陳舊性旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折21 例手術治療體會

王振，鄭福增，曲波，劉青*，董黎明

(1.河南省洛陽正骨醫院，河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450008；3.新疆維吾爾 族自治區哈密地區中心醫院，新疆 哈密 839000；4.鄭州市中醫骨傷病醫院，河南 鄭州 450000)

陳舊性旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折21例手術治療體會

王振1，鄭福增2，曲波3，劉青1*，董黎明4

(1.河南省洛陽正骨醫院，河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450008；3.新疆維吾爾 族自治區哈密地區中心醫院，新疆 哈密 839000；4.鄭州市中醫骨傷病醫院，河南 鄭州 450000)

目的：分析旋前外旋型Ⅳ度踝關節陳舊骨折手術治療效果。方法：選取2010年1月—2012年5月手術治療的旋前外旋型Ⅳ度踝關節陳舊骨折21 例，男15 例，女6 例；年齡23～63 歲。手術時間為傷后38～86 d，平均58 d。手術采用內側弧形切口聯合后外側直型切口，分別暴露內踝、外踝，通過跟腱及腓腸肌間隙暴露后踝骨折塊，清理折端及踝穴軟組織，畸形愈合者重新截斷復位，按照踝關節鐵環理論，逐步復位，固定骨折，外踝選用鋼板固定，內踝用空心釘或者張力帶固定，后踝選用空心釘或直型“T”板固定，部分患者取髂骨植骨，術后11～14 周逐步開始負重。結果：21 例均獲隨訪，隨訪時間為18～30個月，2 例患者出現傷口延遲愈合，骨折均一期愈合，愈合時間18～30 周，平均26 周；2 例患者復查CT，部分層面顯示后外側仍有不同程度的臺階，但基本不影響關節面情況。根據美國骨科足踝外科協會(AOFAS)評定標準，踝關節評分優13 例，良4 例，可2 例，差2 例，優良率為90.48%。結論：手術治療86 d內旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折，切開重新復位，恢復踝關節力線及踝關節間隙，結合術中取髂骨植骨，可獲得良好的臨床療效。

踝關節；陳舊骨折；旋前外旋型；手術

踝關節骨折在臨床非常常見，占下肢骨折的25%[1]。由于對踝關節的認識和治療有不同的見解，導致一期沒有解剖復位，踝關節骨折畸形愈合，出現踝關節疼痛、畸形，無法負重行走，加速踝關節創傷性關節炎的發生，嚴重影響患者生活質量[2]。筆者通過手術治療旋前外旋型Ⅳ度踝關節陳舊性骨折21 例，經過隨訪，取得良好的臨床療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21 例，男15 例，女6 例；年齡23～63 歲。手術時間為傷后38～86 d。骨折采用Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅳ度。

1.2 術前準備

完善相關檢查，如心電圖、胸片、術前X線片、雙側踝關節CT片，實驗室檢查血常規、肝腎功能及生化、凝血五項、傳染病五項等，有心臟及其他內科疾病者，需請相關科室會診，告知患者及家屬需取髂骨準備，并簽署知情同意書。

1.3 手術方法

1.3.1 手術入路

患者采取腰硬聯合麻醉或者全身麻醉。采用漂浮體位，先取側臥位，后外側切口方便暴露后踝骨折，切開皮膚及皮下組織，暴露腓骨骨折端，清理骨痂及周圍軟組織，用擺鋸或者銳骨刀盡量按原骨折線截斷腓骨，游離外踝，方便復位。

1.3.2 后踝骨折的處理

從跟腱及腓腸肌間隙暴露后踝骨折塊，注意脛后血管神經，保護跟腱，暴露后踝骨折塊，用骨刀沿后踝骨折線剝離暴露原骨折線，注意盡量保護后踝骨折塊的完整性，后踝完全剝離后，背伸踝關節，直視下行后踝骨折塊復位，用1 枚或者2 枚2.0克氏針從后往前固定后踝骨折塊，透視看后踝骨折塊復位情況及踝穴穹窿部的弧度，滿意后，復位外踝骨折塊。

1.3.3 處理距骨脫位

對于陳舊性踝關節骨折，在復位距骨脫位時往往困難，此時應選擇仰臥位，內踝切開，常規探查內踝間隙，清除內踝軟組織及瘢痕組織，一般情況下內踝都會有軟組織及纖維增生組織，直視下糾正距骨脫位，此時從足底選用1 枚2.0克氏針固定脛距跟關節，透視標準踝關節正位片，評估踝穴間隙情況及距骨脫位糾正情況，若踝穴間隙和距骨位置可以，則進一步處理外踝骨折。

