小兒腹腔鏡手術不同時段靜脈滴注地佐辛對血流動力學及麻醉蘇醒躁動的影響

孟利剛，馬星鋼，林樺填，馬 琳，林 婷

小兒腹腔鏡手術不同時段靜脈滴注地佐辛對血流動力學及麻醉蘇醒躁動的影響

孟利剛，馬星鋼，林樺填，馬 琳，林 婷

地佐辛；小兒；腹腔鏡；血流動力學；蘇醒期；躁動

靜吸復合氣管插管全身麻醉蘇醒期躁動的發生與多種因素有關［1］，術后傷口疼痛是最常見的一種原因［2，3］。地佐辛是阿片類受體激動拮抗藥，對κ受體完全激動，產生較強的脊髓鎮痛、輕度的鎮靜及呼吸抑制作用；對μ受體作用較弱且有激動和拮抗雙重作用，使呼吸抑制和成癮的發生率降低；對δ受體活性極弱，不產生煩躁和焦慮感及心血管興奮效應［4，5］。以往在小兒患者中對地佐辛的研究，多數偏向靜脈注射劑量大小對患者蘇醒期躁動的影響，但對給藥時段的研究較少，尤其是在小兒腹腔鏡手術中［4］。該研究選擇腹腔鏡手術患者作為研究對象，擬觀察不同時段靜脈注射地佐辛對患者血流動力學及麻醉蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準，所有納入研究的患者監護人均簽署知情同意書。選擇2016年1月—12月深圳市兒童醫院行腹腔鏡手術（疝修補術、鞘膜積液修補術、隱睪下降固定術、闌尾切除術）的患者336例，ASA分級均為Ⅰ級，年齡3～6歲，體重 12.5～24.5 kg。 病例入選標準：（1）無阿片類藥物濫用史；（2）術前常規檢查血常規、心電圖、胸片、肝腎功能正常。排除標準：（1）近1個月內發生上呼吸道感染、氣道高反應性疾病及患心肺疾病的；（2）張口度過小，有全麻禁忌證；（3）有阿片或非阿片類鎮痛藥物過敏史者；（4）使用其他可能會影響地佐辛藥效的藥物的患者。將納入的研究對象隨機分為麻醉誘導前給藥組（A組）、手術開始前給藥組（B組）及關腹前給藥組（C組），每組112例。

1.2 麻醉方法 患者均禁食8 h，禁清液4 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。所有患者入手術室后使用心電監護儀（邁瑞PM－8000Express）監測患者心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）及脈搏血氧飽和度（SpO2），并記錄基礎值。麻醉誘導以丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液2.0 mg/kg—羅庫溴銨0.6 mg/kg—瑞芬太尼2 μg/kg的順序進行，待患者睫毛反射消失，輔助通氣見胸廓起伏良好，使用可視喉鏡插入合適型號氣管導管。連接Datex－Ohmeda麻醉機行間歇正壓通氣（IPPV），采用容量控制模式（VCV）進行機械通氣，氧濃度調整至50%～60%之間，吸呼比為 1∶1．5，RR 為 18～22 次/min，控制呼末二氧化碳（PETCO2）在 35～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）期間。術中以 2%～3%七氟烷及 0．2～0．3 μg/kg·min 瑞芬太尼進行麻醉維持。氣腹壓力設置為9～11 mmHg。A組、B組、C組分別在麻醉誘導前、手術開始前、關腹前靜脈推注地佐辛0．1 mg/kg。停用CO2氣腹時停止所有麻醉藥物。術畢避免呼喚、輕推等可能會刺激患者蘇醒的動作。患者自主呼吸良好，呼吸空氣SpO2達95%以上并有吞咽反射后拔除氣管導管，送麻醉恢復室（post anesthesia care unit，PACU）觀察。若拔除氣管導管后患者異常躁動，給予言語安慰亦不能安靜，則靜脈注射丙泊酚1 mg/kg［6］。

1.3 觀察指標 記錄各組患者一般資料；記錄各組患者誘導時丙泊酚注射痛的例數；記錄給藥后的HR、MAP、SPO2；記錄各組患者手術時間（切皮到縫皮完畢）、蘇醒時間（停麻醉藥至呼之睜眼）、拔管時間（停麻醉藥至拔除氣管導管）；記錄拔管前1 min（T1）、拔管后 1 min（T2）、拔管后 3 min（T3）各時間點躁動評分及意識狀態 （observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）評分［7］；記錄使用丙泊酚的例數；記錄術畢6 h內惡心嘔吐的例數。

