乳腺癌淋巴結清掃術中保留上肢淋巴結的療效分析*

高宇哲，倪青，賈琦，宿世瓊，胡詩航

（貴州省人民醫院 乳腺外科，貴州 貴陽 550002）

新進展研究·論著

乳腺癌淋巴結清掃術中保留上肢淋巴結的療效分析*

高宇哲，倪青，賈琦，宿世瓊，胡詩航

（貴州省人民醫院 乳腺外科，貴州 貴陽 550002）

目的在探討乳腺癌淋巴結清掃術中保留上肢淋巴結對淋巴水腫及生活質量的影響。方法選取2013年1月-2014年12月于貴州省人民醫院乳腺科收治的100例T1-3No Mo期乳腺癌患者，根據患者及其家屬協商選擇的手術方法將研究對象分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組術前以納米炭混懸液行經上臂逆行腋窩淋巴結示蹤術；對照組行腋窩淋巴結清掃術。于術后1、6及12個月時對兩組患者進行隨訪，記錄并比較兩組患者隨訪期間各時間點患側比健側上肢臂圍增加的百分比，術后12個月時上肢淋巴水腫發生情況，各時間點乳腺癌患者生命質量測定量表（FACT-B）評分。結果兩組術后1、6及12個月患側比健側上肢臂圍增加的百分比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，兩組12個月時上肢淋巴水腫總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；在預防上肢淋巴水腫的效果方面，觀察組的優良率高于對照組（P＜0.05）。與治療前相比，觀察組的生活質量評分降低，且兩組隨訪期間各時間點的評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論保留上肢淋巴結的乳腺癌淋巴結清掃術可以有效地預防患者上肢淋巴水腫，改善患者的生活質量，值得在臨床上推廣使用。

乳腺癌；淋巴結清掃術；淋巴水腫；生活質量

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。據統計，每年10萬名女性中就新增81.1例乳腺癌患者，5年生存率為82%[1]。對于乳腺癌的治療，乳腺癌根治術一直是主流的治療手段之一[2]。但是患者術后同側上肢淋巴水腫的發生率較高，達7%[3]。以往的研究發現，與腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）的患者相比較，接受前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的患者的住院時間更短，并發癥的發生率更低[4-6]。然而，目前還沒有研究比較乳腺癌淋巴結清掃術中保留上肢淋巴結與ALND對于患側淋巴水腫以及患者生活質量的影響。本研究回顧性分析了貴州省人民醫院乳腺科收治的乳腺癌患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年12月于本院乳腺科收治的100例T1-3No Mo期乳腺癌患者。由醫師根據患者病情進行全面評估后，并告知患者2種手術治療方法的相關內容，即經上臂逆行腋窩淋巴結示蹤術（axillary lymph node dissection，ARM）和ALND，再由患者本人及其家屬共同協商選擇手術方式。根據協商結果將研究對象分成觀察組和對照組，每組各50例。納入標準：①經臨床、影像學及病理檢查共同確診為乳腺癌患者，臨床分期為T1-3No Mo期；②行手術治療；③無嚴重心、肝、腎及肺等器官并發癥及合并癥；④無精神神經系統疾?。虎莩瞿δ苷?；⑥患者及其家屬知情同意本研究。排除標準：①合并心、肝、腎及肺等器官疾??；②嚴重智力或精神障礙；③凝血功能不良；④患者及其家屬不同意本研究。本研究得到醫院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

對兩組患者均在術前給予SLNB。觀察組患者行納米炭混懸液行經上臂ARM。手術方法：術前24 h，在上臂中段內側肌間溝，將2 ml納米炭混懸液注入肌間溝，抬高患肢約5 min。在24 h后實施ALND時，記錄腋窩淋巴管和淋巴結的染色情況，保留染色淋巴組織。對照組患者行常規ALND。術后1、6及12個月分別進行隨訪。比較兩組患者上肢淋巴水腫的發生情況。

1.3 療效評價

淋巴水腫的分級標準：重度，皮膚象皮腫樣改變；中度，加壓時無凹陷，肢體抬高后水腫部分消失，皮膚中度纖維化；輕度，加壓時凹陷，肢體抬高后水腫基本消失，無纖維化。

臨床療效根據RECIST標準進行評價：優，與治療前相比較，治療后患側與健側差值減少＞75%；良，與治療前相比較，治療后患側與健側差值減少50%～75%；差，與治療前相比較，治療后患側與健側差值減少＜50%[7]。

