Bakri子宮填塞球囊導管在難治性產后出血中的應用及失敗原因分析

林清蘭，葉球仙

（南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山 528415）

Bakri子宮填塞球囊導管在難治性產后出血中的應用及失敗原因分析

林清蘭，葉球仙

（南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山 528415）

目的探討Bakri子宮填塞球囊導管在治療難治性產后出血中的應用，并對其止血失敗的原因進行分析。方法回顧性分析2013年1月-2015年9月該院收治的因難治性產后出血使用Bakri球囊治療的患者，分析其治療效果，并對其止血失敗的原因進行分析。結果該研究應用Bakri子宮填塞球囊導管患者共91例，產后出血原因主要為前置胎盤、子宮收縮乏力和胎盤植入。止血成功82例，成功率為90.1%；止血失敗9例，失敗率9.9%。9例失敗患者中胎盤植入殘留胎盤出血、休克及彌散性血管內凝血（DIC）未糾正、球囊脫出或注液不足是失敗的因素。結論Bakri子宮填塞球囊導管應用相對簡便，容易掌握，可以實時觀察出血量，有效治療產后出血。前置胎盤伴胎盤植入，產后出血伴休克、DIC；球囊放置不當或注液不足是引起放置球囊失敗的主要原因，預防性應用Bakri球囊導管有待進一步研究。

Bakri子宮填塞球囊導管；難治性產后出血；前置胎盤

難治性產后出血是指產后24 h內或產褥期發生的嚴重而致命性的出血，采取子宮收縮劑、按摩子宮等保守性措施均不能止血，必須采用外科手術治療，且出血量≥1 000 ml[1]。臨床上對難治性產后出血常采取的保守性外科手術方法有宮腔填塞紗條或球囊、盆腔血管結扎、盆腔動脈栓塞及子宮壓迫縫合等，通過以上方式均不能止血者，在知情同意下行子宮切除術，這致使年輕婦女喪失生育能力，給產婦及其家庭帶來嚴重的身心創傷。因此如何采取行之有效的措施，迅速止血，減少失血造成的并發癥的發生，挽救生命的同時又能保留子宮是產科醫生高度關注而必須解決的問題。

宮腔填塞的方法可用于陰道分娩和剖宮產術中的產后出血治療，其操作快，止血效果確切，可用于宮縮劑無效的侵入性操作前。Bakri球囊是目前唯一專門設計用于治療產后出血的球囊，具有壓迫和填塞雙重作用，1992年BAKRI最早報道應用該球囊治療剖宮產術中前置胎盤所致產后出血[2]。本文回顧性分析Bakri子宮填塞球囊導管在治療難治性產后出血中的療效并對其止血失敗的原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年9月于本院收治的難治性產后出血產婦91例。其中，初產婦41例，經產婦50例；陰道分娩9例，剖宮產82例。其中子宮收縮乏力23例，前置胎盤58例（胎盤植入13例），其他高危因素10例。止血成功82例，失敗9例。出血量1 100～8 000 ml，經藥物處理仍出血者實施Bakri球囊填塞術止血。納入患者均有完整病歷記錄，年齡25～42歲，孕周34～41周，所有患者均無血液系統疾病，均已排除導致難治性產后出血的妊娠并發癥，如貧血、低蛋白血癥及乙肝等。采用容積法與稱重法相結合計量術中出血量。

1.2 實驗方法

Bakri球囊由美國COOK公司生產，為58 cm長可膨脹的雙腔硅膠球囊，最大容量為500 ml，放液后可以很容易地從陰道取出。放置指征：所有患者在置放Bakri球囊前均采取了靜脈注射縮宮素、按摩子宮、宮體注射欣母沛及子宮明顯的出血部位先采用多針8字縫合等常規止血措施，同時抗休克治療，觀察出血未有效控制而采取Bakri球囊填塞術。放置后注意觀察子宮收縮情況、宮底高度、生命體征及陰道出血量等，防止宮腔積血，24～48 h后取出球囊。操作方法：剖宮產術中放置[3]。經陰道放置：剖宮產手術后出血及順產后出血經陰道放置[3]。

