軀體形式障礙患者心智理論特點及其與述情障礙的相關性研究

易峰，鄒凱，蔣幸衍，甄莉麗

（南京醫科大學附屬無錫精神衛生中心 精神科，江蘇 無錫 214151）

軀體形式障礙患者心智理論特點及其與述情障礙的相關性研究

易峰，鄒凱，蔣幸衍，甄莉麗

（南京醫科大學附屬無錫精神衛生中心 精神科，江蘇 無錫 214151）

目的探究軀體形式障礙（SD）患者心智理論（ToM）功能的特征及與述情障礙的相關性。方法選擇30例年齡在18～60歲符合《美國精神障礙診斷與統計手冊第4版》診斷標準的軀體形式障礙患者作為研究組，選擇年齡、性別及教育水平相匹配的30例正常健康者作為對照組。兩組均給予評估失言察覺任務測試（FPR）、Yoni任務測試及多倫多述情障礙20個條目量表（TAS-20）評定，對兩組所測得結果加以比較，并對研究組的FPR、Yoni任務評分與TAS-20評分進行相關性分析。結果兩組間比較，研究組的FPR總分、失言故事分及控制故事分和Yoni任務測試的Cog、Cog2、Aff、Aff1及Aff2評分均低于對照組，兩組間的Yoni任務測試Cog1、Phy、Phy1及Phy2評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組FPR總分、失言故事分與TAS-20總分及各因子分的相關性分析均呈負相關（P＜0.05）；Yoni任務測試的Cog及Aff各因子分與TAS-20總分、各因子分的相關性分析均呈負相關（P＜0.05）。結論SD患者的心智理論能力明顯受損，且與述情障礙有關。

軀體形式障礙；心智理論；述情障礙

軀體形式障礙（somatoform disorders，SD）是一種以多種多樣、經常變化的軀體癥狀為主的神經癥，盡管這些軀體癥狀的產生與心理因素或內心沖突密切有關，可能是患者內心壓抑與矛盾沖突的表達方式，但患者一般不能認識到是自身的心理問題，而堅持尋找軀體方面的原因，在檢查結果均為陰性情況下，仍經常奔波于各醫院反復做各種檢查[1]。已有研究表明SD患者多存在述情障礙，且述情障礙與心智理論之間密切相關[2]。而目前鮮有對SD患者的心智理論能力及其與述情障礙的相關性研究。心智理論是指在社會活動中，理解他人的心理狀態，預測他人的想法，判斷他人的行為，并指導自身社會行為的高級認知過程，是目前精神醫學研究的一個新興方向[3]。本研究對SD患者同時進行了失言察覺任務測試（the faux pas recognition test，FPR）、Yoni任務測試及多倫多述情障礙20個條目量表（toronto alexthymia scale-20，TAS-20）評估，旨在研究SD患者的心智理論功能及其與述情障礙的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年7月-2015年6月于南京醫科大學附屬無錫精神衛生中心住院及門診就診的30例SD患者作為研究組，入組患者均經2名主治醫師以上的高年資醫師確診。入組標準：①符合《美國精神障礙診斷與統計手冊第4版》的SD診斷標準；②年齡18～60歲。排除標準：①目前同時患有癲癇、腦器質性疾病或病史的患者；②同時患有嚴重的心血管、肝、腎、血液及內分泌等嚴重軀體疾病的患者；③同時患有其他精神障礙的患者；④入組前2周使用影響認知功能的藥物；⑤正在使用酒精、甲基苯丙胺等精神活性物質或存在既往依賴史的患者；⑥妊娠或哺乳期的婦女。在本醫院職工中選擇年齡和性別與研究組相匹配的正常健康者30例作為對照組。入組標準：①無嚴重軀體疾病；②年齡18～60歲；③臨床檢查未發現精神障礙且兩系3代內無精神疾病史；④入組前經韋氏成人智力量表測定總智商分≥90分以排除認知功能損害；⑤入組前2周及目前未服用影響認知功能的藥物；⑥無酒精、甲基苯丙胺等精神活性物質濫用史；⑦婦女非妊娠或哺乳期。

