六西格瑪管理在預防ICU導管相關血流感染中的應用

蔣雪松，孟 新

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

·論著·

六西格瑪管理在預防ICU導管相關血流感染中的應用

蔣雪松，孟 新

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

目的探討利用六西格瑪管理方法預防控制重癥監護病房(ICU)導管相關血流感染(CRBSI)的效果。方法選取2015年3—12月入住某院ICU留置中心靜脈導管的患者，運用六西格瑪的界定、測量、分析、改進和控制階段五步法，找出影響CRBSI的關鍵因素，并針對性采取改進措施，比較應用六西格瑪前后CRBSI發病率。結果應用六西格瑪管理后，CRBSI發病率為6.19‰(4/646)，低于管理前的15.95‰(13/815)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論六西格瑪管理方法能揭示操作環節中的缺陷，進而指導研究者提出相應對策，能有效降低ICU CRBSI發病率。

六西格瑪； 管理； 重癥監護病房； 導管相關血流感染； 醫院感染

六西格瑪管理是以數據分析為基礎，通過界定、測量、分析、改進和控制五步法，改進工作流程，追求零缺陷的質量管理方法[1]。過去六西格瑪主要應用于企業和公司，現在越來越多的行業在關注和研究六西格瑪管理[2]。目前，醫療服務行業已廣泛應用此工具，包括醫院感染管理領域。作為一種基于客戶視角和數據分析的管理工具,六西格瑪的目的是取得接近于零缺陷的產品或服務質量[3]。六西格瑪的宗旨與國際聯合委員會(Joint Commission International，JCI)要求的導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)實現“零容忍”的理念不謀而合，2015年某院將六西格瑪管理理念納入到重癥監護病房(intensive care unit, ICU)CRBSI的預防控制工作，并取得了良好的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用六西格瑪之前(2015年3—7月)入住ICU留置中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)的101例患者為對照組，2015年8—12月應用六西格瑪后入住ICU留置CVC的101例患者為干預組。

1.2 方法 將六西格瑪的界定(define)、測量(measure)、分析(analyze)、改進(improve)和控制(control)，即DMAIC五步法運用到CRBSI的預防控制中。通過頭腦風暴、魚骨圖，分析影響CRBSI的因素，并制定相應的改進措施，督導落實情況。

1.2.1 界定階段 本階段主要是陳述現狀和問題，確定項目關鍵質量特性。我們成立了六西格瑪管理小組，由感染辦主任和ICU主任擔任黑帶，主治以上的醫生和ICU護士長擔任綠帶，住院醫生和護士擔任過程所有者。首先明確CRBSI[4]的診斷標準， 即留置有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(>38℃)、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源[4]。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性，或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。管理小組討論目前的現狀和主要問題是ICU留置CVC的患者很多，CRBSI發病率較高，增加了醫療費用和住院時間，目標是降低CRBSI發病率。

1.2.2 測量階段 本階段主要是對過程參數進行測量和評估，以獲得對問題的定量化認識。我們對ICU中心靜脈置管的操作流程進行分解和梳理，找出影響CRBSI的因素。利用柏拉圖，發現在置管過程中醫生置管不規范和導管護理不規范占所有因素的80%，是發生感染的主要影響因素。

1.2.3 分析階段 本階段需要找出問題的主要原因和關鍵因素。我們利用頭腦風暴法和魚骨圖對醫生置管不規范和護士護理不規范的原因進行歸納總結。通過真因驗證，在日常護理不規范中，找出了5個真因，分別是缺少相關耗材(無頸內靜脈專用貼膜、無乙醇棉片、無醫用PVC手套)、缺乏專用標識和提示、缺乏規范操作流程培訓、連接導管未消毒。三通及延長管24 h未更換。在醫生置管不規范中，找出了6個真因，分別是無標識、人數過多、跨越無菌區、未穿手術衣、未鋪大單、未選擇合適有效的消毒劑(留置導管專用消毒劑)。

