上海市51家醫(yī)院處方點評工作現(xiàn)況調(diào)查分析Δ

段露清，張晴晴，余蕓，黃瑾（1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，上海0199；.蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，安徽蚌埠 33030）

上海市51家醫(yī)院處方點評工作現(xiàn)況調(diào)查分析Δ

段露清1＊，張晴晴2，余蕓2，黃瑾1#（1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，上海201299；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，安徽蚌埠 233030）

目的：為處方點評工作的持續(xù)改進提供科學(xué)依據(jù)。方法：設(shè)計網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷，以上海市醫(yī)院藥師為對象就醫(yī)院處方點評工作開展的相關(guān)情況進行調(diào)查，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。結(jié)果：共回收問卷51份，均為有效問卷，問卷回收有效率為100%；共涉及51家醫(yī)院。51家醫(yī)院都采用了二級復(fù)核的處方點評模式，二級醫(yī)院多采用“臨床藥師初評，專家組復(fù)評”模式，占23.53%，而三級醫(yī)院和綜合性醫(yī)院多采用“門診藥房藥師初評，臨床藥師復(fù)評”模式，分別占23.53%和21.57%；三級醫(yī)院多采用“隨機抽取某一階段全部處方”的抽樣方法（占23.53%）；處方點評未使用信息化系統(tǒng)的占45.10%；處方點評頻率為每月一次的占86.27%；門診處方限量規(guī)定“不超過2周量”和“不超過1個月量”的占比較高（41.18%和45.10%）；出現(xiàn)不合理使用的常見藥物中比例最高的是抗菌藥物（占43.14%），超常處方中最常見的問題是“無適應(yīng)證用藥”（占64.71%）；不同類型醫(yī)院的受訪藥師對同一問題處方的點評結(jié)果存在差異；處方點評工作對醫(yī)院合理用藥和藥師能力的促進作用得到普遍認(rèn)同，但對醫(yī)師處方行為的影響并不令人滿意（僅5.88%認(rèn)為影響很大）；“提高藥師點評能力”、“增加醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度”和“增加信息化管理力度”是受訪藥師對提高處方點評作用最主要的觀點和建議。結(jié)論：在醫(yī)院處方點評工作開展過程中，仍應(yīng)注意提高處方點評權(quán)威性和抽樣方法科學(xué)性，并優(yōu)化處方點評頻率和提升處方點評結(jié)果的一致性，還應(yīng)注意與行政干預(yù)更好地結(jié)合。

上海市；醫(yī)院；處方點評；藥師；調(diào)查分析

處方點評是自2007年以來在我國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程[1]。2010年2月10日，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》出臺，處方點評成為繼處方審核之后對藥師職責(zé)提出的新要求，有利于減少醫(yī)療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥水平[2]。處方點評為藥師參與臨床合理用藥提供了新的機遇，同時也賦予其一種新的責(zé)任，對其專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。由于處方點評工作在我國還處于起步、摸索階段，當(dāng)前在醫(yī)院中該項工作進展如何？具體有哪些點評模式？其對醫(yī)院合理用藥和醫(yī)師處方行為的促進程度如何？其對藥師能力的培養(yǎng)起到什么樣的作用？等等問題都值得關(guān)注。因此，本研究中筆者對上海市醫(yī)院藥師進行了問卷調(diào)查，以了解各醫(yī)院處方點評工作的現(xiàn)況，旨在為今后處方點評工作的持續(xù)改進提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以上海市醫(yī)院藥師作為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法

自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括受訪藥師基本情況、處方點評工作小組組成及處方點評模式、抽樣方法、信息化系統(tǒng)使用情況及處方點評頻率、處方限量規(guī)定、不合理處方問題分布情況、對同一問題處方點評結(jié)果的差異、處方點評工作實施效果、提高處方點評作用的觀點和建議等。利用問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷，將問卷鏈接發(fā)送至上海市醫(yī)院藥師微信群，由每位受訪藥師獨立答卷，問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺后臺自動記錄并自動收集整理數(shù)據(jù)。為確保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性，所有調(diào)查問卷均按時回收。調(diào)查時間段為2016年6－7月。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

對回收的問卷進行檢查，評估其有效性，篩除無效問卷，并確保所涉及的每家醫(yī)院保留1份有效問卷（如同一家醫(yī)院有多張有效問卷時隨機抽取其中1張納入研究）。采用Microsoft Excel 2010電子表格進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 受訪藥師基本情況

