優化RCA分析法改良腫瘤患者給藥

王 慧，姜桂春，宋雪瑤

·安全用藥·

優化RCA分析法改良腫瘤患者給藥

王 慧，姜桂春，宋雪瑤

目的針對腫瘤患者用藥錯誤，按照用藥規律分組，優化原有RCA分析法，擴大受眾范圍，降低用藥錯誤發生率，促進腫瘤患者的給藥安全。方法回顧性分析某三級甲等腫瘤專科醫院2014年1-12月護理管理系統主動上報的用藥錯誤事件101起，進行優化RCA分析方法分析，以制定整改措施，并與整改措施實施后的2015年1-12月進行比較。結果優化方法實施前、后，腫瘤患者用藥錯誤事件發生率比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論實施優化RCA分析方法可以增強護士對腫瘤患者用藥錯誤事件風險意識，擴大分享面，促進制度流程進一步規范，促進腫瘤患者給藥安全。

優化；根本原因分析法；腫瘤；給藥

0 引言

患者安全是近年來全球最為重視的問題，其中用藥安全是影響患者安全最為突出的問題[1]，在醫療不良事件報告中，患者用藥差錯占1/3以上[2]。用藥錯誤(Medication error，ME)是指合格藥品在臨床使用過程中出現的、任何可以防范的用藥不當[3]，通常發生在藥物選擇、處方、調配、標簽、包裝、發藥、服用和監測過程中[4]。用藥錯誤是客觀存在的，發生原因有個人因素，也可能存在系統或管理方面的漏洞[5]。護理人員作為藥物使用三組合(醫生、藥劑師、護士)的終點，是醫囑處理、藥物核對、患者給藥的直接執行者，也是給藥差錯的高危人群。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團隊的、系統的、回顧性的不良事件分析法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[6]，現廣泛應用于用藥錯誤的風險防范。

針對腫瘤患者用藥錯誤事件原有RCA分析方法存在如下不足：①隨著腫瘤發病率的不斷提高，在患者增多的同時，用藥錯誤例數增多，如果每一例用藥錯誤均由護理部組織相同人員進行RCA小組分析費時費力，不易達到；②科室組織相關人員只分析部分科室內案例，因科室人員的局限性，分析時容易出現疏漏，且同行分享范圍不夠廣泛。基于以上原因，我院根據腫瘤患者用藥的規律性，將用藥錯誤分為以化療用藥、圍手術期用藥、放療用藥、靜脈用藥調配中心配藥4個RCA分析小組，主要負責前期RCA分析及流程改進階段，后期RCA分析經驗分享階段則由護理部組織全體護理單元共同參與，有效應用RCA分析法，使查找到的系統及流程中風險和缺點更具有針對性，且擴大學習及分享的受眾范圍，使RCA分析法更具有臨床實際意義，針對2014年1-12月發生腫瘤給藥不良/險危事件，采用優化RCA分析法，效果較好，現報道如下。

1 資料

某三級甲等腫瘤專科醫院共有編制床位2 330張。2014年1-12月護理管理系統各護理單元主動上報用藥錯誤101起，其中遺漏給藥4起，劑量錯誤24起，濃度錯誤5起，藥物名稱錯誤13起，給藥技術錯誤6起，途徑錯誤2起，速度錯誤6起，時間錯誤16起，患者錯誤14起，監測錯誤3起，其他8起(藥物儲存錯誤2起，停止醫囑后未及時停止擺藥5起，危急值單位報錯1起)，案例來源于醫院非懲罰性護理安全事件上報系統，在該報告系統中，臨床各科室護士將日常工作中發生的用藥錯誤以書面方式上交于護理管理電子系統，包括已經發生(不良事件)或及時避免的差錯(險危事件)以及潛在的隱患。

2 方法

采用優化RCA分析法對上報資料進行分析，以查找原因，制定整改措施，改進流程，經驗分享。

2.1 鼓勵無責呈報，完善信息化不良/險危事件預警系統，及時發現風險 醫院護理安全管理委員會、護理部對主動上報不良/險危發生事件(含用藥錯誤)的個人及科室的信息，嚴格保密，不納入科室及個人績效考核扣分。將護理一般不良/險危事件主動上報率納入科室績效考核標準，使臨床一線減少顧慮，主動上報，以排除隱患。在信息化用藥錯誤事件預警系統中，當事護士填寫患者用藥錯誤事件上報表，內容包括：①一般資料；②事件類型；③事件發生后初步處理；④事件造成結果；⑤原因分析，從工作流程、人員因素、管理因素、環境因素等多方面進行分析，將案例分類。