1.3 療效評定標準及分組

有效：陰道流血量≤50 ml/h，子宮收縮好，質硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩，尿量正常；無效：陰道流血量＞50 ml/h，子宮收縮不良，或頑固性子宮收縮乏力，質軟，出血不能控制，生命體征不平穩，需采用其他措施繼續治療等[4]。本研究按以上評定方法有效為成功組；無效、需采取其他措施治療為失敗組。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Bakri球囊止血效果及放置途經比較

91例產后出血患者止血成功82例，成功率90.1%。其中陰道分娩9例，剖宮產術中及術后大出血82例；經陰道放置球囊31例，成功28例，成功率90.3%，經腹部放置60例，成功54例，成功率90%，兩種放置途徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 放置Bakri球囊前后產后出血相關情況分析

成功組放置球囊前總出血量與失敗組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），成功組少于失敗組；成功組放置球囊前產后出血合并休克及彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）與失敗組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），成功組輸血情況與失敗組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），成功組在球囊注液量、留置時間、是否陰道塞紗及球囊脫落與失敗組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。成功組放置后2 h出血量及放置后總出血量與失敗組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），成功組少于失敗組。見表1、2。

2.3 產后出血的原因比較

91例產后出血患者中，前置胎盤58例（63.7%），止血成功率91.4%（53/58），子宮收縮乏力23例（25.3%），止血成功率82.6%（19/23）。胎盤植入13例，成功止血率76.9%（10/13）。其他高危因素只占 11%（10/91）。

2.4 止血失敗原因分析及補充治療措施

9例Bakri球囊止血失敗患者中，3例為胎盤植入。其中2例合并前置胎盤，胎盤植入子宮下段前壁，胎盤植入未完全清除，繼續出血導致止血失敗；2例休克及DIC未糾正導致繼續出血；3例因球囊脫出或注液不足引起；1例子宮收縮乏力球囊止血失敗。球囊脫出患者行宮腔塞紗2例成功止血，保留子宮；補充介入治療2例，其中1例有效止血，保留子宮，1例介入治療后持續出血、休克及DIC行子宮切除；3例殘留植入胎盤直接切除子宮。1例再次上球囊成功止血。止血術后48 h內82例成功患者子宮硬度良好，放置后總出血量不超過500 ml，生命體征平穩，尿量正常，5例切除子宮患者傷口愈合良好，正常出院。見表3。

表1 兩組Bakri球囊放置前相關指標比較

表2 兩組Bakri球囊放置后相關指標比較

表3 放置Bakri球囊失敗患者臨床資料

3 討論

Bakri球囊導管由球囊和導管2個部分組成，球囊最大容量為500 ml，導管長度58 cm，材料均為硅膠，避免了乳膠可能存在的過敏問題，是目前唯一專門為治療產后子宮出血而設計的球囊導管。將Bakri球囊導管插入子宮，以無菌生理鹽水充盈，球囊隨即可順應宮腔形狀膨脹，可以迅速控制產后出血，同時球囊引流管可以實時、精確地監測出血量，觀察止血效果。

3.1 產后成功止血情況

本研究中91例產婦，前置胎盤58例，單純胎盤植入2例，胎盤早剝2例，胎盤因素引起產后止血成功率88.7%，低于總成功率，前置胎盤合并瘢痕子宮易造成胎盤植入。本研究失敗患者有7例為胎盤因素引起止血失敗，其中3例合并胎盤植入導致清除不完全，繼續出血，止血失敗需行子宮切除。子宮收縮乏力23例，占25.3%，止血成功率91.3%，稍高于總成功率。其他雙胎妊娠、巨大兒或羊水過多、急產、羊水栓塞及產程停滯10例，高危因素只占11%。

3.2 Bakri球囊止血有效性

本研究中91例產后出血患者有效止血成功率90.1%。經陰道放置球囊31例，成功率90.3%，經腹部放置60例，有效率90%，兩種放置途徑有差異。臨床上產后出血的情況多變，對產后出血，特別是難治性產后出血目前仍無標準的治療指南。本研究Bakri球囊止血成功率≥90%，與國內與國外學者報道相符[3-6]。