1.4 評分標準 全麻蘇醒期躁動評分：0分，安靜且合作；1分，刺激時有肢體活動，用語言安慰可改善；2分，無刺激時有掙扎，但無須按壓；3分，掙扎劇烈，需多人按壓。意識狀態采用OAA/S評分：5分對正常聲音呼名反應迅速，完全清醒；4分，對正常聲音呼名反應遲鈍，語速較快；3分，對僅在大聲或反復呼名有反應，言語迷糊；2分，對輕推或輕拍有反應，不能辨其言語；1分，輕推或輕拍無反應，昏睡。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件，計量資料采用t檢驗或重復測量設計的方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的性別、年齡、體重比較差異無統計學意義（P＞0．05）。 見表 1。

表1 三組患者一般資料比較（

表1 三組患者一般資料比較（

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2.2 三組患者給藥后血流動力學的比較 A組與C組HR及MAP在給藥后較其基礎值均降低 （P＜0．05）；給藥后，B組HR與MAP較其基礎值升高（P＜0．05）， 與 A 組比較，B 組 HR 與 MAP 升高 （P＜0．05）。 見表 2。

2.3 三組患者圍術期及蘇醒期相關情況的比較與A組比較，丙泊酚注射痛、術畢使用丙泊酚例數B 組與 C 組顯著增多（P＜0．01）；三組患者術后惡心嘔吐的例數及手術時間的差異無統計學意義 （P＞0．05）；與A組比較，B組患者的蘇醒時間及拔管時間延長（P＜0．05），C 組明顯延長（P＜0．01）。 見表 3。

2.4 三組患者蘇醒期躁動評分及OAA/S評分的比較 與A組比較，B組在T1、T2、T3時刻蘇醒期躁動評分升高（P＜0．05）；與 A 組比較，B 組在 T1、T2、T3時刻 OAA/S 評分降低（P＜0．05）；與 A 組比較，C 組在T1、T2、T3時刻蘇醒期躁動評分明顯升高 （P＜0．01）；與A組比較，C組在T1、T2、T3時刻OAA/S評分明顯降低（P＜0．01）。 見表 4。

表2 三組患者給藥后血流動力學變化的比較（

表2 三組患者給藥后血流動力學變化的比較（

注：與基礎值比較，＊P＜0．05；與 A 組比較，#P＜0．05。

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表3 三組患兒圍術期及蘇醒期相關情況的比較

表3 三組患兒圍術期及蘇醒期相關情況的比較

注：與 A 組比較，＊P＜0．05；與 A 組比較，#P＜0．01。

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3 討論

小兒腹腔鏡手術麻醉大多采用短效麻醉藥物，手術結束后疼痛刺激將成為兒童全麻蘇醒期躁動的一個主要原因。瑞芬太尼是一種新型超短效型阿片類靜脈麻醉藥物，其優點是起效快清除快無蓄積，現已廣泛應用于各種手術鎮痛，但因其作用時效短的特點，麻醉停止后鎮痛作用消失迅速，導致明顯的術后痛覺過敏［8］，從而導致患者全麻蘇醒期躁動。全麻蘇醒期躁動為麻醉蘇醒期的一種不恰當行為，表現為興奮，躁動和定向障礙并存，出現不適當行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等，使圍術期風險增加，對小兒心理造成的傷害不容忽視，因此需要提供一個安全、有效的方法，以降低小兒全麻蘇醒期躁動的發生率。

地佐辛是新型橋環氨基四氫萘，是阿片受體混合激動－拮抗藥，是通過激動κ受體鎮痛，又對μ受體拮抗作用，在中樞水平產生高強度鎮痛作用的同時而不會產生鎮靜和呼吸抑制，不產生典型的μ受體依賴，使胃腸平滑肌松弛，能較好地緩解全麻短效麻醉鎮痛藥作用消失后所產生的痛覺過敏［9］及全麻蘇醒期的躁動。

