進展期胃癌術后身體質量指數變化對患者預后的影響

郭雄文，徐峰，李樹峰*

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.晉煤集團總醫院，山西 晉城 048006)

進展期胃癌術后身體質量指數變化對患者預后的影響

郭雄文1，徐峰2，李樹峰2*

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.晉煤集團總醫院，山西 晉城 048006)

目的：探討進展期胃癌術后身體質量指數(BMI)變化對預后的影響。方法：回顧性分析2010年1月—2013年12月在山西醫科大學附屬晉煤集團總醫院接受胃癌根治手術治療的242 例進展期胃癌患者的臨床資料及預后情況。按術后6個月的身體質量指數變化量將患者分成兩組，進行分析。結果：術后6個月BMI變化量預測進展期胃癌患者死亡事件的特異度為62.3%，敏感度為72.1%，曲線下面積(AUC)為0.685(95%CI=0.62～0.75)，P<0.001，最佳分界值為1.36 kg/m2。按該值將患者分為高BMI變化量組(BMI下降≥1.36 kg/m2)和低BMI變化量組(BMI下降<1.36 kg/m2)，術后BMI變化量與年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、手術方式、T分期、N分期、分化程度、病理類型、Borrmann分型、Lauren分型和手術方式等因素存在相關性。Kaplan—Meier曲線預后分析顯示，術后高BMI變化量組5年總生存率較低變化量組差，Log-Rank檢驗差異有統計學意義(χ2=28.181，P<0.001)。多因素分析顯示，術后短期內BMI下降≥1.36kg/m2是影響進展期胃癌患者遠期預后的獨立危險因素(HR=1.719，95%CI=1.110～2.660，P=0.015)。結論：術后BMI變化量是進展期胃癌患者獨立預后因素。對胃癌術后患者進行合理營養干預有望改善預后。

進展期胃癌；身體質量指數；根治術后；預后

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤的發病率和病死率中均居前幾位[1]。目前為止，手術仍然是進展期胃癌的主要治療方式。但與其他手術不同，胃癌手術會影響胃腸道功能，再加上腫瘤本身屬于消耗性疾病，因此術后常常導致患者體重降低。既往研究表明：對于惡性腫瘤患者來說，術后體重減輕會增加營養不良和并發癥的風險，對預后不利[2]。那么胃癌患者術后必然發生的這種體重下降是否會影響預后？文獻資料報道胃癌術后數月內身體質量指數(BMI)顯著下降，隨后趨于平穩[3-4]。本研究選擇術后6個月BMI變化量來評估術后BMI變化對進展期胃癌患者5年生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2013年12月在山西醫科大學附屬晉煤總醫院接受根治術的242 例進展期胃癌患者的病歷資料及隨訪資料。

1.2 入選及排除標準

入選標準：經手術和術后病理證實為進展期胃癌，并行根治性胃癌切除的病例。排除標準：術前行化療或術后未按正規療程化療；姑息性手術；缺乏完整資料，未詳細記錄身高、體重；圍術期發生嚴重并發癥或死亡；術后1年內死亡；失訪或不合作者。

1.3 BMI的計算

按照以下公式計算BMI：BMI(kg/m2)=體重/身高2。計算術后和術后6個月BMI。根據中國人的BMI情況，《中國肥胖病外科治療指南》在2007年將成人BMI進行分類：BMI 18.6～22.9 kg/m2為正常體重，BMI 23.0～24.9 kg/m2為超重，BMI 25.0～29.9 kg/m2為Ⅰ度肥胖，BMI 30.0～34.9 kg/m2為Ⅱ度肥胖，BMI≥35.0 kg/m2為Ⅲ度肥胖。本研究以BMI≥25.0 kg/m2作為區分肥胖的標準。

1.4 隨訪

所有病例從手術時開始隨訪至2016年12月31日。終點事件定義為因胃癌發生的死亡事件，生存時間為手術至終點事件發生或隨訪結束。

1.5 統計學方法

采用SPSS22軟件系統進行分析，分類變量采用χ2檢驗；生存率分析采用Kaplan—Meier曲線；生存比較采用Log-rank檢驗；預后影響因素分析采用COX比例風險模型；利用受試者工作特征曲線(ROC)分析術后BMI變化量對預后預測價值，并尋找分組界值。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 一般資料分析