2.2 優化RCA分析法 根據腫瘤用藥規律性優化RCA分組：改變以往以科室或護理部為單位組成RCA分析小組的方法，形成以腫瘤治療用藥規律性為依據，將不良事件分為以化療用藥、圍手術期用藥、放療用藥、靜脈用藥調配中心配藥四個RCA分析小組，參與分析的人員均為各系統專業人員。組織RCA小組，定義要解決的問題，資料收集(包括人員、記錄、設備、地點，盡快收集包括目擊者說明、觀察資料、物證及書面文件證明)。

2.3 舉例1 醫囑：注射用醋酸亮丙瑞林微球(Leuprorelin/Leuprolide acetate，LA)3.75 mg(1 mL)皮下注射，護士使用1 mL注射器，在皮下注射過程中藥物外濺，損失量約0.3 mL。[備注：醋酸亮丙瑞林是視丘下部所產生的黃體生成激素釋放激素(GnRH)的高活性類似物，廣泛用于治療或緩解多種性激素依賴性疾病[7-8]。]

2.3.1 分析前的準備 成立RCA小組，確定由化療病區(優化)小組用藥專家負責；確立調查時間點：處置當天；定義問題：低年資護士臨床應用新特藥用藥錯誤事件；調查資料：護理管理電子上報系統科室上報資料。

2.3.2 尋找近端原因，小組討論進行RCA分析 情境還原。當事相關人員(醫生、藥師、護士)參與討論，分析包括人、時、地、如何發生，并確認事件發生的先后順序，用時間線和流程圖描述，評估流程及程序可能出現的不足，采用頭腦風暴法，尋找所有和事件可能有關的原因。制作魚骨圖(圖1)。此例分析提示：①化療病區(優化)小組用藥專家指出，注射用醋酸亮丙瑞林微球說明書中明確提示，使用該藥時，注射針頭需用7號(針頭外徑22 G/0.7 mm)或更粗者，而本次用藥錯誤護士使用1 mL(針頭外徑26 G/0.45 mm)注射器，顯然針頭直徑過小，導致噴濺。②調查資料顯示，處置護士工作不足2年，用藥前未詳細閱讀說明書，未咨詢高年資護士，慣性思維給予處置。③缺少明確的使用特殊藥物流程及相關規定給予指導和約束。

圖1 舉例1魚骨圖

2.3.3 確認根本原因 以近端原因制作魚骨圖(圖1)，以工作流程因素、人員因素、管理因素、環境因素等主干，進行根本原因確認。此例分析確認根本原因：①培訓：低年資護士新特藥相關培訓不足；②新藥(該藥物在本病區使用<3次)：未前瞻性建立臨床新特藥物護理流程；③管理：新特藥臨床護理重視不夠，未及時納入查核標準。

2.4 設計并執行行動計劃 優化經驗分享，擴大受眾范圍：在原有完善管理流程的基礎上，召開全院護理單元及相關學科腫瘤患者用藥錯誤事件RCA分享會，共同參與規避措施分享，以使RCA分析結果意義最大化。此例分析設計并執行行動計劃：①開展新特藥護理相關培訓(包含注射器內外徑國際國內測量標準)，以低年資護士為重點培訓對象。新藥使用時，由于護理人員缺乏相應的用藥護理經驗，容易發生護理差錯[9]，因此，加強新藥培訓十分必要。②建立臨床新特藥物護理流程，特別強調閱讀說明書。當護士執行某種新藥時，首先應詳細閱讀藥物的使用說明，明確該藥的名稱、劑型、適應證、是否需要進行過敏試驗、藥物使用過程中可能產生的不良反應，并在用藥前準備好出現此類不良反應的護理措施。③強化臨床新特藥護理風險意識，制定藥品商品名與通用名對照表，方便護士特別是新調入護士及輪轉實習護士查閱[10]，建立新特藥臨床應用特殊標識，將臨床使用新特藥物護士相關資質要求納入查核標準。

2.5 舉例2 護士A擺藥時誤將參麥注射液標簽貼于參芪扶正注射液上，后無他人再次核對，護士B未核對直接將參芪扶正注射液為患者更換。參麥注射液是由紅參和麥冬兩味中藥組成的中藥復方注射液，在臨床上主要用于心力衰竭、心律不齊等心血管疾病的治療[11]；參芪扶正注射由黃芪、黨參經化學提取精制而成，具有抑制心肌細胞凋亡、增加冠脈血流量、對抗心肌缺血等作用[12]。

2.5.1 分析前的準備 成立RCA小組，確定由化療病區(優化)小組用藥專家負責；確立調查時間點：處置當天；定義問題：臨床應用相似藥品護理不良事件；調查資料：護理管理電子上報系統科室上報資料。