1.3.4 處理外踝骨折

此時后踝及踝穴已經解剖復位，外踝短縮移位容易糾正，先仔細處理外踝折斷，清除折斷硬化及骨痂，克氏針貫通兩側髓腔，復位外踝長度，用一枚克氏針從踝關節面上從外踝斜至脛骨，固定外踝遠端，外踝長度標志恢復，此時復位外踝骨折端，根據折端骨質缺損情況決定植骨量，若骨折缺損較少，可借用內踝切口向脛骨近端延伸取少量松質骨，若缺損骨質較多，應取髂骨植骨，選用外踝解剖板或重建板固定外踝骨折，骨折端充分植骨。

1.3.5 堅強內固定后踝

在解剖復位外踝后，距骨脫位也糾正，此時根據后踝骨折塊大小固定后踝，若骨折塊較小，可選擇1枚或2 枚帶墊片空心釘加壓固定，骨折塊較大可選擇一枚，橈骨遠端直型“T”鈦板從后向前固定后踝骨折塊，注意“T”型鈦板的預彎是關鍵，固定后再次透視踝關節正側位，位置滿意后，關閉跟腱及腓腸肌間隙。

1.3.6 處理內踝骨折

內踝陳舊性骨折在臨床處理往往比較棘手，暴露內踝骨折端，用尖刀沿骨折端切開內踝骨折線，清除骨折端肉芽組織及增生組織，注意盡可能暴露內踝骨折，復位標準以內側踝穴關節面平整為參照，復位后用克氏針張力帶固定或者選用空心釘固定，內踝骨折端充分植骨。

1.3.7 處理下脛腓聯合

根據術前X線片，評估下脛腓聯合是否分離，用外側切口探查下脛腓聯合情況，我們選擇Cotton實驗，若下脛腓有分離，用1 枚或2 枚皮質骨螺釘三皮質固定下脛腓關節，固定下脛腓關節時應注意踝關節需背伸90°，螺釘方向從外后朝內前側約15～20 °，擰入下脛腓螺釘時需有經驗醫師操作，若螺釘擰入太緊容易導致踝關節外側間隙變窄，再次透視標準踝穴位及踝關節側位片，徹底止血，逐層縫合傷口。

1.3.8 術后處理

若取髂骨，髂骨處需放置引流條，術后給予靴型托固定，術后前3 天，每日換藥一次，以后根據傷后情況及時換藥，給予消腫對癥治療，傷口穩定后行踝關節功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉，申請術后X線片CT片對比評估。根據術后影像資料，一般8～12 周取出下脛腓螺釘，患肢逐步負重。

1.4 評價指標

根據美國足踝外科協會(AOFAS)制定的踝關節評定標準[3]，從疼痛程度(40分)、踝關節功能(50分)和骨折力線(10分)方面進行評定。

2 結 果

本組21 例患者均獲隨訪18～30個月。其中優13 例，良4 例，可2 例，差2 例，優良率為90.48%。本組2 例患者出現傷口延遲愈合，骨折均一期愈合，愈合時間18～30 周，2 例患者復查CT，部分層面顯示后外側仍有不同程度的臺階，但基本不影響關節面情況，2 例患者合并踝關節創傷性關節炎。本組21 例患者術后出現患足、踝部間斷腫脹，腫脹時間超過10個月，經理療和休息后腫脹逐漸消失。典型病例影像學表現見圖1～6。

圖1 踝關節骨折術前X片正側位

圖2 踝關節骨折術后X片正側位

圖3 踝關節骨折術前CT片

3 討 論

踝關節骨折是全身最常見的骨折之一，多由于脛骨的低能量旋轉暴力引起，但也可能來自復雜高能量損傷[4]。由于各種原因使一部分患者在受傷初期未能行解剖復位，出現踝關節骨折畸形愈合，負重行走后出現不同程度的功能障礙。畸形愈合偶爾也會發生在準復位的閉合性踝部骨折，更常發生于“穩定性“損傷[5]，相當于踝關節韌帶聯合斷裂所致踝穴增寬，進而出現骨折移位，如果腓骨固定不當，出現短縮和旋轉畸形也可以導致畸形愈合[6]。踝部骨折畸形愈合所致的功能障礙非常嚴重，只有采取合理的手術治療才能得以解決[7]。