1.4 生活質量評估

本研究采用乳腺癌患者生活質量測評量表（FACT-B4）評估患者生活質量，該評分表共分4類35項：第1類為日常生活能力，共13項（F1/13）；第2類為社會活動能力，共7項（F2/7）；第3類為抑郁癥狀，共8項（F3/8）；第4類為焦慮癥狀，共7項（F4/7）[8-9]。每項分設1～4分，1分為最好，4分為最差，所有項目評分相加為總分，將總分除以項目數為總均分，各大類因子分由組成的項目數而得。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗；等級資料以頻數表示，用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床特征比較

兩組年齡、腫瘤位置和大小及病理分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見附表。

2.2 兩組患者術后1、6及12個月患側比健側上肢臂圍增加的百分比比較

觀察組術后1、6和12個月患側比健側上肢臂圍增加的百分比分別為（1.7±0.7）%、（1.8±0.5）%和（1.0±0.7）%，對照組分別為（4.7±1.5）%、（4.5±1.7）%和（3.7±1.7）%。兩組術后患側比健側上肢臂圍增加的百分比比較，采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點間增加的百分比比較，差異有統計學意義（F=21.376，P=0.000）；②兩組的患側比健側上肢臂圍平均增 加的百分比比較，差異有統計學意義（F=46.182，P=0.000）；③兩組不同時間點間增加的百分比變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=38.572，P=0.000），觀察組平均增加的百分比較低，相對手術效果較好。

附表 兩組患者一般臨床特征比較 （n =50）

2.3 兩組患者術后12個月上肢淋巴水腫情況比較

對照組患者術后12個月上肢淋巴結輕度水腫8例（16.00%）、中度12例（24.00%），觀察組僅1例出現輕度水腫（2.00%），兩組水腫程度比較，差異有統計學意義（H=8.192，P=0.003）。對照組患者上肢淋巴結水腫總發生率為40.00%（20/50），觀察組患者上肢淋巴結水腫總發生率為2.00%（1/50），組間比較，差異有統計學意義（χ2=18.482，P=0.000），觀察組低于對照組。

2.4 兩組患者術后12個月預防上肢淋巴水腫效果比較

觀察組術后12個月上肢淋巴水腫效果優、良、差分別為62%、34%和4%，對照組術后12個月上肢淋巴水腫效果優、良、差分別為34%、36%和30%，兩組比較，差異有統計學意義（H=16.291，P=0.01），觀察組好于對照組；觀察組優良率為96.00%（48/50），對照組優良率為70.00%（35/50），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=8.737，P=0.003）。

2.5 兩組患者治療前，術后1、6及12個月FACT-B4評分比較

觀察組治療前FACT-B4評分為（2.50±0.51）分，1、6及12個月FACT-B4評分分別為（2.10±0.31）、（2.05±0.66）和（2.04±0.45）分；對照組治療前FACT-B4評分為（2.51±0.47）分，1、6及12個月FACT-B4評 分 分 別 為（2.58±0.17）、（2.45±0.65）和（2.45±0.64）分。兩組FACT-B4評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點間FACT-B4評分比較，差異有統計學意義（F=29.578，P=0.001）；②兩組FACT-B4評分比較，差異有統計學意義（F=34.187，P=0.000）；③兩組不同時間點的FACT-B4評分變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=31.284，P=0.000），觀察組與對照組相比平均生活質量評分較低，相對生活質量較好。

3 討論

目前對于乳腺癌的治療，乳癌根治術仍然是重要的治療手段[10-12]。其中，ALND是乳癌根治術的重要組成部分之一。臨床研究結果發現，ALND可以提供準確的癌癥分期，提高乳腺癌患者的5年生存率。但是，ALND也可引起普遍和嚴重的并發癥，如上肢淋巴水腫、上肢活動受限以及上肢皮膚感覺異常等，嚴重影響了患者的生活質量[13-14]。

