輸卵管切除對試管嬰兒結局及血清抗苗勒管激素的影響

應映芬 盧曉聲 張慧娜 侯曉紅 姜振 楊榃楚 程靜

輸卵管切除對試管嬰兒結局及血清抗苗勒管激素的影響

應映芬 盧曉聲 張慧娜 侯曉紅 姜振 楊榃楚 程靜

目的 探討輸卵管切除對試管嬰兒結局及血清抗苗勒管激素（AMH）的影響。方法 回顧性分析行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的患者共206例，其中單側輸卵管切除行IVF-ET治療60例（A組）,雙側輸卵管切除行IVF-ET治療44例（B組），輸卵管未切除行IVF-ET治療102例（C組）。分析3組患者的試管嬰兒結局及血清AMH水平。結果 3組患者基礎促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）及雌二醇（E2）水平、不孕年限差異均無統計學意義（均P＞0.05）。A組和B組的輸卵管切除時間差異無統計學意義（P＞0.05）。B組血清AMH水平明顯低于C組[（3.76±2.44）、（5.10±3.86）ng/ml]，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組的啟動日竇卵泡數（AFC）較C組明顯減少[（8.55±2.97）、（11.41±4.07）個]，差異有統計學意義（P＜0.01）。A組和B組的夜針日E2水平明顯低于C組[（1 945.23±1 111.97）、（1 771.16±832.80）、（2 494.00±1 208.89）pg/ml]，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。A組和B組的獲卵數[（10.96±3.69）、（11.31±5.11）、（12.92±5.13）個]和可利用胚胎數[（4.43±2.72）、（5.02±3.26）、（5.96±3.27）個]均較C組減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。A組和B組的促性腺激素（Gn）啟動量[（197.91±54.78）、（205.58±58.93）、（181.63±53.30）U]、Gn天數[（11.85±2.00）、（12.50±1.33）、（10.93±2.01）d]和Gn總量[（2 492.90±980.13）、（2 566.01±1 011.36）、（2 216.79±1 063.51）U]均較C組增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 輸卵管切除術明顯影響患者的卵巢儲備功能，使患者在IVF-ET過程中的卵巢反應性降低。

輸卵管切除術 抗苗勒管激素 體外受精-胚胎移植 卵巢儲備功能 卵巢反應性

輸卵管性不孕是女性不孕的常見病因[1]。研究已經證實，對于輸卵管性不孕婦女行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embyro transfer，IVF-ET）前，切除積水的輸卵管可以明顯增加胚胎著床率[2-3]。另外，由于輸卵管阻塞和（或）功能異常導致輸卵管妊娠的發生率逐年增加，使臨床上因輸卵管妊娠行輸卵管切除術的女性不孕患者也明顯增加。然而切除輸卵管是否影響患者的卵巢儲備功能，以及患者在行IVF-ET的過程中卵巢反應性如何，已成為輔助生殖技術亟待探明的問題；目前國內外對此尚無統一認識[4-8]。為此，筆者對本院生殖醫學中心近年來切除與未切除輸卵管不孕患者的鮮胚移植周期試管嬰兒結局及血清抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone,AMH）水平進行了比較分析，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年6月至2016年6月在本院生殖中心行IVF-ET治療的206例患者的臨床資料。入選標準：年齡＜38歲，BMI 18~25kg/m2；月經周期規律，21~35d；采用黃體期長方案超促排卵；進行常規受精；取卵后第3~6天行新鮮胚胎移植；無卵巢手術及放化療史；無全身系統性疾病。排除標準：泌乳素＞25μg/L和（或）睪酮＞0.6μg/L；BMI＜18kg/m2或＞25kg/m2；促卵泡生成素（FSH）＞12U/L和（或）竇卵泡數（AFC）＜6個；多囊卵巢綜合征或B超證實雙側卵巢呈多囊樣改變；子宮內膜異位癥。因輸卵管積水或輸卵管妊娠行輸卵管切除的患者入組輸卵管切除組，單側輸卵管切除不孕患者為 A 組（60 例），年齡（30.17±3.82）歲，BMI（21.85±2.60）kg/m2；雙側輸卵管切除不孕患者為B組（44例），年齡（32.45±4.18）歲，BMI（22.15±2.26）kg/m2。另外，未行輸卵管手術的不孕患者為C組（102例），年齡（31.37±3.84）歲，BMI（21.63±2.57）kg/m2，3組年齡、BMI比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 黃體期長方案超促排卵實施 月經中期予以促性腺激素釋放激素（商品名：達必佳，德國輝凌制藥有限公司生產，L11492B，3.75mg/支）0.75mg降調節，注射后14d檢測血清 FSH、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2），達到垂體脫敏狀態時注射重組人促卵泡激素（r-FSH）（商品名：果納芬,瑞士雪蘭諾藥廠生產，AU015089，75U/支），并根據卵泡生長情況及血清生殖激素[LH、孕酮（P）、E2]水平調整果納芬用量。當監測到2個優勢卵泡的最大直徑≥18mm時停用促性腺激素（Gn），注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠制藥廠生產，160204，5 000U/支）5 000~10 000U。上述過程中記錄Gn天數及Gn用量。注射HCG 34~36h后行經陰道超聲引導下卵泡穿刺術，常規受精并培養，記錄獲卵數、成熟卵子數、受精數、卵裂數、可用胚胎數、D3優胚率、囊胚形成率和臨床妊娠率等。于取卵日后的第3~6天行早胚或D4、D5、D6囊胚移植術，并給予常規黃體支持。胚胎移植后第14天血HCG陽性確定為妊娠，HCG陽性日后第14天經陰道超聲檢查了解胚胎發育情況，確定是否臨床妊娠。臨床妊娠為陰道超聲下宮腔內見到孕囊或胎心；持續妊娠為孕周≥12周的妊娠。