本研究及其研究方案經過醫院醫學倫理委員會批準，均取得所有受試者的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評估心智理論的方法 FPR：以檢測者敘述故事，要求受試者根據故事的情節對故事中人物的心理活動狀態進行推理、判斷的測驗方式[4]。共20個故事，其中10個為存在失言的故事，10個為不存在失言（但可能存在小的語言禮儀瑕疵但不足以達到失禮）的對照故事，該任務要求受試者判斷故事中的人物有沒有說了讓聽者尷尬、不舒服或不合時宜的話。對故事情節一般文字內容的理解作為對照問題，以反映受試者是否完全理解故事的內容。檢測者敘述每個故事后，受試者需回答8個問題，問題1～6為失言相關問題。其中，問題1為失言識別，問題2～6為心理狀態判斷，每正確回答得1分，問題7、8為對照問題。識別失言問題考察的是認知型心智理論能力，理解失言問題考察的是情感型心智理論能力，控制對照問題考察被試是否理解故事的內涵。記錄6個失言相關問題得分，對失言故事和控制故事分別記分并進行相加記為總分，總分越高表明被試對失言行為的正確理解能力越高，總分120分。

Yoni任務測試：由103張圖片組成，其中5張圖片為指導語，其余98張圖片為測驗內容[5]。計算機測驗，在屏幕中央的圖片上呈現1張卡通臉（小明，英文版為Yoni），屏幕四周邊角則4張以各種水果、動物、椅子或卡通臉為內容的彩色圖片，受試者根據小明的眼球凝視方向、表情線索和語言文字提示，回答屏幕上出現的問題。測驗分為3部分：認知型心智理論測試（以下簡稱：Cog）、情感型心智理論測試（以下簡稱：Aff）及控制條件測試（以下簡稱：Phy）。認知型心智理論測試中，小明的表情線索和語言文字為中性的，而情感型心智理論測試中的表情線索和語言文字為非中性的。全部測試又分2次完成，第1次的問題為一級推理，第2次問題較第1次的問題復雜，難度提高，為二級推理。Yoni任務測試共包括Cog；一級認知型心智理論（以下簡稱：Cog1）；二級認知型心智理論（以下簡稱：Cog2）；Aff；一級情感型心智理論（以下簡稱：Aff1）；二級情感型心智理論（以下簡稱：Aff2）；Phy；一級控制條件（以下簡稱：Phy1）；二級控制條件（以下簡稱：Phy2）。答對1題計1分，正確回答題目數即為得分。

1.2.2 評估述情障礙方法 述情障礙評定采用TAS-20：該量表包括3個因子，因子Ⅰ表示缺乏識別情感的能力，因子Ⅱ表示缺乏描述情感的能力，因子Ⅲ表示外向型思維[6]。采用5級評分，由1（完全不同意）到5（完全同意），癥狀按照描述符合程度從低到高分別記分，得分越高表示述情障礙越嚴重。

本研究對全部受試者進行了FPR、Yoni任務測試及TAS-20檢測。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，相關分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別構成及受教育年限比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組TAS-20評分比較

兩組的TAS-20總分及各因子分比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組評分均高于對照組。見表2。

2.3 兩組FPR評分比較

兩組的FPR總分、失言故事分及控制故事分比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組均低于對照組。見表3。

2.4 兩組Yoni任務測試評分比較

兩組的Yoni任務測試Cog、Cog2、Aff、Aff1及Aff2比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組評分均低于對照組。兩組的Yoni任務測試Cog1、Phy、Phy1及Phy2比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

2.5 研究組FPR、Yoni任務測試評分與TAS-20評分的相關性

研究組FPR總分、失言故事分與TAS-20總分及各因子分的相關性分析均呈負相關（P＜0.05）；Yoni任務測試的Cog及Aff的各項因子分與TAS-20總分、各因子分的相關性分析均呈負相關（P＜0.05）。見表5。

表1 兩組一般特征比較 （n =30）

表2 兩組TAS-20量表各因子及總分比較（n =30，分，±s）

表2 兩組TAS-20量表各因子及總分比較（n =30，分，±s）

組別 因子Ⅰ 因子Ⅱ 因子Ⅲ 總分研究組 23.92±6.61 13.35±4.10 23.25±7.73 64.33±8.76對照組 17.41±6.74 11.34±3.61 18.04±6.92 48.11±6.12 t值 3.777 2.015 2.751 8.313 P值 0.000 0.048 0.008 0.000

表3 兩組FPR分值比較 （n =30，分，±s）

表3 兩組FPR分值比較 （n =30，分，±s）

組別 總分 失言故事分 控制故事分研究組 54.89±8.71 36.58±7.62 16.22±6.79對照組 76.20±9.61 58.21±8.26 18.97±5.65 t值 9.677 11.072 2.087 P值 0.000 0.000 0.041