本次調(diào)查共回收問卷51份，均為有效問卷，回收問卷有效率為100%。受訪藥師基本情況見表1。參與本次問卷調(diào)查者為門診藥房藥師、臨床藥師和科室負(fù)責(zé)人，是目前醫(yī)院參與處方點評的主力人群。所在醫(yī)院級別方面，二級醫(yī)院和三級醫(yī)院分布比較平均；所在醫(yī)院屬性方面，以綜合性醫(yī)院居多。

2.2 處方點評工作小組組成及處方點評模式

所有醫(yī)院的處方點評工作小組組成人員中，臨床藥師幾乎全部都參與其中，其次是醫(yī)務(wù)科人員和門診藥房藥師，分別占64.71%和60.78%，門診辦公室人員占49.02%，而質(zhì)控科、信息科人員分別占31.37%、21.57%。

經(jīng)調(diào)查，臨床藥師比門診藥房藥師完成處方初評工作的比例更高；在二級醫(yī)院多由臨床藥師承擔(dān)該工作，在三級醫(yī)院多由門診藥房藥師承擔(dān)該工作。所有醫(yī)院都采用了二級復(fù)核的處方點評模式，不同類型醫(yī)院采用的具體的處方點評模式見表2。由表2可知，采用“臨床藥師初評，專家組復(fù)評”模式和“門診藥房藥師初評，臨床藥師復(fù)評”模式的占比最高，均為41.18%。二級醫(yī)院多采用“臨床藥師初評，專家組復(fù)評”模式，占23.53%（12/51）；而三級醫(yī)院和綜合性醫(yī)院多采用“門診藥房藥師初評，臨床藥師復(fù)評”模式，分別占23.53%（12/51）和21.57%（11/51）。

2.3 處方點評抽樣方法

處方點評抽樣方法見表3。由表3可知，采用“隨機抽取某一階段全部處方”方法和“隨機抽取某一天全部處方”方法所占比例較高，分別為41.18%和23.53%。進一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院和綜合性醫(yī)院采用以上抽樣方法的比例相差不大，而三級醫(yī)院采用“隨機抽取某一階段全部處方”方法的比例明顯更高（占23.53%，12/51）。“抽取全部處方”方法在綜合性醫(yī)院應(yīng)用更多。

2.4 信息化系統(tǒng)使用情況及處方點評頻率

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，處方點評未使用信息化系統(tǒng)的占45.10%（23/51），其中二級醫(yī)院未使用信息化系統(tǒng)的比例為25.49%（13/51）；而綜合性醫(yī)院未使用信息化系統(tǒng)的比例（占13.73%，7/51）較專科醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院（占比均為5.88%，3/51）更高。另外，“大通”和“美康”提供的信息化系統(tǒng)在綜合性醫(yī)院中使用較多（占比均為17.65%，9/51），其他信息化系統(tǒng)包括自主研發(fā)、“萬藥通”、“慧藥通”和“美德醫(yī)”等。

表3 處方點評抽樣方法[例（%）]Tab 3 Sampling methods of prescription comment[case（%）]

大部分醫(yī)院的處方點評頻率都很固定，處方點評頻率為每月一次的占86.27%（44/51），其次是每周一次（占9.80%，5/51）和每季度一次（占3.92%，2/51）。

2.5 門診處方限量規(guī)定

不同類型醫(yī)院門診處方限量規(guī)定見表4。由表4可知，所有醫(yī)院門診都對處方藥品用量作出限量規(guī)定，限制處方藥品用量“不超過2周量”和“不超過1個月量”的分別占41.18%和45.10%，而限制“不超過4周量”和“不超過2個月量”的分別占11.76%和1.96%。進一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，二級醫(yī)院門診處方限量主要為“不超過1個月量”，而三級醫(yī)院限量主要為“不超過2周量”。

表4 門診處方限量規(guī)定[例（%）]Tab 4 The limitation on the amount of drugs in outpatient prescriptions[case（%）]

2.6 不合理處方問題分布情況

不合理處方問題分布情況見表5。由表5可知，抗菌藥物為出現(xiàn)不合理使用的最常見藥物，比例占43.14%；其次是輔助藥物和中成藥，比例分別占29.41%和11.76%。

最常見不合理處方問題是“不適宜處方”（包括遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物、用法和用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、有配伍禁忌或者不良相互作用），占49.02%；其次是不規(guī)范處方和超常處方，分別占35.29%和15.69%。在超常處方中，“無適應(yīng)證用藥”的選擇比例為64.71%，占比最高。