1.2.4 改進階段 本階段需找出問題的解決方案。根據上一階段的分析，我們實施了改進活動，具體如下。

1.2.4.1 申購臨床缺乏且必需的相關耗材 ICU護士長寫出產品耗材書面申請，交醫院采供中心審核并批準；將科室現有CVC置管包與廠家溝通，配齊更換含有大鋪巾的置管包；將科室現有透明敷貼與廠家更換成頸部專用透明敷貼。

1.2.4.2 制定標準化操作流程 根據疾病控制與預防中心的感染預防指南[5]，制定CVC操作流程并張貼。在流程中對手衛生、標準防護、無菌操作等要求在流程上做出說明，組織全科人員學習培訓。培訓后，醫院考核組對全院需要掌握該項技術的成員進行單獨操作考核，科室考核組定期提問相關知識掌握情況，確保流程標準和注意事項掌握程度。

1.2.4.3 制作提醒牌和標示卡 制作CVC標識和每日置管評估表，掛在置管患者床尾；設計洗手提示牌、脫管高危警示牌、CVC置管前準備檢查表等，提醒牌和標示卡提高醫務人員操作的時效性和準確性。

1.2.4.4 制定三通及延長管規范更換標準 規定三通及延長管24 h內必須更換。ICU護士長每日對置管患者進行檢查，對護士進行督導，考核護士執行率。

1.2.4.5 制定CVC置管觀摩者管理制度 每次置管，觀摩者不能超過2名，建立觀摩排班表，避免重復。觀摩者儀表儀容也有要求，需穿手術衣，距離置管醫生30 cm以外，不得來回走動。

1.2.4.6 選擇有效消毒方法 本地區無洗必泰可使用，通過查閱文獻[6]，參考CVC的消毒要求及多方討論后，將消毒方法改為乙醇聯合碘伏的方法：以穿刺點為中心螺旋式向外周擦拭，先用75%乙醇再用5%碘伏的順序，消毒3遍，消毒直徑在15 cm以上。

1.2.5 控制階段 本階段采用有效的監測方法，保持過程改進的成效。

1.3 觀察指標 比較實施六西格瑪管理前后兩組患者的CRBSI發病率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料 干預組和對照組患者在年齡、性別、置管部位、置管時間和置管類型方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1實施六西格瑪管理前后ICU患者的臨床資料比較

Table1Comparison of clinical data of ICU patients before and after implementation of Six-Sigma management

因素干預組(n=101)對照組(n=101)t/χ2P年齡(歲)66．37±14．5563．63±14．651．330．185性別 男61630．0840．885 女4038置管部位 頸內靜脈2832 鎖骨下靜脈59492．2510．324 股靜脈1420置管時間(d) ≥729320．2110．759 <77269置管類型 雙腔85771．9950．158 三腔1624

2.2 CRBSI發病率的比較 經過六西格瑪管理，CRBSI發病率由管理前的15.95‰，降至管理后的6.19‰，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2實施六西格瑪管理前后CRBSI發病率的比較

Table2Comparison of the incidence of CRBSI before and after implementation of Six-Sigma management

組別總置管日數感染例數發病率(‰)χ2P干預組64646．195．2030．023對照組8151315．95

3 討論

“西格瑪”一詞源于統計學中標準差σ的概念，西格瑪水平越高，要求的能力越強，過程出現缺陷的可能性越小。理論上，六西格瑪質量水平是正態分布從-6σ到+6σ均在公差下限到公差上限的范圍內。過程產生的數據絕大多數集中在目標值附近[7]。六西格瑪管理作為一種新型的管理方法，最早應用于摩托羅拉公司，以后逐步推廣到通用電氣、柯達等一些著名跨國公司，形成了一股六西格瑪風暴。1998年美國首次將六西格瑪引進醫療服務行業，國內許多醫院也開始嘗試六西格瑪管理模式。醫院管理者用六西格瑪的理念改進流程、減少醫療差錯，最大程度滿足患者的服務需求[8]。

