糖尿病足病人院外臨床結局及相關因素分析

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糖尿病足病人院外臨床結局及相關因素分析

常小霞，袁麗，王芳，熊真真，肖潔，林雙，劉敏

[目的]了解糖尿病足病人出院后的臨床結局，分析不同臨床結局的影響因素。[方法]選取2011年1月—2016年6月經我院治療后出院的糖尿病足病人350例，通過電話隨訪了解病人出院后結局，采用單因素分析比較不同結局病人的一般資料、臨床資料和其他合并癥情況，用Logistic回歸分析影響病人院外結局的主要危險因素。[結果]350例病人中，68例(19.4%)病人出院后死亡，185例(52.9%)病人出院后情況穩定，97例(27.7%)病人出現糖尿病足復發。Logistic回歸分析顯示，病人年齡、體重指數、有無糖尿病足發生的外在誘因以及出院至隨訪的間隔時間是病人出院后死亡的主要危險因素；性別、糖尿病足病程及出院至隨訪的間隔時間是影響病人院外糖尿病足復發的主要危險因素。[結論]糖尿病足病人出院后復發率和死亡率較高，應強化對出院病人尤其是老年、男性、體重指數異常、無糖尿病足發生外在誘因及糖尿病足病程較長病人的管理，為其提供持久的延續性醫療服務，改善病人出院后的臨床結局。

糖尿病足；臨床結局；出院病人；年齡；體重指數；病程；誘因；隨訪間隔時間

據國際糖尿病聯盟2015年發布的數據統計，我國是糖尿病患病人數最多的國家[1]。糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病病人神經病變、下肢血管病變和(或)感染共同導致的復雜并發癥，其愈合過程緩慢且復發率高，嚴重影響病人的生活質量，也是糖尿病病人住院和截肢的主要原因[2]。在醫療資源相對匱乏的發展中國家，由于病人經濟條件差、缺乏足部自我護理的知識、社會文化等原因導致糖尿病足病人就診延遲[3]，影響糖尿病足的治療效果及預后。我國糖尿病足病人出院后每年復發率和死亡率分別是糖尿病病人的3.90倍和5.14倍[4]。我院自2005年成立糖尿病足診治中心，近年來每年收治糖尿病足病人100余例，但這些病人出院后的傷口情況或最終結局尚不清楚。因此，有必要了解我院糖尿病足病人出院后的臨床結局狀況，并探討糖尿病足復發或死亡的危險因素，為改善出院病人的臨床結局提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2016年6月于成都市某三級甲等醫院治療后出院的糖尿病足病人。納入標準：出院診斷為“糖尿病足[5]”，出院時結局為病情好轉，知情同意。排除標準：電子病歷中無聯系電話的病人。入選病人350例，男216例，女134例；年齡16歲～94歲(65.25歲±11.49歲)；出院至隨訪的間隔時間5個月～71個月(37.14個月±17.60個月)。

1.2 方法

1.2.1 提取糖尿病足病人的臨床資料 利用醫院信息系統(HIS)進行檢索，調閱所有出院診斷中有“糖尿病足”(診斷標準根據ICD-10)病人的病歷。調查內容包括：①一般情況，性別、年齡、體重指數、婚姻狀況、職業、文化程度。②疾病相關資料，出院診斷(有無糖尿病并發癥、其他合并癥情況)、糖尿病病程、糖尿病足病程、有無糖尿病足發生的外在誘因、有無手術治療等。

1.2.2 電話隨訪 由研究者于2016年12月對符合納入和排除標準的病人進行電話隨訪，了解病人院外的臨床結局。穩定：病人糖尿病足潰瘍狀況逐漸改善，無進行性加重及新的潰瘍出現；復發：因糖尿病足再次住院或出現新的潰瘍。

2 結果

共隨訪428例病人，350例病人完成電話隨訪；19例病人聯系電話錯誤，32例病人電話停機或空號，27例病人拒訪，失訪率為18.2%。

2.1 院外糖尿病足病人的情況

2.1.1 一般資料 男216例，女134例；年齡16歲～94歲(65.25歲±11.65歲)；體重指數16.44 kg/m2～33.28 kg/m2(23.56 kg/m2±3.13 kg/m2)；已婚311例，喪偶24例，其他15例；職業：無業101例，離退休182例，在職67例；文化程度：文盲49例，小學100例，初中84例，高中或中專63例，?？萍耙陨?4例。

2.1.2 疾病資料 350例病人糖尿病病程0.08年～40.00年(10.74年±7.02年)；糖尿病足病程(0.03個月～180個月)，中位數(M)=3，P25、P75分別為1，12，出院至隨訪的間隔時間5個月～71個月(37.14個月±17.60個月)；有外在誘因146例(41.7%)；糖尿病并發癥數量(0～6)個(M=3，P25、P75分別為2，4)，其中周圍神經病變314例、周圍血管病變244例、高血壓162例、糖尿病視網膜病變147例、糖尿病腎病122例；Wagner分級0級～5級(M=3，P25、P75分別為2，3)；43例病人有截肢史；240例病人住院期間采取手術治療。