1.2.2 AMH、FSH、LH、P、E2檢測 在IVF-ET過程中垂體降調節前的月經第3天清晨抽取患者外周血3ml，離心5min后吸取上層血清置入0.5ml EP管于-80℃冰箱保存備用。AMH測定采用ELISA法，儀器為美國伯樂公司的Bio-Rad，型號iMark，試劑盒由美國Anshlabs公司提供，操作按試劑盒說明書要求進行。FSH、LH、P、E2采用化學發光法測定。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較若方差齊時采用LSD-t檢驗，不齊時采用非參數檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者生殖激素及不孕年限情況比較 見表1。

由表1可見，3組患者的基礎LH、FSH及E2水平、不孕年限差異均無統計學意義（均P＞0.05）。A組與B組的輸卵管切除時間差異無統計學意義（P＞0.05）。B組血清AMH水平低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 3組患者促排卵、實驗室胚胎及妊娠情況比較 見表2。

由表2可見，B組的啟動日AFC較C組明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.01）。A組和B組的夜針日E2水平明顯低于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。A組和B組的獲卵數和可利用胚胎數均較C組減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。A組和B組的Gn啟動量、Gn天數和Gn總量均較C組明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。3組間的胚胎種植率、臨床妊娠率和持續妊娠率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 3組患者生殖激素及不孕年限情況比較

表2 3組患者促排卵、實驗室胚胎及妊娠情況比較

3 討論

近年來，因輸卵管積水或異位妊娠等被切除輸卵管的不孕女性比例呈上升趨勢，IVF-ET已經成為解決此類不孕婦女生育問題的主要方法[9]。輸卵管切除是否影響卵巢儲備功能及IVF-ET過程中的卵巢反應性，目前國內外對此問題仍未取得一致意見。來自Cochrane在輸卵管手術對IVF影響的最新研究報道提示輸卵管切除術并沒有影響試管嬰兒患者的臨床妊娠率和持續妊娠率[10]。Yoon等[11]在生殖權威臨床雜志的最新薈萃分析顯示輸卵管切除不影響試管嬰兒過程中的卵巢反應；值得關注的是同樣在該雜志Fan等[8]的薈萃分析則提示輸卵管切除可能影響試管嬰兒過程中的卵巢反應性。Naaman和Ni等[12-13]的前瞻性隨機對照研究顯示輸卵管切除對卵巢儲備功能無影響，沒有減少卵巢的血供，Song等[14-15]其他研究者的前瞻性研究也得到了類似結論。雖然相當一部分研究結果提示輸卵管切除不影響卵巢的儲備功能，目前仍然有一部分研究得到相反的結論。Sahin和Ye等[16-17]的回顧性研究顯示輸卵管切除使血清AMH水平下降，降低卵巢反應性，這同樣被Grynnerup等[7]的研究證實。

本研究結果提示輸卵管切除使Gn啟動量、Gn天數和Gn總量增加，獲卵數下降，降低試管嬰兒患者的卵巢反應性；這與上述Sahin等[16]的研究結果一致。輸卵管是位于子宮兩側的女性重要生殖器官，輸卵管的動脈分布主要由子宮動脈的輸卵管支和峽支供應輸卵管內側，其余由卵巢動脈的傘支分布，兩者互相吻合發出小支分布于管壁，并彼此吻合成網，給予卵巢血供支持。輸卵管切除影響了來自子宮動脈對卵巢的血供，使卵巢的營養減少，來自垂體激素的刺激減少，甚至減少了Gn達到卵巢的劑量，進而使得卵巢對Gn的敏感性降低，增加了Gn的用量和時間，使得獲卵數減少。因此，我們認為輸卵管切除影響了卵巢在IVF-ET過程中的反應性。