2.7 對同一問題處方點評結(jié)果的差異

調(diào)查設(shè)計了一個問題處方案例，考察受訪藥師對處方問題分析的差異。處方案例：患者男性，28歲，耳鼻咽喉科就診，診斷為急性扁桃體炎，采用注射用頭孢呋辛鈉3.0 g，bid靜脈滴注（頭孢呋辛適用于耳鼻喉敏感菌的感染，因其為時間依賴性抗菌藥物，成人一般每8 h給藥1次）。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受訪藥師中認(rèn)為屬于“藥品用法用量不適宜”的比例最高，占70.59%（36/51），其中來自三級醫(yī)院的占29.41%（15/51），來自綜合性醫(yī)院的占27.45%（14/51），來自專科醫(yī)院的占17.65%（9/51），來自中醫(yī)醫(yī)院的占9.80%（5/51）；其次是認(rèn)為屬于“遴選的藥品不適宜”，占21.57%（11/51），其中來自三級級醫(yī)院的占13.73%（7/51），來自綜合性醫(yī)院的占11.76%（6/51）。另外，也有3.92%認(rèn)為是“合理”的，均來自三級醫(yī)院。

2.8 處方點評工作實施效果

處方點評工作實施效果見表6。由表6可知，54.90%的受訪藥師認(rèn)為處方點評工作對醫(yī)師處方行為的影響一般，31.37%認(rèn)為影響較大，僅5.88%認(rèn)為影響很大。對醫(yī)院合理用藥的促進作用方面，43.14%認(rèn)為處方點評工作作用一般，50.98%認(rèn)為作用較大或很大。受訪藥師大多認(rèn)同處方點評工作對藥師能力的提升有較大或很大作用（占70.59%），但同時有49.02%認(rèn)為處方點評工作占用日常工作時間的比重較大或很大。另外，認(rèn)為目前信息化系統(tǒng)對處方點評工作的幫助程度一般的占45.19%，認(rèn)為幫助較小或很小的占31.37%。

表6 處方點評工作實施效果[例（%）]Tab 6 Effect of prescription comment[case（%）]

2.9 提高處方點評作用的觀點和建議

受訪藥師對提高處方點評作用的觀點和建議見表7。

表7 提高處方點評作用的觀點和建議Tab 7 Opinions and suggestions on improving the role of prescription comment

3 討論

處方點評是繼處方審核之后賦予藥師的又一項促進合理用藥、避免用藥錯誤的重要工作。通過對不合理用藥處方進行分析、點評，并及時給予干預(yù)，有助于推進處方行為的規(guī)范，提高臨床合理用藥水平。以下就通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的當(dāng)前各級醫(yī)院處方點評工作實施過程中存在的一些特點和不足進行總結(jié)和探討。

3.1 采用二級復(fù)核的處方點評模式，仍應(yīng)注意提高處方點評權(quán)威性

調(diào)查結(jié)果顯示，二級醫(yī)院多采用“臨床藥師初評，專家組復(fù)評”模式，三級醫(yī)院和綜合性醫(yī)院多采用“門診藥房藥師初評，臨床藥師復(fù)評”模式。二級復(fù)核的處方點評模式逐漸被廣泛采用，能夠盡可能減少點評的偏倚，提高點評結(jié)果的可靠性[3]。處方點評既需要臨床用藥經(jīng)驗豐富的醫(yī)師參與，也需要合理用藥知識扎實的藥師參與，還需要對藥品管理政策把握能力強的醫(yī)保、門診辦公室人員參與，才能保證點評結(jié)果具有很強的說服力，避免點評不到位甚至點評錯誤的發(fā)生。所以，在構(gòu)建二級復(fù)核的處方點評模式時，既需要保證醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、醫(yī)保等多專業(yè)人員共同參與，也需要注意對點評人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，以提高處方點評的權(quán)威性。