Launge-Hanse分型是踝關節骨折最經典的分型方式，本分型方式是將損傷機制和骨折類型相結合，旋前外旋型骨折又稱P-E-R型(Pronation external rotation type)，系足處于旋前位再加外旋暴力所致，一般分為4度。Ⅰ度：內踝骨折或三角韌帶撕裂；Ⅱ度：第Ⅰ度加下脛腓韌帶及骨間韌帶斷裂；Ⅲ度：第Ⅱ度加骨間膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8 cm處)；Ⅳ度(見圖1)：第Ⅲ度加后踝撕脫骨折。筆者之所以選擇傷后86 d之內的旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者進行復位固定，是因為此類型骨折有以下幾個特點。第一，此類型骨折踝關節周圍環破裂，距骨運動軌跡有所改變，如果不行復位固定，可大大增加踝關節創傷性關節炎可能；第二，此類型骨折內踝多數不能愈合(見圖3)，在行重新截斷復位固定時內踝最容易截斷；第三，內踝的解剖復位能夠良好糾正距骨的外側移位，故此類型骨折行重新截斷復位固定預后較好(見圖4)。

圖4 踝關節骨折術后CT片

圖5 踝關節骨折術后3個月CT片

圖6 下脛腓螺釘取出術后

目前對于踝關節陳舊骨折畸形愈合的手術有如下幾類[8]。第一，骨折的腓骨或內踝截骨(見圖5)，截骨處行內固定；第二，踝上截骨，在僅需恢復下肢負重力線時采用；第三，踝關節融合術，可同時做或不做踝上截骨術。筆者選擇復位重新截斷復位固定取得較好的臨床療效，但并不是所有手術都很順利，如下脛腓間隙的恢復，外踝長度的恢復仍需要很有經驗的醫師去評估；距骨外側移位的糾正困難，三角韌帶修復等問題在目前仍存在許多爭議。

筆者將在術中術后所遇到的一些問題和解決方法闡述如下。第一，內踝骨折的復位是難點，因為陳舊性內踝骨折，經過清理折端纖維增生組織后，折端有大量的骨缺損，或者內踝骨折塊很小時，固定方法的選擇可以考慮克氏針張力帶固定，所以要以踝穴內側關節面為標準去復位，若內固定物選擇空心釘，則應該避免在擰入空心釘時折端過度加壓，擰螺釘的力量需要有經驗的醫師把握，若內踝折端過度加壓則會導致內踝短縮，固定好內踝后，折端要充分植骨(見圖4)，直視下探查踝穴內側關節面；第二，先暴露后踝折塊，因為后踝和外踝骨折畸形愈合后，經過下脛腓后韌帶的牽拉后踝折塊隨著外踝的移位而移位，所以要同時打斷畸形愈合的后踝和外踝折端并復位，若先復位外踝折塊沒有良好的參照物，而先復位后踝則可以從側位直視下探查踝關節鞍狀面，結合透視能夠很好地了解后踝復位情況，后踝解剖復位后，通過下脛腓后韌帶的牽拉外踝的復位基本有了參照標準；第三，后踝若選擇鋼板固定一定要反復探查關節面的恢復情況，應先用兩枚克氏針從后向前臨時固定后踝骨折塊，然后把預先塑形好的鋼板固定在后踝，此時從后向前置入螺釘時要避免加壓，因為加壓會導致后踝骨折塊的移位，此時應嚴格按照AO內固定原則操作技術固定，若后踝骨折塊選擇從前向后置空心螺釘時，踝關節前側切口一定要保護好脛前動脈，術中如果損傷脛前動脈應當請顯微外科給予橋接或修復，不建議結扎脛前動脈，如果脛前動脈不行顯微外科處理，術后傷口感染的風險會大大增加；第四，外踝若選擇解剖型鋼板，在置入螺釘時一定要用導向器，否則在置入鎖釘時，螺釘和鋼板不容易鎖緊，外踝尖的切口選擇應盡量偏外踝后側，一方面容易暴露后踝，一方面使內置物不容易刺激切口，但緊貼外踝后緣要注意保護腓腸神經，若選擇重建板鋼板固定外踝，則鋼板的塑形要盡可能貼服外踝；第五，對于未負重行走的踝關節陳舊骨折、合并創傷性馬蹄足畸形、術中距骨不能復位或者踝關節不能跖屈達90°的患者，術中可借用后外側切口行跟腱延長術，以糾正踝關節的跖屈畸形，必要時足底置入一枚2.0克氏針固定脛距跟關節6周，結合支具外固定，6周后拔出足底克氏針行踝關節屈伸功能鍛煉；第六，此類型骨折后踝骨折塊屬于撕脫骨折，即便是后踝骨折塊小于整個關節面的20%，或者不影響關節面，術中也需要暴露后踝骨折線，并清理折端使折塊分離，否則外踝復位很困難；第七，下脛腓螺釘需要在負重前(術后10～12周)取出(見圖6)。