納入研究的242 例患者中，男182 例(75.2%)，女60例(24.8%)；年齡33～79歲；肥胖55例(22.7%)，正常169例(69.8%)，消瘦18例(7.4%)；遠端胃切除127 例(52.5%)，近端胃切除21 例(8.7%)，全胃切除94 例(38.8%)；腫瘤平均直徑為5.19cm；組織分化程度：低分化96例(39.7%)，中分化90 例(37.2%)，高分化56 例(23.1%)；浸潤深度：T2 62 例(25.6%)，T3 122 例(50.4%)，T4 58 例(24.0%)；依照美國癌癥聯合委員會(AJCC)2010年第七版標準進行胃癌的TNM臨床分期：Ⅰ期46 例(19.0%)，Ⅱ期96 例(39.7%)，Ⅲ期100例(41.3%)。淋巴結轉移143例(59.1%)。隨訪時間(39.9±18.2)個月。死亡136 例，病死率為56.2%。患者術后6個月時BMI與術前比全部下降，下降(1.7±0.9) kg/m2。術后1年BMI與術前比，6 例患者BMI升高，2 例持平，余均下降，平均下降0.38%～42.35%。

2.2 BMI變化量與臨床病理因素的關系

ROC曲線分析顯示：術后BMI變化量預測進展期胃癌死亡事件的敏感度為72.1%，特異度為62.3%，曲線下面積(AUC)為0.685(95%CI=0.62～0.75)，P<0.001，最佳分界值為1.36 kg/m2(見圖1)。根據該分界值，將患者分為高BMI變化量組(BMI降低值≥1.36 kg/m2)和低BMI變化量組(BMI降低值<1.36 kg/m2)。兩組患者性別構成比、腫瘤大小比較差異均無統計學意義(P>0.05)。腫瘤大小高BMI變化量組為(5.01±2.41) cm，低BMI變化量組為(5.32±2.05) cm，兩組比較差異無統計學意義(t=1.09，P=0.276)。高BMI變化量組老年患者、黏液腺癌和印戒細胞癌所占比例高。高BMI變化量組T分期、N分期較晚，手術方式以全胃切除為主(45.7%)，Borrmann分型以Ⅲ、Ⅳ型為主(58.7%)，Lauren分型中彌漫型所占比例高，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表1)。兩組患者生存曲線比較見圖2。

臨床資料低BMI變化量組例(%)高BMI變化量組例(%)t/χ2 值P 值性別2．450．117 男73(70．2)109(79．0) 女31(29．8)29(21．0)年齡(歲)4．220．040 ≥6055(52．9)91(65．9) <6049(47．1)47(34．1)腫瘤位置19．42<0．001 胃底賁門24(23．1)55(39．9) 胃體20(19．2)33(23．9) 胃竇60(57．75)44(31．9) 全胃0(0) 6(4．3)手術方式8．820．012 全胃切除31(29．8)63(45．7) 遠端胃切除7(6．7)14(10．1) 近端胃切除66(63．5)61(44．2)病理類型12．460．006 管狀腺癌69(66．3)73(52．9) 黏液細胞癌12(11．5)21(15．2) 印戒細胞癌16(15．4)42(30．4) 其他7(6．7)2(1．4)分化程度17．85<0．001 低分化27(26．0)69(50．0) 中分化42(40．4)48(34．8) 高分化35(33．7)21(15．2)浸潤深度7．260．026 T235(33．7)27(19．6) T350(48．1)72(52．2) T419(18．3)39(28．3)淋巴結轉移8．470．037 N049(47．1)50(36．2) N127(26．0)27(19．6) N220(19．2)37(26．8) N38(7．7)24(17．4)臨床分期6．240．044 Ⅰ25(24．0)21(15．2) Ⅱ40(38．5)56(40．6) Ⅲ39(37．5)61(44．2)

圖2 兩組患者生存曲線比較

3 討 論

臨床上，我們常常為達到某種治療目的而對患者行胃大部或全胃切除術，這將不可避免地引起患者體重下降[5]。既往研究表明：對于惡性腫瘤患者來說，術后體重減輕會增加營養不良和并發癥的風險，對遠期預后不利[2]。然而，之前關于胃切除術后BMI變化的研究主要集中在減肥手術效果和Ⅱ型糖尿病的治療上。胃癌患者術后BMI變化對預后的影響相關方面研究很少。為此，本研究引入了術后BMI變化量的概念來評估胃癌術后體重下降與預后的相關性。

