醫(yī)療中的法律與倫理*

Vivienne Harpwood著，王繼超編譯

醫(yī)療中的法律與倫理*

Vivienne Harpwood著，王繼超1編譯

法律與倫理關(guān)系密切，目前的醫(yī)療活動(dòng)中也存在許多需要法律和道德指引、規(guī)范和解決的問(wèn)題，超出了醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，因此醫(yī)生們需要了解更多法律與倫理方面的知識(shí)和思維方式。法律規(guī)范著醫(yī)療領(lǐng)域中的諸多方面，所以醫(yī)生們應(yīng)該理解他們必須在其中有道德地工作的法律框架。英國(guó)國(guó)會(huì)在對(duì)如器官捐獻(xiàn)或流產(chǎn)等問(wèn)題立法時(shí)會(huì)考慮倫理原則，法官經(jīng)常需要考慮醫(yī)療領(lǐng)域中的道德困境。在英國(guó)，新的倫理觀點(diǎn)滲透進(jìn)了醫(yī)療法，英國(guó)國(guó)會(huì)和法庭中態(tài)度的轉(zhuǎn)變說(shuō)明了人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到了患者自主性的重要性。在現(xiàn)代法律中，醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義已經(jīng)不再是規(guī)則，現(xiàn)行法律要求醫(yī)生們?cè)谡髑蠡颊叩闹橥鈺r(shí)，要提供充足的信息來(lái)確保患者在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)和其他可能的選擇有適當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí)的情況下同意提供給他們的治療。這種文化轉(zhuǎn)變的核心在于有效溝通。這篇綜述致力于描述英國(guó)醫(yī)療實(shí)踐背景下的法律程序和推理，介紹關(guān)于基本倫理價(jià)值如何指導(dǎo)法律決策者們的案例，并在拓展閱讀中提供了更深入的指導(dǎo)。

1 法律淵源

英國(guó)的法律淵源源頭眾多，這反映了醫(yī)療法律發(fā)展背景的復(fù)雜性。英國(guó)法律的主要淵源大體可以分為一般法律、案例法和人權(quán)法。

醫(yī)療法議會(huì)立法的例子有：公共健康法案(1983)、精神健康法案(2007)、精神能力法案(2005)和人體器官移植法案(威爾士)(2013)。法律中的特定領(lǐng)域包含了大量的法律規(guī)范，其中有些是歐盟指令的結(jié)果，例如，健康安全法和人類組織法案(2004)創(chuàng)造的框架。

如果沒(méi)有議會(huì)立法或次級(jí)立法覆蓋某一具體事項(xiàng)，可以在法庭判決中找到相關(guān)的法律規(guī)定。通過(guò)司法先例的原則地運(yùn)用，這些法官制定的規(guī)則與法律具有平等的權(quán)力，具有同等的約束力和權(quán)威性，除非有與之沖突的法律更占優(yōu)勢(shì)。對(duì)各種有司法解釋的法律進(jìn)行裁定是法官的職責(zé)所在，同時(shí)，他們還要遵守相關(guān)指南。

法官制定了大部分過(guò)失法和稀缺資源管理法以及通俗來(lái)講的醫(yī)療法，大部分被寬泛的稱為醫(yī)療法的法律，主要源于主流法律慣例，如刑法、侵權(quán)法和家庭法。

鑒于人權(quán)法已經(jīng)成為英國(guó)法律的一部分，自2000年起就有人權(quán)體系適用于醫(yī)療法律。1998年人權(quán)法案的第三章寫明基本法和次級(jí)法必須盡可能和1950年《人權(quán)和基本自由歐洲公約》描述的權(quán)利相兼容。

當(dāng)局政府、法庭和NHS(英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度)都必須與該公約行為一致，公約權(quán)利具有明顯而強(qiáng)有力的倫理基礎(chǔ)。一些與醫(yī)療法律相關(guān)的歐洲人權(quán)公約的文章，也被法律論證納入了考慮范圍，其中許多權(quán)利并不是絕對(duì)的，比如在國(guó)家安全、公共安全、國(guó)家經(jīng)濟(jì)、防治動(dòng)亂和犯罪、健康和道德保障及其他方面的權(quán)利和自由保障中的隱私權(quán)(包括保密)的例外。

2 法律論證和法官的角色

法規(guī)通過(guò)“司法先例”系統(tǒng)發(fā)展，法庭被它們?cè)缦鹊呐袥Q或更高級(jí)的法庭在相同或相近的相關(guān)點(diǎn)的判決所約束。這一原則在法庭的等級(jí)制中運(yùn)行，正如司法部在下圖中所列出的那樣(見(jiàn)圖1)。

