損傷控制理論在骨科復雜骨盆骨折護理中的應用研究

牛 媛，鄒 林

損傷控制理論在骨科復雜骨盆骨折護理中的應用研究

牛 媛，鄒 林

復雜骨盆骨折；骨科損傷控制理論；護理；康復

隨著交通事故及工傷事故的日益增多，高能量所致多種并發癥的復雜骨盆骨折發病率逐年增高，因其出血多，病情嚴重，致死率高，是較嚴重的骨科急癥。損傷控制骨科（damage control orthopedics，DCO）或稱損傷控制性手術（Damage control operation，DCO），主要是指針對那些嚴重骨科創傷患者，改變以往在一開始就進行復雜、完整手術的方法；而采用分期手術的策略，首先采用簡便可行、損傷較小的應急手術處理致命性創傷；而后進一步復蘇，維持患者的各項生理機能；然后再進行完整、合理的手術或分期手術，從而減輕傷病對患者的進一步傷害，提高患者的生存率。筆者所在科于2014年1月—2015年12月收治多種并發癥的復雜骨盆骨折患者86例，將DCO原則應用于此類患者的臨床護理，取得了滿意的效果，現將臨床資料及治療過程中的重難點護理，進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組共86例患者，男65例，女21例；年齡19～84歲，平均43歲。創傷嚴重程度評分（ISS）16～50 分，平均 26．4 分。11 例合并腹部臟器損傷行剖腹探查術；6例轉泌尿外科行尿道、膀胱修補術治療；5例因遲發型脾破裂轉肝膽外科行脾切除手術；4例發生下肢深靜脈血栓行專科治療；2例合并肺部感染 （積極治療后痊愈）；1例為懷孕7周患者，平穩后給予流產處理。住院期間無壓瘡發生，一般情況良好。

1.2 致傷原因 交通事故60例，高處墜落14例，重物砸傷12例。開放傷：會陰部4例，大腿嚴重毀損傷3例；動脈損傷：股動脈5例，腘動脈7例；內臟器官損傷：血氣胸31例，肝脾損傷26例，腹膜后血腫25例，膀胱損傷15例，腸穿孔及腸破裂13例，后尿道損傷8例。

1.3 方法

1.3.1 納入標準 同時符合下列三條則納入。（1）X線及CT檢查結果判定為不穩定型骨折；（2）合并低血容量性休克；（3）損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS），>16 分。對入院后的傷員按簡明創傷定級標準（AIS），記錄具體的損傷區域及相應的嚴重程度，以1~6分作為每個區域損傷嚴重度的等級分值，取其中三個最高的AIS分值的平方和作為ISS的總分。ISS＜16分定為輕傷，ISS≥16分為重傷，ISS≥25分為嚴重傷（表1）。排除標準：合并由心、肺腎等的其他臟器疾病者排除；以上納入標準中任何一條不符合則予以排除。

表1 ISS評分法與合并損傷情況（n=86）

1.3.2 治療方法 應用DCO救治一般分3個階段：第一階段為生命救治階段，包括：（1）控制出血，可采用填塞、結扎、血管腔外氣囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內轉流等簡單有效的方法；必要時給予骨盆外固定架固定，來穩定骨盆控制出血；（2）控制污染，開放傷口行清創止血包扎，空腔臟器損傷可采用、快速修補、殘端封閉、簡單結扎等。第二階段為復蘇階段：（1）抗休克治療，采取限制性液體復蘇療法，開放多處靜脈通道，給予輸血輸液；（2）復溫，采用電熱毯、暖水袋、空調、加熱輸液裝置等；（3）糾正凝血障礙，補充血小板、凝血因子、纖維蛋白原等；（4）糾正酸中毒，包括擴容、吸氧、使用血管活性物質及堿性藥物等；（5）合并胸部急性損傷必要時使用呼吸機輔助呼吸。第三階段，待患者全身情況平穩后，行骨盆、其他部位骨折及各臟器的手術治療；進一步診治并發癥。

2 護理

2.1 生命救治階段護理 主要為去除致傷因素，控制出血。

2.1.1 全面評估患者 觀察破損部位，給予棉被保暖；判斷意識狀態，去除影響呼吸道通暢的因素；觸摸肢體末端溫度及靜脈充盈度，評估休克情況；觀察胸廓起伏度，有無胸痛、胸悶及呼吸困難；有無腹脹、腹痛、腹部拒按及強迫體位；評估患者疼痛的情況等。