該研究選取麻醉誘導前、手術開始前及關腹前作為地佐辛靜脈注射點，以腹腔鏡手術的患者作為研究對象，結果顯示麻醉誘導前和關腹前給予地佐辛，心率和平均動脈壓均有降低，但都在正常范圍內。而在手術開始前給予，心率和平均動脈壓升高明顯，這可能與手術切皮刺激有關。丙泊酚注射痛例數A組較其他兩組降低，可能與地佐辛起到鎮痛作用有關。術畢使用丙泊酚作為鎮靜藥的例數A組較其他兩組降低，可能與地佐辛注射液出現最大鎮痛作用的時間比血藥濃度達峰時間晚20～60 min有關，筆者所在醫院行腹腔鏡手術時間平均為30 min左右，地佐辛最大鎮痛作用時間與手術時間相吻合。蘇醒時間和拔管時間麻醉誘導前給藥組用時分別為（9.6±1.3）min 和（10.5±2.6）min，較手術開始前和關腹前給藥組縮短。地佐辛常見的不良反應主要有惡心、嘔吐，三組患者術后6 h內惡心嘔吐發生率無統計學差異，提示地佐辛可安全應用于患者。躁動評分與意識狀態評分結果顯示麻醉誘導前靜脈注射地佐辛的患者蘇醒期安靜且合作，呼喚其名字反應迅速。黃景賢等［10］報道采用地佐辛0.1 mg/kg行超前鎮痛對小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動有很好的抑制作用，能提高麻醉復蘇質量。田春梅等［11］的研究結果顯示，手術近結束時給予地佐辛可延長患者的蘇醒時間和蘇醒質量，建議地佐辛在全身麻醉中鎮痛時盡量早期使用，與該研究采取麻醉誘導前靜脈注射地佐辛的結果相符。

綜上所述，對于手術時間為30 min左右的小兒腹腔鏡手術，在麻醉誘導前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，能有效預防靜吸復合氣管插管全身麻醉患者蘇醒期躁動，不影響患者的清醒時間及拔管時間，并且有利于維持蘇醒期的生命體征的平穩性，提高患者蘇醒期的舒適度。

表4 三組患者蘇醒期躁動評分及OAA/S評分的比較（

表4 三組患者蘇醒期躁動評分及OAA/S評分的比較（

注：與 A 組比較，＊P＜0.05；與 A 組比較，#P＜0.01。

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［1］ Jhr M.Post anaesthesia excitation［J］．Pediatr Anaesth，2002，12（4）：293-295．

［2］ Jeongmin K，So YK，Jae HL，et al.Low-dose dexmedetomidine reduces emergence agitation after desflurane anaesthesia in children undergoing strabismus surger［J］.Yonsei Med J，2014，55（2）：508-516．

［3］ Isik B，Arslan M，Tunga AD，et al．Dexmedetomidine decreases emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surger［J］．Pediatr Anaesth，2006，16（7）：748-753．

［4］鄒 園，朱雅平，楊 鋒，等.地佐辛預防小兒全麻蘇醒期躁動的 Meta 分析［J］. 兒科藥學雜志， 2015，21（10）：9-13.

［5］郭 訓，李 恒，梁秀生，等．地佐辛對瑞芬太尼復合七氟醚麻醉患者恢復期躁動的影響［J］．廣東醫學，2014，35（9）：1411-1414．

［6］王春艷，楊鴻儒，姚 怡，等.3種靜脈麻醉藥物對小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動的影響［J］. 中國現代醫學雜志，2011（4）：497-499.

［7］莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學［M］．第3版．北京：人民衛生出版社，2003：1036－1037．

［8］王 庚，吳新民．瑞芬太尼復合麻醉患者術后急性阿片類藥物耐受的發生［J］．中華麻醉學雜志，2007，27（ 2）：389-392．

［9］陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學［M］.第17版．北京：人民衛生出版社，2011：163－179．

［10］黃景賢，黃燕娟，秦東全，等.地佐辛超前鎮痛防治小兒七氟烷全身麻醉扁桃體切除術后蘇醒期躁動的效果觀察［J］.廣西醫學，2015，37（11）：1587-1590.

［11］田春梅，苑妍新，高瑞英，等.地佐辛不同時間點給藥對婦科腹腔鏡手術全麻蘇醒的影響［J］.實用藥物與臨床，2013（10）：911-912.

R614.2+4

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.023

518000廣東省深圳市兒童醫院麻醉科（孟利剛，馬星鋼，林樺填，馬琳，林婷）

［2017－02－15 收稿，2017－03－12 修回］ ［本文編輯：韓 松］