目性[10-11].

精神科約束的主要原因是防止患者出現(xiàn)傷人、傷己等意外事件發(fā)生,確保醫(yī)患雙方安全.本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組意外事件發(fā)生率無(wú)太大變化,表明約束率的下降并未增加醫(yī)患雙方安全風(fēng)險(xiǎn),其中對(duì)照組還發(fā)生1例約束過(guò)程中患者墜床事件,提示我們約束在防范患者出現(xiàn)意外事件的同時(shí),也可能增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)、損傷等方面風(fēng)險(xiǎn),因此護(hù)理人員應(yīng)科學(xué)合理的做出使用約束用具的臨床決策,以減少身體約束對(duì)患者帶來(lái)的不必要傷害.本研究提示,綜合干預(yù)降低約束率的同時(shí),患者滿意度提高.有研究顯示[11-12]:被約束患者的身心感受負(fù)性體驗(yàn)居多,身體負(fù)性體驗(yàn)主要是患者反映身體不適、活動(dòng)受限和妨礙生活自理;心理負(fù)性體驗(yàn)包括緊張、驚愕、害怕、憤怒、委屈、麻木、悲哀等[13-14].身心負(fù)性體驗(yàn)導(dǎo)致患者對(duì)約束的認(rèn)知發(fā)生改變,認(rèn)為約束是懲罰、歧視、虐待、鼓勵(lì)、不尊重,導(dǎo)致患者住院體驗(yàn)及滿意度下降.患者對(duì)應(yīng)對(duì)約束有積極和消極兩種方式,積極方式主要包括:配合、沉思、理解、試圖忘記[15],積極應(yīng)對(duì)方式與患者對(duì)約束的認(rèn)知、約束時(shí)護(hù)理是否到位有關(guān),本研究通過(guò)患者參與,讓患者了解約束的原因、解除約束的時(shí)間,約束后關(guān)注患者的感受,及時(shí)給予情緒疏導(dǎo)和心理支持,滿足患者的需求,幫助患者建立正確的應(yīng)對(duì)方式,提高患者的滿意度.

約束的目的是使患者得到最佳的護(hù)理,最終是為了服務(wù)患者,促進(jìn)患者康復(fù),本研究通過(guò)綜合干預(yù)策略,有效降低了患者約束率、平均約束次數(shù)及平均約束時(shí)間,改善患者住院體驗(yàn),提高滿意度,是值得推廣的一種方法.本研究不足之處為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在同一個(gè)病區(qū),不能完全排除實(shí)驗(yàn)沾染,且研究局限在一個(gè)病區(qū)進(jìn)行,今后需要在大樣本的循證實(shí)踐中加以檢驗(yàn)和評(píng)價(jià).

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Effect of comprehensive intervention on reducing the restriction rate of hospitalized psychiatric patients

ZHU Yanling LIU Fenglan LIU Jingjing PAN Zhaoxia QIN Xinghao
The Kangning Hospital of Shenzhen City, Shenzhen Psychological Health Laboratory, Shenzhen 518020, China

ObjectiveTo explore the effect of comprehensive intervention strategy on reducing the restriction rate of hospitalized psychiatric patients.Methods600 hospitalized psychiatric patients in a psychiatric hospital were randomly divided into an experimental group and a control group, with 300 cases in each group. The patients in control group adopted general psychiatric nursing, and the patients in experimental group had a comprehensive intervention on the basis of conventional nursing. The rate of restraint, the number of constraints, the duration of constraint,the degree of satisfaction and the occurrence of accidents were compared between the two groups.ResultsIn the experimental group, the restraint utilization rate was 45.3%, the duration of constraint was (4.10±1.43) h, and the number of patients was (2.34±1.14) times, which were all lower than those in the control group, and the differences were statistically significant(Plt;0.05). The scores of doctor-patient Communication was (28.68±2.54) and overall satisfaction was (8.59±0.99) and which were higher in the experimental group than those in the control group. The differences were statistically significant (Plt;0.01). There was no significant difference in the occurrence of adverse events (Pgt;0.05).ConclusionThe comprehensive intervention strategy can reduce the rate of hospitalization and improve the patient's satisfaction, and achieve the goal of quot;minimizing body constraintquot;.

Comprehensive intervention; Hospitalized psychiatric patients; Restraint utilization rate; Satisfaction

R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616(2017)22-91-05

廣東省深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(JCYJ20140415092628048).

2017-07-28)