2.2 糖尿病足病人出院后臨床結局狀況 68例(19.4%)病人出院后死亡，185例(52.9%)糖尿病足病人出院后情況穩定，97例(27.7%)病人出現糖尿病足復發。

2.3 糖尿病足病人出院后臨床結局狀況的影響因素分析

2.3.1 糖尿病足病人出院后臨床結局狀況的單因素分析(見表1)

表1 出院后不同結局糖尿病足病人狀況比較

兩兩比較發現，復發組病人男性比例高于穩定組(P<0.05)；死亡組病人年齡及糖尿病病程均大于穩定組和復發組(均P<0.05)；死亡組病人體重指數低于穩定組(P<0.05)；死亡組病人有外在誘因的比例低于穩定組和復發組(均P<0.05)；出院后穩定組病人出院至隨訪間隔時間少于復發組和死亡組(均P<0.05)；穩定組病人手術治療比例高于復發組和死亡組(均P<0.05)。

2.3.2 糖尿病足病人出院后臨床結局狀況的多因素Logistic回歸 以病人出院后臨床結局作為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的變量及糖尿病足病程進行多項Logistic回歸分析，自變量賦值為：女=0，男=1；外在誘因：無=0，有=1；手術治療：否=0，是=1。結果見表2。

表2 糖尿病足病人出院后結局影響因素的多因素Logistic回歸分析(n=350)

3 討論

3.1 糖尿病足病人出院后臨床結局狀況 糖尿病足病人在足部傷口愈合后，周圍神經病變和周圍血管病變可能仍然存在，病人出院后復發的可能性仍較大。有學者建議，應把糖尿病足視為一種終身性疾病，積極的治療也只能使患足癥狀或體征達到緩解，而不能將糖尿病足完全治愈[6]。本研究中97例病人出現足潰瘍復發，糖尿病足潰瘍院外復發率為27.7%(97/350)，該結果與國內學者對196例糖尿病足病人1年的隨訪研究相近(復發率為31.6%)[4]，低于Dubsky等[7]對于73例糖尿病足3年的隨訪的研究(復發率為57.5%)，這可能與本研究隨訪時間較短(37.14個月±17.60個月)及我院近年來不斷優化對出院糖尿病病人的管理有關[8]。本研究中病人出院后死亡率為19.4%(68/350)，高于國內學者對糖尿病足病人年死亡率的研究(死亡率為14.4%)[4]，也高于國外學者的研究(死亡率15.1%)[7]，這可能由于本研究中糖尿病足病人多數伴有3種及以上并發癥、Wagner分級(最大分級)多為2級～3級，病情相對嚴重有關，也可能與隨訪持續時間、不同地區醫療衛生條件及生活習慣等的差異有關。本研究中糖尿病足病人最多見的并發癥是周圍神經病變，其次為周圍血管病變，遠高于臺灣學者Lee等[9]對于404例社區2型糖尿病病人周圍神經病變和血管病變的篩查研究，這可能與研究對象的年齡分布不同有關，同時也反映出糖尿病足病人病情的嚴重性。本研究中病人患足的Wagner分級高于Tabur等[10]對于55例2型糖尿病足潰瘍伴感染病人的研究，這可能與國內病人對糖尿病足部并發癥認識不足，未定期進行足部檢查，且發現足潰瘍后傾向于進行自我處理，足潰瘍發生后就診延遲有關[11-12]。此外，高血壓是糖尿病足部并發癥發生的一項危險因素，Ferguson等[13]對于188例就診于糖尿病特殊門診病人的研究表明，72.9%的病人就診時存在高血壓，而本研究結果顯示糖尿病足病人患有高血壓的比例為46.3%(162/350)，這可能與本研究中的高血壓達到了高血壓的診斷標準而前者只是病人在診室內測量的血壓偏高有關。