另外，本次研究的3組患者年齡相似，但是雙側輸卵管切除組的AMH水平和AFC明顯低于正常對照組，提示輸卵管切除的患者卵巢儲備功能下降。AMH是由竇前卵泡與小竇卵泡的顆粒細胞分泌，是調節卵泡募集、發育的轉化生長因子[18]。研究顯示，切除雙側卵巢術后3~5d血清中AMH降低至可測范圍以下，表明卵巢是AMH的唯一來源[19]。不同月經周期AMH水平無明顯波動，是反應卵泡質量與數量的優先指標，是評價卵巢儲備功能的獨立因子[20]。輸卵管切除使得卵巢的血供減少，卵巢內可以被募集和生長發育成優勢卵泡的基礎卵泡數量減少，致使卵巢內竇前和小竇卵泡分泌產生的AMH減少，最終進入外周血循環的AMH水平下降[21]。因此結合本次的研究結果我們有理由相信，相似年齡的輸卵管切除患者的AMH水平和AFC個數較未行輸卵管切除的對照組顯著降低，輸卵管切除使得卵巢的儲備功能下降。

綜上所述，輸卵管切除影響了IVF-ET患者的卵巢反應性以及卵巢的儲備功能，但是由于本次研究的病例數和時間的局限性，有必要進一步行大樣本、多中心的前瞻隨機對照研究來確認輸卵管切除對卵巢儲備功能和IVF-ET過程卵巢反應性的影響。

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Influence of tubal excision on the outcomes of in vitro fertilization-embryo transfer and serum anti-mullerian hormone

YING Yingfen，LU Xiaosheng， ZHANG Huina,et al.Reproductive Medicine Center,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To evaluate the effects of tubal excision on the outcomes of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer(IVF-ET)of long protocol and serum anti-mullerian hormone(AMH)level. Methods The data of 206 IVF-ET cycles of long protocol with gonadotropin-releasing hormone agonist from June 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed,including 60 cases with unilateral tubal excision(group A),44 cases with bilateral tubal excision(group B)and 102 cases with unexplained infertility(group C).The outcomes of IVF-ET and serum AMH level were compared among three groups. Results There was no significant difference in the average age,BMI,infertility duration,basal FSH,LH and E2 levels among groups(P＞0.05).There was no significant difference in the resection time of ovarian tubes between group A and group B(P＞0.05).The level of AMH in group B was lower than that in group C[(3.76±2.44)ng/ml vs.(5.10±3.86)ng/ml,P＜0.05].The antral follicle count(AFC)in group B was less than that in group C on the starting day of ovarian stimulation(8.55±2.97 vs.11.41±4.07,P＜0.01).The levels of estradiol in group A and group B were both lower than that in group C[(1 945.23±1 111.97)pg/ml and(1 771.16±832.80)pg/ml vs.(2 494.00±1 208.89)pg/ml,P＜0.05 or 0.01)].The number of retrieved oocytes(10.96±3.69 and 11.31±5.11 vs.12.92±5.13,P＜0.05)and available embryos(4.43±2.72 and 5.02±3.26 vs.5.96±3.27,P＜0.05)in group A and group B was less than that in group C.The starting dose[(197.91±54.78)U and (205.58±58.93)U vs.(181.63±53.30)U,P＜0.05]and total dosage[(2 492.90±980.13)U and (2 566.01±1 011.36)U vs.(2 216.79±1 063.51)U,P＜0.05]of gonadotropin in group A and group B were more than that in group C.Moreover,the duration of gonadotropin use was longer in group A and group B than that in group C[(11.85±2.00)d and(12.50±1.33)d vs.(10.93±2.01)d,(P＜0.05)]. Conclusion Unilateral or bilateral salpingectomy may decrease serum AMH levels,affect ovarian reserve function and ovarian responsibilityduring the procedure of IVF-ET.

Salpingectomy Anti-Miillerian Hormone(AMH) Fertilization in Vitro and Embyro Transfer(IVF-ET)Ovarian reserve function Ovarian response

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-1441

溫州市科技局科技計劃項目（Y20150213）

325027 溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心

程靜，E-mail：01chengjing@163.com

2017-06-18）

馬雯娜）