2.1.2 基本生命體征支持 監測生命體征；氧氣吸入，保證患者血氧飽和度>90%，必要時面罩吸氧；開通兩條以上靜脈通道，必要時盡早開通中心靜脈置管，并監測中心靜脈壓，補液過程中遵循“限制性液體復蘇療法”；進行相關血細胞分析、凝血、血生化、血氣分析及備血等相關血液學檢查，進一步輔助判斷失血嚴重程度、有無凝血障礙及酸中毒等致命并發癥；給予留置尿管，在診斷性判斷有無尿道損傷的同時，也可通過尿量觀察休克緩解情況。

2.1.3 體位護理 為維持骨盆的穩定性，應減少對患者的搬動，可以使用骨盆兜帶或外固定架固定骨盆環。懸吊以維持骨盆兜帶的有效牽引，牽引量以抬高臀部5 cm以上為宜。床上給予使用滑移墊，或鋪大浴巾，搬動患者時可減少對骨折部位的移位及減輕患者痛苦。

2.1.4 外固定架護理 給予外固定架前，需認真進行皮膚準備；使用外固定架者，釘眼周圍用無菌敷料覆蓋，并定期換藥。定期檢查擰緊螺釘，防止外固定架松動；活動髖部時應注意保護，防止骨折端移位及螺釘松動。

2.2 生命復蘇階段護理 糾正創傷后生理性紊亂——“致死三聯癥”，即低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒，以及加強各種并發癥的護理。

2.2.1 繼續生命支持 繼續監測生命體征。注意觀察患者的生命體征、腹部、尿液的量及性質等；做好各標本收集，糾正水電解質平衡。

2.2.2 “致死三聯癥”的護理 （1）低體溫。護理中應適當增加室內溫度，增蓋被褥，減少對身體不必要的暴露，必要時使用電熱毯和熱水袋增溫；輸血、輸液時均使用加溫器加溫至38℃左右；每30 min監測一次體溫，發現問題及時處理。（2）糾正凝血障礙：密切監測患者凝血功能中的相關項目，及時調整各種血液制品地輸入；嚴格遵照輸血流程及查對制度；必要時可行血栓彈力圖的檢查。（3）糾正酸中毒：根據血壓及CVP的數值，調整輸液量，恢復組織灌注；充分地呼吸支持，糾正低氧血癥，病情危重時可使用呼吸機輔助呼吸；進行血氣分析，動態監測血液酸堿度及血清乳酸的數值變化；遵醫囑按時、定量地給予血管活性藥物及堿性藥物。

2.2.3 并發癥的持續、動態觀察 根據主訴，觀察是否有胸悶、憋喘、胸痛等癥狀，是否存在胸部外傷及創傷性肺損傷；腹痛拒按、逐漸加重的腹脹、停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失等，提示有腸破裂的可能；血紅蛋白持續下降或輸血后血紅蛋白不升，可進行診斷性腹腔穿刺，若抽出不凝血，提示腹腔實質臟器破裂；女性生殖器腫脹及血性分泌物，提示有生殖器官內部損傷；觀察尿液顏色及性狀，診斷是否有泌尿系統的損傷；自述停經超過1個月的患者檢查血HCG的數值，確定懷孕患者加強對會陰分泌物及下腹部疼痛癥狀的觀察，根據患者需要選擇合適的時機施行流產手術。

2.2.4 心理護理 做好心理疏導工作，給予減輕患者恐懼狀態的言語性及非言語性安慰，給予鼓勵和支持，減少對患者一些消極暗示。關注女性患者，特別是懷孕的患者，外傷及喪失孩子的痛苦會加劇患者的情緒波動。

2.3 手術后的護理

2.3.1 疼痛護理 使用長海痛尺給予規范評價，采取相應措施。注意傾聽患者的疼痛主訴，評估疼痛的位置、程度、性質、持續時間及間隔時間，采取有效緩解疼痛的方法，給予超前鎮痛。結合自控鎮痛給藥（PCA）系統，讓患者根據自己疼痛的程度，輔助采用心理療法、物理療法，減輕疼痛。合并四肢骨折者，可使用冷敷止痛。

2.3.2 各種管路護理 患者并發癥較多，術后引流管的護理是重點，將各種引流管妥善固定，標識準確，位置恰當，保持引流管通暢，準確記錄各種引流量。引流量及顏色變化時及時告知醫師。

2.3.3 傷口的護理 患者體表均合并不同程度的挫傷及擦傷，外露傷口清創處理后給予紗布覆蓋，定期給予更換；女性會陰部傷口注意清潔衛生，每日給予清潔消毒；男性陰囊水腫外傷者，使用紗布墊做成面積大小約10 cm×7 cm，高度約5 cm的長方體，將陰囊托起，以減輕水腫，促進創面愈合。