本研究納入行根治手術的進展期胃癌患者，隨訪發現所有患者術后6個月內體重均下降，平均下降14%。這與既往報道的10%～30%結果相符[6-7]。胃癌術后體重劇烈下降的機制目前并不完全清楚。但有幾點是可以確定的，其中最主要的原因是手術對胃腸功能造成的破壞，影響食物的攝入和吸收，即通常所說的減肥手術效果；其次術后化療期間發生胃腸道反應也會影響患者進食，導致營養能量攝入不足[8]。此外，本研究發現，術后高BMI變化量組與低BMI變化量組比較具有老年患者比例高、腫瘤分化程度差和臨床分期晚等特點。所以，我們認為年齡與腫瘤生物學特性可能也是影響胃癌患者術后體重下降的重要因素。

通過ROC曲線分析發現：術后BMI變化量預測進展期胃癌患者死亡事件具有中度的特異度和敏感性。且多因素分析顯示：術后BMI變化量是進展期胃癌患者獨立預后因素。我們以最佳分界值按術后6個月BMI變化量將患者分為兩組進行比較。隨訪發現，術后高BMI變化量組遠期預后更差。這與張楊和陳佛來[9]研究結果相似。可能與術后高BMI變化量患者發生營養不良風險高、免疫力低下及腫瘤生物惡性程度高等因素有關。另外，患者術后嚴重的體重下降可能會延遲甚至終止后期的藥物化療，進而影響預后。之前研究顯示：對接受放化療后體重下降的患者進行各種營養支持是可以改善預后的[10-11]。一項前瞻性隨機對照實驗顯示，對接受手術治療的胃癌患者給予基礎營養干預，其術后BMI下降幅度變小[12-13]。在胃切除的患者中，由于食管炎和傾倒綜合征等并發癥，能量攝入下降的現象很常見。因此，對胃癌患者術后早期進行營養干預、保持體重對改善預后是非常有必要的。

總之，術后1到6個月BMI下降幅度大的患者，其胃癌的惡化程度較高，病程進展較快，遠期預后較差。而針對其制訂合理的營養干預計劃，防止術后體重嚴重下降，有望改善患者預后。

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2017-06-24

(本文編輯：王作利)

Survivalimpactofchangeofpostoperativebodymassindexinadvancedgastriccancerpatientsundergoinggastrectomy

GUO Xiongwen1，XU Feng2，LI Shufeng2

(1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Jincheng Coal General Hospital，Jincheng 048006，China)

Objective：To investigate the impact of change of postoperative body mass index(BMI) in Survival of advanced gastric cancer patients undergoing gastrectomy.Methods：The clinicopathological data of 242 advanced gastric cancer patients diagnosed by surgery and pathology in the Affiliated Jincheng Coal General Hospital of Shanxi Medical University from January 2010 to January 2013 were analyzed retrospectively.Patients were divided into high-change group and low-change group according to BMI changes after 6 months of operation.Results：ROC curve shows：short-term-change of BMI after surgery prediction deaths in patients with advanced gastric cancer with a sensitivity of 72.1%，specificity of 62.3%，the AUC was 0.685 (95%CI=0.62～0.75)，P<0.001.the best cut-off was 1.36 kg/m2.According to the cut-off divided the patients into high BMI change group (BMI decreased ≥1.36 kg/m2) and lower BMI change group (BMI decrease<1.36 kg/m2).age，tumor location，tumor size，surgical procedure，T stage，N stage，the degree of differentiation，pathological type between the two groups were statistically significant difference.Kaplan-Meier curve showed that high BMI change after gastrectomy had lower 5-year survival rate，the log-rank test show the difference was statistically significant (χ2=28.181，P<0.001).Multiple factors analysis showed that BMI decline after surgery ≥1.36 kg/m2was an independent Risk factors for prognosis in patients with advanced gastric cancer (HR=1.719，95%CI=1.110～2.660，P=0.015).Conclusion：High BMI change in six-month after gastrectomy was an important adverse prognostic factors，early intervention after gastrectomy would be advisable to improve outcome.

advanced gastric cancer；body mass index；postoperative；prognosis

R737.11

B

1671-8631(2017)12-0888-05

*本文通訊作者：李樹峰

郭雄文(1989— )，男，湖北省天門市人，碩士學位，醫師，主要從事胃腸腫瘤治療工作。