3.2 抽樣方法仍不統(tǒng)一，還應(yīng)兼顧科學(xué)性

不同的處方抽樣方法和樣本量大小對統(tǒng)計結(jié)果可產(chǎn)生較大的影響，直接關(guān)系到處方點評結(jié)論的可信度[4]。調(diào)查結(jié)果顯示，采用“隨機抽取某一階段全部處方”方法的占比為41.18%，采用“隨機抽取某一天全部處方”方法的占比為23.53%。此兩種抽樣方法都存在隨機性，且后者更易受當(dāng)天各種因素如某段時間患者數(shù)量增加或減少、感染病流行等的干擾，從而可能存在片面性，由此增加點評難度并更加耗時耗力。另外，17.65%的醫(yī)院采用“抽取全部處方”方法，雖然準(zhǔn)確度提高，但分析量大，占用時間多，需要信息系統(tǒng)的支持。而實際上未使用信息化系統(tǒng)協(xié)助處方點評的占了45.10%，情況不容樂觀。抽樣方法多種多樣且隨意性大，未能夠體現(xiàn)統(tǒng)一性和科學(xué)性，直接關(guān)系到處方點評結(jié)論的可信度。所以，信息化系統(tǒng)輔助的全處方點評成為趨勢，軟件系統(tǒng)負(fù)責(zé)對一般性問題進行提示和審核，而藥師對嚴(yán)重不合理處方進行重點點評和干預(yù)，將既符合科學(xué)性的前提，也能夠提高點評的針對性和效率；全處方點評獲得的大數(shù)據(jù)結(jié)果更能夠全面反映一家醫(yī)院的處方質(zhì)量[5]。

3.3 處方點評頻率應(yīng)平衡質(zhì)量與效率，并借助信息化系統(tǒng)進一步提高工作效率

過高的處方點評頻率會導(dǎo)致其占用日常工作時間的比重增大，以致處方點評質(zhì)量下降；若處方點評頻率過低，則不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理處方行為。調(diào)查結(jié)果顯示，目前絕大多數(shù)醫(yī)院采用的處方點評頻率為每月一次，可能是每月一次的點評頻率相對比較適中，是大多數(shù)醫(yī)院能夠接受的方式。而實際工作中還可以根據(jù)人力資源等條件適當(dāng)調(diào)整和優(yōu)化處方點評頻率，以更好地平衡點評質(zhì)量和效率。而本調(diào)查中49.02%的人員認(rèn)為處方點評工作占用日常工作時間的比重較大或很大，可能與部分醫(yī)院處方點評尚未使用信息化系統(tǒng)有關(guān)。這也說明該項工作應(yīng)順應(yīng)科技發(fā)展趨勢，盡早借助信息化系統(tǒng)進一步提高工作效率。

3.4 應(yīng)加強藥師點評能力，提高處方點評結(jié)果的一致性

本調(diào)查欣喜地發(fā)現(xiàn)，70.59%的受訪藥師認(rèn)為處方點評工作對藥師能力提升有較大或很大促進作用，所以這項工作應(yīng)該作為加強藥師能力的一項有效措施加以推廣。另外，所設(shè)計的問題處方案例調(diào)查結(jié)果顯示，針對頭孢呋辛用法不當(dāng)?shù)膯栴}，不同級別、屬性的醫(yī)院藥師的點評結(jié)果差異較大。重要的原因之一是不同級別、屬性的醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)不一致[6]。處方點評過程中，有的醫(yī)院僅要求以說明書為判別依據(jù)，有的醫(yī)院要求除說明書以外診療指南或共識意見或循證研究結(jié)果均可以作為判別依據(jù)，也有的醫(yī)院甚至將一些質(zhì)量不高的文獻結(jié)果也作為判別依據(jù)。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以藥師個人的判斷、理解和對相關(guān)信息的掌握就直接影響點評的結(jié)果。所以該案例中有的藥師認(rèn)為是頭孢呋辛的用法問題，而有的藥師認(rèn)為是抗菌藥物的適應(yīng)證選擇問題。針對處方點評結(jié)果一致性差的情況，既有藥師本人能力的問題，也反映出臨床用藥千變?nèi)f化，僅憑一張?zhí)幏剑鴽]有參考檢驗、檢查等相關(guān)信息，無法全面準(zhǔn)確給出合理性判斷。而不同級別、屬性醫(yī)院應(yīng)該重視處方點評依據(jù)的一致性和科學(xué)性，并且在工作中給藥師提供更加完備的信息支撐條件，使他們能夠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握患者就診信息，準(zhǔn)確判斷合理性。

3.5 處方點評工作應(yīng)與行政干預(yù)更好地結(jié)合，以有效提升處方質(zhì)量

調(diào)查結(jié)果顯示，50.98%的人認(rèn)為處方點評工作對于醫(yī)院合理用藥的促進作用較大或很大，大大好于2009－2010年時的相關(guān)調(diào)查結(jié)果[7]。這表明該項工作基本達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。然而，仍有超過60%的人認(rèn)為處方點評工作對醫(yī)師處方行為的影響一般、較小或很小。說明大家對醫(yī)師處方行為的改進仍不甚滿意。而通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行限制或通過行政命令對處方藥品用量加以限制可能對醫(yī)師處方行為的影響更具效果，如將績效考核與處方點評更緊密地結(jié)合，可以使“無適應(yīng)癥用藥”等不合理用藥現(xiàn)象有效地改進[8]。而增加醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度在受訪藥師對提高處方點評作用的觀點和建議中位列前三也說明了行政干預(yù)對于處方點評工作的作用發(fā)揮極為關(guān)鍵。

[1]陳志東.處方點評現(xiàn)狀與思考[J].中國藥師，2012，15（10）：1469-1471.