2.3.4 呼吸道管理及肺部感染的預防 做好患者的體位管理，病情允許情況下搖高床頭30°；給予霧化吸入，2次/d，教會患者深呼吸及有效咳嗽；口腔護理2次/d，注意口腔內衛生；肺部有損傷者增加霧化次數，鼓勵患者吹氣球以促進肺部擴張及肺功能恢復。

2.3.5 各種并發癥的護理 （1）壓瘡。給予使用氣墊床，協助患者翻身1次/2 h，對疼痛特別敏感的患者可將翻身時間延長至4 h；骨隆突部位，使用壓瘡貼局部減壓。（2）感染。室內保持通風；切口應保持清潔、干燥；各項操作嚴格無菌，每日監測體溫。應用0.5%碘附對會陰及尿道口進行消毒，2次/d。（3）便秘。指導和幫助患者適應床上排便；注意飲食的選擇，必要時可給予緩瀉藥。（4）深靜脈血栓。進行早期功能鍛煉，密切觀察患肢膚色、血運、皮溫、腫脹及疼痛等癥狀體征。采用循序減壓彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等行持續被動運動。

2.3.6 營養護理 術后采取靜脈營養、腸內營養與飲食結合的方式，中心靜脈輸注脂肪乳及氨基酸注射液，根據患者血生化結果給予補充白蛋白注射液及電解質溶液；營養科給予會診，配置腸內營養液；飲食給予高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化的食物，配合飲用蛋白粉，不得進食刺激性的食物。

3 康復護理干預

3.1 功能鍛煉及康復護理 制定個體化的康復鍛煉計劃，同時注重健側肢體的功能鍛煉，每日由責任護士指導患者進行功能鍛煉；依從性差的患者請醫師提供協助。骨盆功能鍛煉計劃：術后麻醉清醒后指導患者做踝關節背伸、跖屈及足趾活動。術后次日主動進行股四頭肌收縮運動，并做上肢功能鍛煉。術后3～5 d，病情允許的情況下逐漸練習髖、膝關節屈伸運動及直腿抬高運動。最初由護士協助被動練習，以不感覺傷口疼痛為宜，逐步過渡到主動練習，防止關節僵硬及肌肉萎縮。術后3~4周，可以讓患者在床上坐起，做一些細小的運動，每天不少于10次，可增強患者的肌肉力量，促進功能恢復。術后4~6周，可以輔助患者進行下床練習，拄拐進行走動。6周后，患者可棄拐進行鍛煉，可較好地促進骨盆的血液循環。第12周逐漸鍛煉棄拐負重步行。告知患者3個月內避免下地勞動。其他骨折部位參照分別的功能鍛煉標準，注重肺功能、排便功能的鍛煉。因大多數患者為男性患者，經相關科室會診，如有性功能障礙者及時給與疏導及治療。

3.2 骨盆功能評定 分別在入院、入院1周、出院前應用Orlando骨盆評分量表對患者進行評定，分別從功能性疼痛、主觀疼痛、麻醉性鎮痛藥物應用、活動狀態、體格檢查、影像學檢查等6個方面對患者的骨盆功能進行評估，最高40分，最低0分，評分越低，功能障礙越嚴重（表2）。

表2 Orlando骨盆功能評定（n=86）

綜上結果分析，DCO理念應用于該組嚴重骨盆骨折伴多發傷患者的護理與康復，得到較好效果。該組患者多數伴有嚴重休克，不宜進行無益的輔助檢查并進行太多的移位。主要靠受傷史、體征和胸腹穿刺等，及時準確地做出初步判斷。早期嚴重骨盆骨折患者致死主要原因是出血及“致死三聯征”，因此能否在早期控制出血，消除威脅生命的致死因素是非常重要的。后期致死原因則主要是伴隨損傷合并感染而誘發多器官功能不全綜合征。對出血性休克合伴胸腹腔臟器損傷的骨盆骨折患者，核心是分階段正確處理。筆者在損傷控制的基礎上，針對患者不同階段，實施了細致、有效的護理措施，并在損傷控制的基礎上進行了綜合康復護理干預，取得了較好效果。

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R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.033

250031山東濟南，原濟南軍區總醫院全軍創傷骨科研究所（牛媛，鄒林）

［2017－02－10 收稿，2017－03－08 修回］ ［本文編輯：吳 蓉］