2.5.2 尋找近端原因，小組討論進行RCA分析 此例分析提示：①發生此次用藥錯誤的為科室新輪轉護士，當日共同值班人員為科室低年資護士。②出現差錯兩種藥物為相似藥品。③當日為節假日，換藥時科室還有1例重患正在搶救。

2.5.3 確認根本原因 以近端原因制作魚骨圖(圖2)，以工作流程因素、人員因素、管理因素、環境因素等主干，進行根本原因確認。此例分析確認根本原因：①節假日護士排班搭配不適當；②臨床相似藥品更新快，相關培訓跟進不及時；③相似藥品應及時提示。

2.5.4 設計并執行行動計劃 此例分析設計并執行行動計劃：①護士長會強調：將科室節假日護士排班搭配作為科室績效考核內容；②建立護士科室輪轉入科培訓制度；③建立形似音似(Look-alike and sound-alike，LASA)藥品護理管理辦法。LASA的混淆是常見用藥錯誤的高風險因素[13]。LASA常見差錯包括：①外觀相似藥品差錯；②有效成分相同的藥品差錯：同名且規格相同的藥品不止兩種的情況普遍存在，擺放位置一般也都比較靠近，因而極易調劑錯誤，造成藥品差錯；③名稱相似藥品差錯；④同名但不同劑型藥品差錯；⑤同名但不同規格藥品差錯；⑥同名但不同生產廠家藥品差錯[8]；⑦有些同類藥理作用的藥物，在名稱上差異很小，容易混淆，而有些藥理作用完全不同的藥物，藥名也非常相似，一旦疏忽，極易發錯[14-16]；⑧我院自2013年起建立LASA護理管理辦法，全院建立統一警示標識，定期開展護士新出現LASA相關培訓，建立相似藥品一覽表(每季度更新)，放于處置室取藥處，給予提示，進行全程管理與防范。

圖2 舉例2魚骨圖

2.6 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據統計分析，計數資料采用四格表資料兩樣本率比較的χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

優化RCA分析法可以降低用藥護理不良/險危事件的發生率，見表1。

表1 改良RCA分析前后腫瘤給藥不良/險危事件發生率比較

4 討論

用藥護理屬于高風險護理活動，78%的護士確定曾經發生過用藥錯誤[17]，有資料顯示，75%的醫療缺陷來自系統的問題。護理缺陷顯示，系統不同程度缺陷達81.5%[18]。護理部針對2014年1-12月發生的101起腫瘤患者用藥錯誤事件進行優化RCA分析，建立及完善用藥護理服務制度流程，并組織培訓和監管落實，按制度流程給藥。增加用藥相關流程3項：①因變更醫囑執行流程不完善，出現遺漏及浪費藥物現象，尤其是節假日及夜班時發生頻率較高，制定《執行變更醫囑流程》，交接班內容中增加交接電腦醫囑執行情況項目，以規避高危時段(節假日、夜班)給藥風險；②在《新特藥物使用流程》中增加處置人員資質要求，以規避高危人群(新人)給藥風險；③在《危急值處理流程》中增加危急值登記應在準確記錄數值的基礎上準確記錄危急值單位，以免出現給相反作用藥物錯誤(如患者危急值回報血小板：50×1010個/L，登記人員只回報50(未報單位)，臨床醫生慣性思維認為患者骨髓抑制，再次給予升血小板藥物，導致給藥錯誤)，以上內容均納入新增流程項目，建立用藥過程查核標準《給藥正確性護理管理作業》，設立科室月查及院系季查，改變問答的單一查核模式，跟蹤護士臨床實踐，監控RCA分析規避措施的有效落實。

通過改良RCA分析，建立警示標識，對用藥錯誤的預防具有重要作用。高危藥品警示標識的使用讓藥劑人員、護理人員明白并警惕[19]。醫、藥、護三方聯合，針對全院范圍內易出現錯誤的用藥重點環節給予醒目標識，如經靜脈用藥調配中心配置藥物均為黃色輸液貼，與普通藥物相區別；高危藥物給予紅色警示標識；冰箱冷凍層給予張貼醒目標識，提示醫、護、患藥物確定需要冷凍等。并針對分析結果開展分層級針對性培訓，將護士分為1年內、1～4年、4年及以上3個層級，結合不同層級人員出現用藥錯誤事件類型，開展培訓，培訓內容包括藥物商品名和通用名、配伍禁忌、藥物不良反應和協同作用、藥效動力學和藥代動力學的相關知識等[20]，并納入三基三嚴考核內容，定期評價培訓效果。

臨床工作中的失誤與不良事件大多由于系統的因素導致，我院首次將改良RCA方法應用于用藥護理管理，調動更廣泛的臨床一線護士主觀能動性，精簡護理管理工作量，使RCA分析更加透徹，制定的措施更加有效，受眾面更加廣泛，降低住院患者給藥錯誤發生率，效果顯著，建議繼續運用并加以推廣。

[1] ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals[J].Am J Hosp Pharm,1993,50(2):305-314.