表4 兩組Yoni任務測試評分比較 （n =30，分，±s）

表4 兩組Yoni任務測試評分比較 （n =30，分，±s）

組別 Cog Cog1 Cog2 Aff Aff1 Aff2 Phy Phy1 Phy2研究組 18.40±2.51 11.38±1.52 6.91±1.56 33.14±6.46 8.95±1.63 23.80±5.98 15.14±2.67 6.68±1.72 8.34±2.41對照組 19.88±2.44 12.12±1.97 7.78±1.76 39.75±5.77 11.13±1.71 27.91±6.12 16.33±3.32 7.19±1.78 9.32±2.36 t值 2.479 1.750 2.189 4.515 5.377 2.842 1.653 1.174 1.719 P值 0.016 0.085 0.032 0.000 0.000 0.006 0.103 0.244 0.090

表5 研究組FPR、Yoni任務測試評分與TAS-20量表評分的相關分析

3 討論

心智理論是指個體對自己和他人心理狀態（信念、愿望、意圖及情緒等）的理解，推斷他人客觀狀況的一種能力，是個體順利進行社會交往和維系社會關系的必要條件，是一種能夠應對復雜多變的社會行為的高級認知過程[7]。是從個人基本認知研究到心智理論的研究是人類的一種進化，是社會心理學與認知心理學結合的產物。BROTHERS等[8]提出將心智理論分為冷心智理論和熱心智理論。冷心智理論即心智理論的認知成分，是指個體理性地推測他人心理狀態的能力，熱心智理論即心智理論的情感成分，是指個體體驗和感知他人心理狀態的能力。前者主要與背外側前額葉皮層功能有關[9]；后者主要與腹內側前額葉皮層功能有關[10]。心智理論又外延包括一級推理理論及二級推理理論能力，一級推理理論能力反映的是一個人的基礎水平心智理論能力，而二級推理理論能力反映的是高級心智理論能力。以往關于心智理論研究對癲癇、帕金森癥等神經疾病的相關研究較多，精神醫學領域則主要集中在對于兒童孤獨癥、情感型精神病及精神分裂癥等疾病的心智理論研究，而目前對SD患者的心智理論功能障礙的相關研究較少[11-15]。

目前評估心智理論的研究方法較多，有故事-圖片法、情緒歸因任務、眼區讀心任務、FPR測試及Yoni任務測試等，本研究采用FPR測試和Yoni任務測試進行評估心智理論，這兩項測驗均為目前爭議較小、相對成熟的測驗心智理論的代表性方法。FPR由VALERIE STONE和SIMON BARON-COHEN等學者編制，屬于心智理論加工內容，主要采用非書面文字的語言形式，對情緒、信念和企圖等進行識別，以評估受試者理解他人失言及心理狀態的能力[4]。而Yoni任務測試由SHAMAY-TSOORY SG等學者采用計算機軟件輔助而編寫的心智理論功能測驗，能夠分別考察了認知型、情感型心智理論兩種能力，并且還能考察不同任務難度下的推理能力，還能反應出心智理論的一級推理理論能力及二級推理理論能力[5]。以FPR測試和Yoni任務測試評估心智理論能力，已在研究中得到較多應用[16-17]。

本研究SD患者的心智理論評估結果表明，其FPR總分及失言故事分均低于正常健康者，失言識別是一種重要的心智理論能力，需要理解對話雙方的心理狀態、情感狀態和一定的社會推理能力，才能正確地識別，SD患者識別故事中人物的失言情境及理解失言情境的能力受損，其心智理論能力存在損害。而Yoni任務測試結果也提示SD患者的心智理論能力嚴重受損，其情感型心智理論能力的損害尤其嚴重，其中一級、二級推理理論能力均表現也差于健康者，即SD患者理解他人情緒、情感等方面存在困難，當加工社會線索時不能前后聯系，不能正確的識別、理解他人的情緒；與健康者相比，Yoni任務的測試結果雖然提示SD患者的認知型心智理論能力存在損害，但其一級推理理論能力并未顯現出損害，而二級推理理論能力的損害則較嚴重，提示SD患者的認知型心智理論能力僅停留在基礎水平，對他人心理狀態還不能做到足夠的理解、區分[18-19]。