關于乳癌根治術中腋窩淋巴結的清掃范圍，臨床上目前已經達成了一定程度的共識：對于術中未發現水平Ⅱ淋巴結腫大的患者，進行中低位淋巴結的清掃術，即水平I、Ⅱ淋巴結清掃，而不推薦進行高水平淋巴結的清掃。CSERNI等[15]研究了1 665例接受了乳腺癌根治術的乳腺癌患者，將腋窩淋巴結陰性的患者分為3組，第1組的患者行乳房單純切除術；第2組的患者行乳房單純切除術聯合腋窩淋巴結放療；第3組的患者行傳統乳腺癌根治術，隨訪期限為10年。試驗結果顯示，對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，3組患者的生存率無差異。這表明乳腺癌患者的長期生存率與乳癌根治術中腋窩淋巴結的清掃范圍并不存在相關性。

本研究針對觀察組患者采用納米炭混懸液行ARM，通過示蹤染色在術中最大程度地保全上肢來源的淋巴組織，減少損傷上臂回流的淋巴管道[16]。結果顯示，觀察組術后隨訪1、6及12個月患側比健側上肢臂圍增加的百分比小于對照組，且前者平均增加的百分比低于后者（P＜0.05），表明ARM手術效果更佳。另外，觀察組患者在術后12個月上肢淋巴結水腫發生率低于對照組（P＜0.05）。上述結果提示，ARM在臨床上有效降低術后同側上肢淋巴水腫的發生率。此結果提示：與傳統ALND相比較，ARM對于預防上肢淋巴水腫的效果更佳。

此外，本研究結果發現，觀察組優良率高于對照組（P＜0.05），這與國外的研究結果基本一致[17-20]。KUBOTA等[17]研究發現，保留上肢淋巴結的乳腺癌腋窩淋巴結清掃術在預防上肢淋巴水腫的優良率為95.00%，與本研究結果96.00%近似，證實了ARM的安全性及有效性[18-20]。其原因可能是ARM技術使用納米炭混懸液示蹤，并且可以實時地跟蹤觀察其染色情況，以最大限度地保留淋巴組織。

進一步對兩組患者術前及術后隨訪期間的生活質量進行評估，結果表明，對照組患者的FACT-B4評分在術后1、6以及12個月與治療前比較無差異（P＞0.05）；而觀察組患者的FACT-B4評分在術后隨訪期間降低，與治療前比較有差異（P＜0.05）。同時，重復測量設計的方差分析結果顯示，觀察組隨訪期間各時間點的生活質量評分均比對照組低（P＜0.05）。上述結果提示，與ALND相比較，保留上肢淋巴結的乳腺癌淋巴結清掃術可以改善患者的生活質量。

綜上所述，保留上肢淋巴結的乳腺癌淋巴結清掃術可以預防患者上肢淋巴水腫，改善患者的生活質量，值得在臨床上推廣使用。

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（李科 編輯）

In fl uence of upper limb lymph node retention on effect of lymph node dissection for breast cancer＊

Yu-zhe Gao, Qing Ni, Qi Jia, Shi-qiong Su, Shi-hang Hu
(Department of Breast Surgery, Guizhou People’s Hospital, Guiyang, Guizhou 550002, China)

ObjectiveTo investigate the influence of retention of upper-limb lymph nodes on lymphedema and the quality of life in patients having lymph node dissection for breast cancer.MethodsFrom January 2013 to December 2014, 100 patients with T1-3N0M0breast cancer who underwent surgery in our hospital were randomly divided into observation group and control group with 50 in each group. The patients in the observation group

axillary reverse mapping with nano-carbon suspension before operation. The patients in the control group were treated with axillary lymph node dissection. The patients were followed up in the 1st, 6th and 12th months after operation. Lymphedema and the quality of life were compared between the two groups.ResultsThe percentages of increased arm circumference in the affected arm 1, 6 and 12 months after operation were not statistically different between the two groups (P＜ 0.05). In addition, the incidence of lymphedema 12 months after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜ 0.05). The score of the quality of life in the observation group decreased after operation, and it was significantly different between the two groups during follow-up (P＜ 0.05).ConclusionsLymphadenectomy for breast cancer with upper-limb lymph node preservation can prevent lymphedema of the upper limb and improve the quality of life of the patients. It is worthy to be popularized in clinical practice.

breast cancer; lymph node dissection; lymphedema; quality of life

R737.9

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.009

1005-8982（2017）29-0045-04

2016-05-17

貴州省科學技術基金項目[No：黔科合J字（2009）2200號]

倪青，E-mail：gyzhe2004@126.com，Tel：15985183677