圖1 英國(guó)法院等級(jí)結(jié)構(gòu)圖

在這個(gè)等級(jí)體系中法院的地位越高，其判決越具有權(quán)威性，越能約束次級(jí)法庭。一個(gè)具有約束力的先例表示后來(lái)的法院有義務(wù)去遵循它。因此，最高法院的判決約束所有在事實(shí)上與它的早先判決有相似之處的次級(jí)法院的案件。

判決理由是一個(gè)案件最重要的部分。它包括一個(gè)案件的實(shí)質(zhì)事實(shí)和基于此作出的判決。正是判決理由約束著次級(jí)法院。

判決中的“附帶意見(jiàn)”并不是至關(guān)重要的，并且通常對(duì)后來(lái)的案件也沒(méi)多少意義，盡管它們可能有一些說(shuō)服力。但有法院還是會(huì)選擇遵循有說(shuō)服力的附帶意見(jiàn)先例。例如1981年法院決定批準(zhǔn)給一個(gè)患有唐氏綜合征的嬰兒進(jìn)行救命的手術(shù)，坦普爾曼法官說(shuō)：“可能有很多被證明有嚴(yán)重傷害的案例，我不了解，在這樣的案例中，未來(lái)毫無(wú)懸念，兒童的生命一定會(huì)充滿痛苦和折磨，以至于法院可能會(huì)得出不同的結(jié)論。”這種情況在1990年真的出現(xiàn)了。上訴法院參考了坦普爾曼法官的這個(gè)聲明，并且在很大程度上是因?yàn)楸贿@樣的理由說(shuō)服了才決定禁止治療。

盡管確定性在法律中，尤其是在醫(yī)療語(yǔ)境中是重要的，但是最高法院在特定情況下可以背離一項(xiàng)它自身的早先作出的判決，這種情況可能會(huì)在一個(gè)早先的上議院決策已經(jīng)不再符合社會(huì)態(tài)度，或早先決策制定后環(huán)境已經(jīng)改變了的時(shí)候發(fā)生(2009年以前上議院執(zhí)行最高法院的功能)。

醫(yī)療法律為這個(gè)過(guò)程提供了例證。1957年，高等法院在Bolamv Friern醫(yī)院管理委員會(huì)頒布了博勒姆抗辯，通過(guò)博勒姆抗辯，醫(yī)生可以通過(guò)證明他的行為與被同行責(zé)任主體認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)牟僮飨嘁恢拢瑏?lái)為疏忽免責(zé)。法官不能在兩個(gè)相互沖突的專家意見(jiàn)中進(jìn)行選擇。

博勒姆抗辯是一個(gè)高等法院法官的判決，所以一開始它沒(méi)有被看作是非常具有權(quán)威的，在1980年上議院確認(rèn)了這項(xiàng)判決前，它不能約束更高級(jí)的法院。1997年，這個(gè)規(guī)則被上議院進(jìn)行了修改以適應(yīng)社會(huì)態(tài)度的變化，現(xiàn)在法官們可以在互相沖突的專家意見(jiàn)之間進(jìn)行選擇，并且可以拒絕接受某一看起來(lái)缺乏邏輯的專家意見(jiàn)。

這個(gè)曲折的過(guò)程展示了先例原則意味著法律很少發(fā)展地很快，但是它能適應(yīng)變化著的時(shí)代和態(tài)度。

3 司法決策和法律論證

在考慮是否應(yīng)用某一司法先例的時(shí)候，法官們必須決定先前案件中的事實(shí)與當(dāng)前案例中的事實(shí)是否充分相似。如果有顯著的區(qū)別，法院可以依據(jù)事實(shí)決定區(qū)分這兩個(gè)案件，并作出一個(gè)與先例不同的判決。這允許了一些靈活性，但是這些區(qū)別有時(shí)候是偽造的和令人困惑的。

在這樣的情況中，法官會(huì)考慮現(xiàn)行的法律法規(guī)和背景，制定一個(gè)政策來(lái)找到一個(gè)公正的解決方案。例如，近幾年，英國(guó)政府成功地致力于以患者為中心的衛(wèi)生醫(yī)療。這影響了最近許多法院的判決，為患者的自主權(quán)作出了很大的貢獻(xiàn)。

2017-09-05〕

〔修回日期2017-10-01〕

〔編 輯 李丹霞〕

*文獻(xiàn)來(lái)源：Vivienne Harpwood.law and ethics in medicine[J].Medicine,2016，44(10):619-622.

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院，E-mail:okmar＿qiaoqiao@126.com

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1001-8565(2017)11-1443-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.32