以往研究表明SD患者多存在述情障礙，而述情障礙者由于其情緒體驗和情緒表達的困難，以至于對情緒信息的選擇性忽視，從而不能適當地推測他人的內部心理世界，不能理解他人或不知道如何與他人交往，其心智理論能力往往存在嚴重受損[20-21]。本研究表明，SD患者存在述情障礙且與心智理論能力損害明顯相關，其中主要涉及了情緒情感的意識和表達等特征的TAS-20因子Ⅰ、Ⅱ與Yoni任務的情感型心智理論因子分相關性較高，而涉及了只關注問題的表面現象和無情感性思維等特征的因子Ⅲ則與認知型心智理論因子分相關性較高。受損的心智理論能力與述情障礙兩者之間雖然存在相關性，但因果關系難辨，前者可能為后者的外部變現，也可能由于前者的損害導致后者出現，兩者在心理機制表現為相互作用、相互影響。神經機制的相關研究表明，述情障礙前額葉皮層，特別是前扣帶回皮層和眶額皮層等腦區存在活動異常，而內側前額葉皮層的激活又與心智理論密切相關，并且情感型心智理論依賴于眶額中部皮層的激活，述情障礙與心智理論間存在共同的腦區活動基礎，兩者的損害可能均為這些腦區發生器質性損害的外在表現[9，22-23]。

綜上所述，SD患者存在心智理論能力受損，且與述情障礙有關，兩者在心理機制上存在互相作用。由于缺乏相關的縱向研究，心智理論能力損害是SD的素質標志、還是狀態標志，仍有待今后的實驗中進行相關研究。同時，本研究缺乏生物學的相關指標，在今后的研究中可開展相關研究。

[1]HERZOG A, VOIGT K, MEYER B, et al. Psychological and interactional characteristics of patients with somatoform disorders:Validation of the Somatic Symptoms Experiences Questionnaire(SSEQ) in a clinical psychosomatic population[J]. J Psychosom Res, 2015, 78(6): 553-562.

[2]KOKKONEN P, VEIJOLA J, KARVONEN J T, et al. Ability to speak at the age of 1 year and alexithymia 30 years later[J]. J Psychosom Res, 2003, 54 (5): 491-495.

[3]趙子叢, 董毅, 汪凱, 等. 精神分裂癥患者童年創傷經歷與眼區情緒識別的相關性[J]. 中華行為醫學與腦科學雜志, 2012,21(10): 903-906.

[4]TORRALVA T, KIPPS C M, HODGES J R, et al. The relationship between affective decision-making and theory of mind in the frontal variant of fronto-temporal dementia[J]. Neuropsychologia,2007, 45(2): 342-349.

[5]BODDEN M E, MOLLENHAUER B, TRENKWALDER C,et al. Affective and cognitive Theory of Mind in patients with parkinson’s disease[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2010, 16(7):466-470.

[6]蟻金瑤, 姚樹橋, 朱熊兆. TAS-20中文版的信度、效度分析[J].中國心理衛生雜志, 2003, 11: 763-767.

[7]FLAVELL J H. Theory-of-Mind development:retrospect andprospect[J]. Merrill-Palmer Quarterly, 2004, 50(3): 274-290.

[8]BROTHERS L, RING B. A neuroethological framework for the representation of minds[J]. Journal of Cognitive Neuroscience,1992, 4(2): 107-118.

[9]SHAMAY-TSOORY S G, AHARON-PERETZ J. Dissoeiable prefrontal networks for cognitive and affective theory of mind: a lesion study[J]. Neuropsychologia, 2007, 45(13): 3054-3067.

[10]HOOKER C I, BRUCE L, LINCOLN S H, et al. Theory of mind skills are related to gray matter volume in the ventromedial prefrontal cortex in schizophrenia[J]. Biol Psychiatry, 2011,70(12): 1169-1178.

[11]TORRALVA T, GLEICHGERRCHT E, ROCA M, et al. Impaired theory of mind but intact decision-making in Asperger syndrome:implications for the relationship between these cognitive domains[J]. Psychiatry Res, 2013, 205(3): 282-284.

[12]RAFFO DE FERRARI A, LAGRAVINESE G, PELOSIN E, et al. Freezing of gait and affective theory of mind in Parkinson disease[J]. Parkinsonism Relat Disord, 2015, 21(5): 509-513.

[13] LAHERA G, HERRERA S, REINARES M, et al. Hostile attributions in bipolar disorder and schizophrenia contribute to poor social functioning[J]. Acta Psychiatr Scand, 2015, 131(6):472-482.