3.3 Bakri球囊止血失敗原因分析及后續治療措施

從9例失敗患者中可以看出，前置胎盤伴胎盤植入；休克及DIC；球囊放置不當或注液不足是引起放置球囊失敗的主要原因。前置胎盤、特別是兇險性前置胎盤伴胎盤植入子宮下段前壁，胎盤植入部分未完全清除，繼續出血導致止血失敗；休克及DIC導致凝血功能障礙，止血失敗。球囊放置位置及注液量同樣影響治療成功的因素，特別經陰道放置球囊后未行陰道塞紗或放置后常規按壓子宮，球囊易下移及脫出，導致失敗，球囊注液量不足，對子宮的壓迫壓力不足，一方面易脫出，另一方面止血效果差，導致止血失敗。因此，掌握球囊注入液體量以手感有阻力時子宮有張力才達到有效量，且≤500 ml。

3.4 放置時機的探討

從放置Bakri球囊止血患者中，前置胎盤治療是成功率91.4%，因此有學者提倡在前置胎盤剖宮產術中預防性應用Bakri球囊導管。國內外研究均表明預防性性應用Bakri球囊可以大大減少產后出血量及子宮切除率，即使治療失敗，Bakri球囊導管亦可起到暫時壓迫止血作用，為行介入性動脈栓塞術或轉至條件充足的上級醫院診治爭取時間[7-9]。但前置胎盤患者應用Bakri球囊導管后子宮切除率仍高。本研究失敗患者中55.6%為前置胎盤，特別前置胎盤合并胎盤植入，植入胎盤組織的深度及范圍影響治療的主要因素，胎盤植入深度深部分甚至穿透至膀胱，以及范圍廣，難以完全清除胎盤，殘留胎盤后繼續出血導致止血失敗，最終切除子宮，此類患者不適合上止血球囊，直接行子宮切除。因此胎盤植入需確定胎盤清除完全的情況下才適宜使用Bakri止血球囊。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊導管是一種有效控制產后出血的治療方法，其應用方便、省時，快速及安全，尤其對于藥物治療失敗的難治性產后出血效果明顯，其球囊引流管可以實時、精確地監測出血量以便于觀察止血效果。對于前置胎盤術前出血多，兇險性前置胎盤、重型胎盤早剝等增加產后出血概率的并發癥者，傾向于預防性應用Bakri子宮填塞球囊導管，但目前報道文獻少，尚無循證醫學依據，需要進一步研究。

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（李科 編輯）

Application of Bakri uterine tamponade balloon catheter in treatment of intractable postpartum hemorrhage

Qing-lan Lin, Qiu-xian Ye
(Xiaolan People’s Hospital of Zhongshan Affiliated to Southern Medical University, Zhongshan,Guangdong 528415, China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of Bakri uterine tamponade balloon catheter in the treatment of intractable postpartum hemorrhage.MethodsThe clinical data of 91 patients with intractable postpartum hemorrhage undergoing Bakri uterine tamponade balloon catheter were retrospectively analyzed. The therapeutic efficacy was evaluated, and the causes of failure in hemostasis were analyzed.ResultsIn the 91 patients the causes of intractable postpartum hemorrhage included uterine inertia, placenta increta and placenta prevail.Hemostasis was successful in 82 cases (90.1%), failed in 9 cases (9.9%). Among the 9 failure patients, placenta prevail complicated with placenta increta, uncorrected DIC, prolapse or insufficient water injection of balloon were the risk factors.ConclusionsApplication of Bakri uterine tamponade balloon catheter is a simple procedure, during which the amount of bleeding can be observed in real time. It can effectively treat intractable postpartum hemorrhage and reduce the amount of hemorrhage. Placenta prevail complicated with placenta increta, hemorrhagic shock, DIC,and incorrect placement or insufficient water injection of balloon are the causes of failure in hemostasis using Bakri balloon catheter. Prophylactic use of Bakri balloon catheter is to be further researched.

Bakri uterine tamponade balloon catheter; intractable postpartum hemorrhage; placenta prevail

R91

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.022

1005-8982（2017）29-0101-04

2016-03-04