踝關節陳舊骨折畸形愈合在臨床非常常見，筆者選用此型骨折畸形愈合患者，經過重新截骨復位固定，復位后位置佳，經過隨訪和觀察，術后效果滿意。

[1]王正義，俞光榮，唐康來，等.足踝外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2015.

[2]張建中，王顯軍，李淑媛，等主譯.足踝外科學精要[M].2版.北京：北京大學出版社，2013.

[3]KITAOKA H B，ALEXANDER I J，ADELAAR R S，et al.Clinical rating systems for the Ankle-Hindfoot，Midfoot，Hallux，and lesser Toes[J].Foot Ankle Int，1997，18(3)：187-188.

[4] 田偉，張貴林，李楠，等主譯.HISS骨科手冊[M].濟南：山東科學技術出版社，2015.

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[6]姜保國，付中國，張殿英，等主譯.骨折[M].3版.濟南：山東科學技術出版社，2015.

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[8]施忠民，顧文奇.踝關節骨折畸形愈合的重建手術[J].中華骨科雜志，2011，31(5)：502-507.

2017-06-17

(本文編輯：張榮梅)

Surgicaltreatmentof21casesofoldpronationexternalrotationtype4degreeanklefracture

WANG Zhen1，ZHENG Fuzeng2，QU Bo3，LIU Qing1，DONG Liming4

(1.Henan Luoyang Zhenggu Hospital，Orthopedic Hospital of Henan，Luoyang 471002，China；2.Henan Provice Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China；3.Hami Autonomous Region Central Hospital of Xinjiang Central Uygur Autonomous Region，Hami 839000，China；4.Chinese Medicine Bone Injury Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450000，China)

Objective：To explore the experience of surgical treatment of old fracture of ankle joint with external rotation type.Methods：From January 2010 to May 2012，21 cases of old fracture of ankle joint were treated by surgery，including 15 males and 6 females，aged 23～63 years old，with an average age of 46 years.Operation time was 38～86 d，all did not undergo surgical treatment，the average 58 d.The operation by the inner side of the curved incision combined with posterolateral straight incision，respectively，to expose the medial malleolus and lateral malleolus，Achilles tendon and the gastrocnemius muscle gap after exposure of ankle fracture，fracture and clean the ankle soft tissue，malunion retruncation reduction，according to the theory of ankle joint hoop，gradually reduction，fracture fixation，lateral malleolus with plate fixation，medial malleolus using cannulated screw or tension band fixation，after use the hollow nail or ankle straight type "T" plate，some patients with iliac bone grafting，postoperative 11～14 W gradually began to load.Results：Twenty-one cases were followed up for 18～30 months，2 cases of patients with delayed wound healing，fracture healing，healing time 18～30 W，average 26 W，2 cases showed CT was part of the posterolateral level still has different degree level，but does not affect the basic situation of the articular surface.The remaining 19 patients better fracture reduction，according to the American Association of foot and ankle surgery department of ortho-pedics (AOFAS) evaluation standard，13 cases of excellent score of ankle joint，4 cases were good，2 cases，poor in 2 cases，the excellent rate was 90.48%，2 cases of patients with ankle dorsal body activity limitation<100.Conclusion：Surgical treatment of old fracture of the ankle joint in the anterior and outer spiral type Ⅳ of 86 d，open reposition，restore the ankle joint force line and the ankle joint space，combined with iliac bone graft can achieve good clinical results.

ankle joint；old fracture；external rotation type；operation

R 595

B

1671-8631(2017)12-0903-05

*本文通訊作者：劉青

王振(1986— )，男，山西省平陸縣人，碩士學位，主治醫師。研究方向：足踝外科。