檢索文獻關于六西格瑪在醫院管理中的應用發現，應用六西格瑪的部門或科室主要有醫技科室、臨床實驗中心、護理部、手術室、藥房和外科等，側重于提高患者就醫滿意度、優化發藥流程、縮短患者等候時間等研究。六西格瑪管理體系在醫院感染管理的應用研究缺乏足夠的關注。徐潤琳等[9]將六西格瑪應用于多重耐藥菌控制上，將多重耐藥菌的醫院感染率由5.39%下降至3.31%；馬玉霞等[10]用六西格瑪管理方案改善醫務人員手衛生依從性，將手衛生依從率由52.01%提升至93.89%，六西格瑪在醫院感染管理中的應用效果顯著。但六西格瑪管理在CRBSI的應用還未開展過，CRBSI會大大增加診斷治療的難度，患者病死率提高10%～20%[11]。本院ICU患者CVC使用率高，CRBSI發病率較高，對患者的生命造成嚴重的威脅，在醫院獲得性感染中位列第三。美國多所醫院CRBSI發病率降至零時[12]，我們控制CRBSI的工作任重而道遠，亟需用科學的管理工具解決CRBSI發病率偏高的問題，將六西格瑪等管理理念融入預防控制CRBSI之中，實現零感染。

盡管大部分的臨床資料和文獻報道[13-14]證實了集束化干預策略的可行性和經濟影響，但是因為集束化干預策略對置管后的護理操作呈現的是多樣化的現行做法，而無統一的標準或指南，導致醫護人員對其理解不一，臨床應用中出現非規范化操作。而六西格瑪管理工具可以解決這一問題。在測量和分析階段，通過工具技術，集中分析在置管前后各項操作的流程，把握容易出現問題的環節，以及出現非規范化操作的原因和影響因素，引導醫務人員進行標準化、規范化操作，提高依從率，真正實現對CRBSI的主動預防。本研究證實，六西格瑪通過數據分析，幫助醫務人員監測CVC置管的整個流程，不斷改進流程里的細節問題，從而提出一個更加有效的操作規程，細化管理，將CRBSI發病率從15.95‰降至6.19‰，效果顯著。本組結果顯示，本院CRBSI發病率仍高于美國的平均感染發病率5.2‰[15]，所以，我們仍需要不斷用六西格瑪持續改進CVC置管流程，優化置管期間的維護和防控措施，以保證最大效果，提高護理和醫療質量。

六西格瑪管理研究在中國尚處于起步階段，具有相當大的研究空間，在醫院管理，特別是理論及實踐應用上都值得進一步探索研究。借鑒六西格瑪管理模式，可提高醫療服務質量和安全。

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ApplicationofSix-Sigmamanagementinpreventionofcatheter-relatedbloodstreaminfectioninintensivecareunit

JIANGXue-song，MENGXin

(TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofChineseMedicine,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo explore the effect of Six-Sigma management on prevention and control of catheter-related bloodstream infection(CRBSI) in intensive care unit(ICU).MethodsPatients with indwelling central venous catheter in the ICU of a hospital in March-December 2015 were selected, five phases of Six-Sigma(define, measure, analyze, improve, and control) were used to find out the key factors that affected CRBSI, targeted improvement measures were taken, incidence of CRBSI before and after adopting Six-Sigma was compared.ResultsAfter Six-Sigma management was adopted, incidence of CRBSI declined from 15.95‰(13/815) to 6.19‰(4/646), difference was significant(P<0.05).ConclusionSix-Sigma management can reveal the defect in workflow, guide researchers to propose corresponding measures, and effectively reduce the incidence of CRBSI in ICU.

Six-Sigma; management; intensive care unit; catheter-related bloodstream infection; healthcare-associated infection

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1178-1181]

2017-02-15

河南省中醫藥科研專項課題項目(2014ZY03005)

蔣雪松(1966-)，女(漢族)，河南省新密市人，主任護師，主要從事醫院感染管理研究。

孟新 E-mail: axin200521@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.016

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1178-04

左雙燕)