[14]BORA E, BARTHOLOMEUSZ C, PANTELIS C. Meta-analysis of Theory of Mind (ToM) impairment in bipolar disorder[J].Psychol Med, 2015, 12: 1-12.

[15]楊利芹, 汪凱朱, 春燕, 等. 自閉癥兒童與正常兒童父母的心理理論能力比較[J]. 中華行為醫學與腦科學雜志, 2011, 20(9):812-814.

[16]IOANNIDI N, KONSTANTAKOPOULOS G, SAKKAS D,et al. The relationship of theory of mind with symptoms and cognitive impairment in bipolar disorder: a prospective study[J].Psychiatriki, 2015, 26(1): 17-27.

[17]ZHANG T H, YI Z H, LI H J, et al. Faux pas recognition performance in a help-seeking population at clinical high risk of psychosis[J]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2016, 266 (1) :1-8

[18]SUBIC-WRANA C, BEUTEL M E, KNEBEL A, et al. Theory of mind and emotional awareness deficits in patients with somatoform disorders[J]. Psychosom Med, 2010, 72(4): 404-411.

[19]KOELEN J A, EURELINGS-BONTEKOE E H, VAN BROECKHUYSEN-KLOTH S A, et al. Social cognition and levels of personality organization in patients with somatoform disorders: a case-control study[J]. J Nerv Ment Dis, 2014, 202(3):217-223.

[20]易峰, 梅佳, 毛靜宇, 等. 軀體形式障礙患者述情障礙與事件相關電位P300的相關性分析[J]. 中華物理醫學與康復雜志,2013, 35(10): 810-813.

[21]顧晨龍, 朱春燕, 章鳴明, 等. 述情障礙青少年心理理論能力的研究[J]. 中華行為醫學與腦科學雜志, 2012, 21(7): 605-607.

[22]MORIGUCHI Y, OHNISHI T, LANE R D, et al. Impaired self-awareness and theory ofmind: an fMRI study of mentalizing in alexithymia[J]. Neuroimage, 2006, 32(3): 1472-1482.

[23]BAR-ON R, TRANEL D, DENBURG N L, et al. Exploring the neurological substrate of emotional and social intelligence[J].Brain, 2003, 126: 1790-1800.

（李科 編輯）

Association between alexithymia and theory of mind in patients with somatoform disorder

Feng Yi, Kai Zou, Xing-yan Jiang, Li-li Zhen
(Department of Psychiatry, Wuxi Mental Health Center Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi,Jiangsu 214151, China)

ObjectiveTo investigate the association between alexithymia and theory of mind (ToM) in patients with somatoform disorder.MethodsThirty patients with the age of 18-60 years who met the diagnostic criteria of DSM-IV for somatoform disorders were recruited as research group, and 30 normal healthy people were selected as control group. There was no significant difference in age, education level or course of disease between the two groups. Faux Pas Recognition (FPR) test and Yoni Task test were employed to investigate theory of mind in the two groups. Toronto Alexithymia Scale-20 (TAS-20) was employed to investigate the alexithymia of the subjects. The results of the two groups were compared and correlation analyses were conducted.ResultsIn the FPR test, the Faux Pas questions score, control questions score and total score of FPR in the patients with somatoform disorder were significantly lower than those in the normal controls (P＜ 0.05). In Yoni Task test, cognitive theory of mind total score(Cog) and cognitive ToM second-level score (Cog2) and total score of affective theory of mind (Aff) and affective theory of mind first-level score (Aff1) and affective ToM second-level score (Aff2) in the patients with somatoform disorder were significantly lower than those in the normal controls (P＜ 0.05), while Cog1 and total score of control theory of mind (Phy) and control theory of mind first-level score (Phy1) and control theory of mind second-level score (Phy2) were not significantly different between the two groups (P＞ 0.05). In the research group, the Faux Pas questions score and FPR’s total score were negatively correlated with the total score and each factor score of TAS-20 (P＜ 0.05). In Yoni Task test, the individual factor scores of Cog and Aff were negatively correlated with the total score and individual factor scores of TAS-20 (P＜ 0.05).ConclusionsTheory of mind in somatoform disorder patients is obviously impaired. It is associated with alexithymia in somatoform disorder.

somatoform disorder; theory of mind; alexithymia

R749.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.023

1005-8982（2017）29-0105-06

2016-04-08

甄莉麗，E-mail：wxzhenlili@126.com，Tel：0510-83219281