[2] WHO.Promoting rational use of medicines:core components[R].Geneva:WHO,2002.

[3] 陳寧,王婷,馬莉.345例用藥錯誤原因分析及對策[J].中國藥物警戒,2015,12(2):106-109.

[4] Teinil? T,Kaunisvesi K,Airaksinen M.Primary care physicians′ perceptions of medication errors and error prevention in cooperation with community pharmacists[J].Res Social Adm Pharm,2011,7(2):162-179.

[5] 唐輝,侯寧.醫院用藥差錯的系統分析與對策[J].中國醫院藥學雜志,2015,35(3):256-261.

[6] 錢援芳,徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用[J].中華護理雜志,2012,47(11):979-980.

[7] 金夏,周虎,桂云,等.醋酸亮丙瑞林緩釋微球治療子宮內膜異位癥的療效[J].中國婦幼保健,2012,27(19):2917-2920.

[8] 葉麗華.國產注射用緩釋醋酸亮丙瑞林治療子宮肌瘤60例的臨床觀察[J].上海醫藥,2012,33(21):12-13.

[9] 鄧健英.從護理人員使用新藥談護理安全[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(7):75.

[10]丁茜.利用藥品說明書提高眼科用藥護理安全[J].內蒙古中醫藥,2014,33(3):155-156.

[11]余健,辛艷飛,宣堯仙.參麥注射液藥理作用的物質基礎研究進展[J].醫藥導報,2013,32(4):497-500.

[12]申浩,艾青華,謝雁鳴,等.參芪扶正注射液聯合常規用藥治療心力衰竭的系統評價[J].中國中藥雜志,2013,38(18):3200-3208.

[13]焦蕾,胡揚,張巖,等.我院形似音似藥品的安全管理模式和成效[J].中國藥房,2015,26(4):509-512.

[14]朱文洪.醫院住院藥房藥品差錯及防范措施分析[J].中國醫藥導報,2011,8(3):124-125.

[15]張月娟,錢俊輝,宣少燕,等.我院門診藥房易發錯藥品的調查與分析[J].中國醫藥導報,2013,10(28):115-117.

[16]Karnon J,Mcintosh A,Dean J,et al.A prospective hazard and improvement analytic approach to predicting the effectiveness of medication error interventions[J].Safety Sci,2007,45(4):523-539.

[17]張霞.根本原因分析法在給藥錯誤事件管理中的應用[J].齊魯護理雜志,2016,22(3):103-105.

[18]張鳳蘭.根本原因分析法在患者用藥護理中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(30):82-84.

[19]譚曉娜,徐晴姣,郭其.高危藥品分級警示標識用于醫院藥品管理實踐與體會[J].中國藥業,2015,24(6):44-45.

[20]何新.內科病人新藥使用的安全與護理[J].中國自然醫學雜志,2010,12(3):156.

OptimizingRCAanalysismethodtoimprovethedosingfortumorpatients

WANG Hui，JIANG Gui-chun，SONG Xue-yao

(Cancer Hospital of China Medical University,Three Department of Colorectal Surgery,Liaoning Cancer Hospital & Institute,Shenyang 110042,China)

ObjectiveTargeted at inappropriate dosing for cancer patients,this paper is intended to optimize former RCA analysis method,which is classified by medication regularity,and as a result,to expand its range,lower the occurrence rate and prompt the safety of dosing of tumor patients.MethodsRetrospectively analyz the reported 101 cases of inappropriate dosing incidents that happened from January to December,2014 in a 3A tumor hospital,which were analyzed by former RCA methods,and then set up corresponding measures.The next step was to do statistical analysis of the data from January to December,2015 after certain measures taken.ResultsThe difference of incidents occurrence rate before and after optimized method was was statistically significant (P<0.01).ConclusionAfter the RCA analysis method was optimized,the nurses′ consciousness of risks in inappropriate dosing is enhanced,the sharing scale is expanded,and relevant procedures and regulations are standardized.All of those can promote the dosing safety in tumor patients.

Optimization;Root cause analysis;Tumor;Dosing

2017-02-17

中國醫科大學腫瘤醫院 遼寧省腫瘤醫院結直腸外科三病區，沈陽 110042

10.14053/j.cnki.ppcr.201711026