[2]楚建杰，王艷華，王明明，等.我院處方點評效果分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（16）：1355-1358.

[3]梁游天，鄔蓉，朱芳芳，等.臨床藥師在門診信息化全處方點評中的技術(shù)復(fù)核[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2015，15（6）：455-458.

[4]張倩睿，龔文娟，彭惠，等.不同統(tǒng)計學(xué)抽樣方法對處方點評結(jié)果的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，34（5）：697-700.

[5]朱芳芳，沈怡，廖麗娜，等.我院《臨床合理用藥智能化管理解決方案》的應(yīng)用與實踐[J].中國藥房，2016，27（25）：3528-3531.

[6]汪浩，陳燕華，葛衛(wèi)紅，等.不同級別醫(yī)院藥師對552張?zhí)幏近c評結(jié)果的Kappa一致性分析[J].實用藥物與臨床，2015，18（9）：1093-1097.

[7]古今，蔡樂，張方.醫(yī)務(wù)工作者對處方點評工作認(rèn)知的調(diào)查分析[J].中國藥房，2012，23（12）：1077-1080.

[8]陳晨，師少軍，吳永劍，等.基于績效考核的處方點評模式與效果[J].中國藥師，2016，19（12）：2280-2283.

Investigation and Analysis of Prescription Comment in 51 Hospitals of Shanghai

DUAN Luqing1，ZHANG Qingqing2，YU Yun2，HUANG Jin1（1.Dept.of Pharmacy，Shanghai Pudong New District People’s Hospital，Shanghai 201299，China；2.Dept.of Pharmacy，Bengbu Medical College，Anhui Bengbu 233030，China）

OBJECTIVE：To provide scientific reference for prescription comment.METHODS：Network questionnaire was designed to investigate the development of hospital prescription comment taking hospital pharmacists from Shanghai as the object.The surveyed data were analyzed statistically.RESULTS：A total of 51 effective questionnaires were collected with effective recovery rate of 100%，involving 51 hospitals.Second-level prescription comment mode was adopted in 51 hospitals；the mode of“initial clinical pharmacist comment，expert group re-comment”was mostly adopted in second-level hospitals，accounting for 23.53%.The mode of“outpatient pharmacist initial comment，clinical pharmacist re-comment”was mostly adopted in third-level hospitals and general hospitals，accounting for 23.53%and 21.57%，respectively.The method of“all prescriptions randomly selected at one stage”was mostly adopted in third-level hospital（accounting 23.53%）.45.10%of them did not adopt information system for prescription comment.86.27%of surveyed hospitals carried out the review once a month.The limitation on the amount of drugs which were“l(fā)ess than 2 weeks”and“l(fā)ess than 1 month”took up the high proportion（41.18%，45.10%）.Among irrational used common drugs，antibiotics accounted for the highest proportion（43.14%）.In supernormal prescriptions，the most common problem was drug use without indication（accounting for 64.71%）.Surveyed pharmacists from different types of hospital had different comments on same prescription.The effects of prescription comment on hospital rational drug use and pharmacist’s ability had been widely recognized，but its effects on physician prescribing behavior was not satisfactory（only 5.88%respondents believed the great effects of prescription comment）.Main ideas and suggestions of surveyed pharmacists for improving the role of prescription comment were“to improve the comment ability of pharmacists”，“to pay more attention by hospital leaders”and“to increase the degree of information management”.CONCLUSIONS：During the process of prescription comment，it is necessary to improve the authority of prescription comment and the scientific sampling method，optimize the frequency of prescription comment and the consistency of comment results，and also pay attention to combination with administrative intervention.

Shanghai；Hospital；Prescription comment；Pharmacist；Investigation and analysis

R969.3；R195

A

1001-0408（2017）33-4621-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.33.04

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項目（No.PWRd2014-11）

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：021-20509000-2294。E-mail：duanluqing@sina.com

#通信作者：副主任藥師，碩士生導(dǎo)師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-20509000-2290。E-mail：john70550@163.com

（編輯：周 箐）

2017-02-21

2017-10-13）