3.2 影響糖尿病足病人出院后結局的因素分析 本研究以穩定組為參考類別，進行多因素Logistic回歸分析顯示，病人性別、年齡、體重指數、糖尿病足病程、有無糖尿病足發生的外在誘因以及出院至隨訪的間隔時間是影響糖尿病足病人出院后結局的主要危險因素。本研究中糖尿病足病人男性所占比例高于女性，這與國外學者對于糖尿病足病人的流行病學調查結果相接近[13-14]。同時，本研究結果顯示，男性病人糖尿病足的復發率高于女性，這與Diouri等[15]學者的研究相一致。另有研究表明，性別與病人糖尿病足復發無關，這可能與不同地區、不同性別病人起居飲食習慣、經濟狀況等存在較大差異有關[7]。本研究中糖尿病足病人平均年齡為65.25歲，年齡是糖尿病足病人出院后死亡的主要危險因素，這與其他學者對于出院糖尿病足的隨訪研究相一致[16-17]。本研究結果顯示體重指數偏低是糖尿病足病人出院后死亡的危險因素，這可能與體質指數偏低反映病人的營養狀況較差有關。而Algoblan等[18]研究報道，高體重指數與足潰瘍愈合不良及愈合時間延長關系密切，這可能與不同國家人群飲食、運動習慣等方面的差異有關。本研究結果提示,糖尿病足病程是病人出院后糖尿病足復發的危險因素，這與麥梨芳等[19]的研究相一致，分析原因可能與病人足潰瘍發生后多傾向于先進行自我處理而導致就診時間延遲有關。相關研究表明，國內病人就診延遲時間約是國外研究的4.5倍[11]，這對于糖尿病足的防治工作帶來嚴峻挑戰[12]。此外，本研究中41.7%的病人存在糖尿病足發生的外在誘因，比如搔抓、外傷、燙傷等，研究結果提示，不存在外在誘因是糖尿病足病人死亡的危險因素，可能與無明顯誘因發生糖尿病足難以針對性的避免足潰瘍發生的誘因，從某種程度上無外在誘因反映出疾病的嚴重程度有關。本研究結果表明，出院至隨訪的間隔時間是糖尿病足病人出院后潰瘍復發和死亡的主要危險因素，這與國內學者的研究結果相近[17]，這可能與病人出院后生活環境、社會支持等方面面臨持久性的挑戰，遇到問題得不到及時解決，就診困難有關，提示應對出院糖尿病足病人進行持久的隨訪管理。

3.3 建議 我國糖尿病足潰瘍的發生率和截肢率均高于國外研究[4]，本研究結果也表明，糖尿病足病人臨床結局狀況不容樂觀，在平均37.14個月的隨訪時間里，19.4%的病人死亡，27.7%的病人出現足潰瘍復發。有必要針對本研究中影響病人出院后結局的危險因素進行干預，以改善病人出院后結局狀況。有系統評價顯示，提高病人的自我管理意識和能力有助于預防糖尿病足潰瘍的復發，改善病人出院后的臨床結局，比如家庭監測足部皮膚溫度、采取相應的預防措施及持續穿治療性的鞋類等[20]。國內尚缺乏對出院糖尿病足病人有效持久的隨訪管理模式，借鑒國內外疾病管理的經驗，建立病人健康管理檔案，由社區醫生及護士對病人進行持久的追蹤管理可能成為對糖尿病足病人健康管理的有效方式。

本研究局限性：未包含病人的經濟狀況、近期血糖控制情況等因素，后續研究可納入更多可能的影響因素。

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Analysisofclinicaloutcomesandrelatedfactorsinpatientswithdiabeticfootafterdischarge

ChangXiaoxia,YuanLi,WangFang,etal
(West China Hospital，Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To investigate the clinical outcomes of diabetic foot patients after discharge and to analyze the influencing factors of different clinical outcomes.Methods350 cases of diabetic foot patients who were discharged after hospitalization from January 2011 to July 2016 were selected,telephone follow-up was used to understand the outcome of the patient after discharge,single factor analysis was used to compare the general data,clinical data and other complications of the patients with different outcomes and Logistic regression analysis was used to analysis the major risk factors affecting patients’ outcomes after discharge.Resultsof the 350 patients,68 patients(19.4%) died after discharge,and 185 patients(52.9%) remained stable after discharge,and 97 patients(27.7%) developed diabetic foot recurrence.Logistic regression analysis showed that the age,body mass index,extrinsic incentives of diabetic foot and the interval between discharge and follow-up were the major risk factors for the death of the discharged patients;Gender,the course of diabetes foot and the interval between discharge and follow-up were the major risk factors of the recurrence of patients with diabetic foot after discharge.ConclusionsThe recurrence rate and the mortality rate of patients with diabetic foot after discharge were high,we should strengthen the management of discharged patients,especially the elderly,men,abnormal BMI,no extrinsic incentives diabetic foot and diabetic foot patients with longer course of disease and provide a lasting continuous of medical services to improve the clinical outcome of the patient after discharge.

diabetic foot;clinical outcome;discharged patients;age;body mass index;course of disease;incentives;interval of follow-up

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.013

1009-6493(2017)36-4634-04

四川省衛計委項目，編號：16PJ342。

常小霞，護士，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學華西醫院；袁麗(通訊作者)、王芳、熊真真、肖潔、林雙、劉敏單位：610041，四川大學華西醫院。

信息常小霞，袁麗，王芳，等.糖尿病足病人院外臨床結局及相關因素分析[J].護理研究，2017，31(36)：4634-4637.

2017-05-08；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)