高脂血癥重癥急性胰腺炎的臨床特征分析

鄭丹 蔣永潑 張勝 錢靈珠 崔可 林榮海

高脂血癥重癥急性胰腺炎的臨床特征分析

鄭丹 蔣永潑 張勝 錢靈珠 崔可 林榮海

目的 分析高脂血癥重癥急性胰腺炎（HLSAP）的臨床特征。方法 收集28例HLSAP患者和43例非高脂血癥重癥急性胰腺炎（NHLSAP）患者的一般資料、TG、TC、LDL-C、TBil、血鈣、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞壓積、并發癥及預后等情況，分析HLSAP出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的危險因素。結果 HLSAP患者好發年齡低，且多伴有糖尿病和脂肪肝，復發率高；HLSAP組的TG、TC、LDL-C、血鈣、CRP、紅細胞壓積等指標與NHLSAP組比較均有統計學差異；HLSAP組ARDS的發生率高于NHLSAP組，且TG是ARDS的獨立危險因素。結論 HLSAP常合并脂肪肝、糖尿病，且復發率高，早期易出現ARDS表現，因此控制血脂可以降低重癥胰腺炎的復發及并發癥的出現。

重癥急性胰腺炎 高脂血癥 臨床特征

高脂血癥是繼膽道疾病后引起急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的主要病因之一，其所引起的AP稱高脂血癥性急性胰腺炎（hyper|ipidemic acutepancreatitis，HLAP），最近有統計發現HLAP占所有AP的6.17%[1]。近年來，HLAP發病率不斷升高，并且其更容易出現重癥急性胰腺炎（SAP）表現[2]。因此筆者對高脂血癥重癥急性胰腺炎（HLSAP）的臨床特征進行深入研究，旨在提高臨床醫生對該病的認識。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院ICU 2013年1月1日至2016年12月31日收治且臨床資料完整的28例HLSAP患者，并以同期的43例非高脂血癥重癥急性胰腺炎（NHLSAP）患者作為對照。排除標準：（1）有慢性心、肺、肝、腎疾病或血液系統疾病基礎的患者；（2）入住ICU時間＜24h；（3）有胰腺癌病史或者胰腺炎術后患者。SAP的診斷標準符合2012年版AP分類（亞特蘭大）及中國AP診治指南（2013年）的標準，HLSAP除有SAP的臨床表現外，TG≥11.30mmol/L，或者血TG 5.56~11.30mmol/L但血清呈乳糜狀者，排除其他AP常見病因后，診斷為HLSAP。NHLSAP中膽源性有36例，酒精性、暴飲暴食、特發性占7例。

1.2 方法 比較兩組患者年齡、伴隨疾病、復發情況、并發癥、預后及實驗室指標（均在入ICU24h內檢測）等方面的差異，分析HLSAP并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的危險因素。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸分析HLSAP合并ARDS的危險因素，依據ROC曲線計算AUC，選擇最佳值，計算其靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及實驗室指標的比較 HLSAP組男17例，女11例，NHLSAP組男20例，女23例，兩組性別無統計學差異（P＞0.05）。HLSAP組發病年齡明顯較低，常伴有糖尿病、脂肪肝，并且有長期飲酒史，HLSAP組更容易復發，與NHLSAP組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。HLSAP組在TG、TC、LDL-C、血鈣、C反應蛋白（CRP）、PLT、紅細胞壓積等指標與NHLSAP組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），而WBC、乳酸脫氫酶（LDH）、HDL-C、TBil、肌酐（Cr）等兩組比較均無統計學差異（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及實驗室指標的比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較 兩組患者ARDS發生率的比較差異有統計學意義，而胰腺囊腫或膿腫、腹腔感染、急性腎損傷發生率及病死率均無統計學差異（均 P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況的比較[例（%）]

2.3 二分類logistic回歸分析結果 結果表明TG是HLSAP導致ARDS的獨立危險因素，TG回歸系數為0.054，OR 為 1.055（95%CI：1.006~1.106，P=0.026）；ROC曲線分析顯示，TG的AUC為0.831（95%CI：0.65~1.0，P=0.003），最佳截斷值為15.095mmol/L，其靈敏度為100.0%，特異度76.9%。

3 討論

在本文資料中，HLSAP多發于中青年，平均年齡（39.29±8.52）歲，且HLSAP組有長期飲酒史的比例高于NHLSAP組，這與Click等[3]報道一致。酒精和游離脂肪酸競爭氧化途徑，導致游離脂肪酸增多，使TG的合成原料增加。國內外均有報道HLSAP患者大多有糖尿病及脂肪肝[4-5]。HLSAP組的糖尿病及脂肪肝的發生率明顯高于NHLSAP組，可能與長期脂代謝紊亂，使胰腺內分泌功能障礙，導致胰島素分泌不足或胰島素抵抗，而胰島素抵抗又會導致TG的生成增加和清除減少[6]。另外還發現HLSAP患者的復發率較高，可能與血脂、血糖的控制不佳等有關。

本研究結果顯示，HLSAP組的TG、TC、LDL-C值均顯著高于NHLSAP組，尤以TG升高為甚，可見血TG明顯升高是HLSAP重要的臨床特征，且血脂變化并非某單一成分的改變，而是全身脂質代謝紊亂的病理生理改變。文獻報道，AP患者的血鈣水平下降與其病情嚴重程度相關[7]；楊寧等[8]認為HLSAP患者的血鈣與TG及LDL-C水平呈負相關，且血鈣低于膽源性胰腺炎患者；Maher等[9]在前瞻性研究中發現入院后紅細胞壓積≥43%可預測SAP，Zy ka等[10]也發現HCT與AP的病情嚴重程度相關；CRP可反映炎癥反應程度，在AP發生后的數小時可明顯增高，24~48h達到高峰，CRP在發病72h后＞150mg/L，提示胰腺壞死程度更重、病情加重[11]；國外也有報道CRP水平高低與AP的嚴重程度、壞死及其預后相關[12]。在本組結果中，CRP、血鈣、紅細胞壓積值均符合重癥胰腺炎表現，且HLSAP組的CRP、紅細胞壓積值明顯高于NHLSAP組，血鈣值明顯低于NHLSAP組，提示HLSAP組的炎癥反應及胰腺壞死更重。

HLSAP的發病機制主要是由于高TG分解的游離脂肪酸（FFA）對胰腺本身的毒性反應及胰腺微循環障礙，并且隨著血液中TG水平的升高，HLSAP并發癥也會增加。FFA可導致肺泡毛細血管內皮損傷和細胞膜脂質過氧化，另外炎癥細胞因子及炎癥介質加重肺泡毛細血管內皮細胞和上皮細胞的損傷，引起急性肺損傷或ARDS[13]。研究證明，高TG能夠降低肺的氣體交換和順應性，并且脂肪酶作用于TG，導致FFA的釋放增加是急性肺損傷的重要因素[14]。在本研究中，HLSAP組ARDS的發生率高于NHLSAP組，TG是HLSAP導致ARDS的獨立危險因素，并且在TG＞15.095mmol/L時，HLSAP患者ARDS的發生率明顯增高，因此早期降低TG水平可能是降低ARDS發生率的重要因素之一。本資料中兩組病死率無統計學差異，考慮ARDS與急性腎損傷等器官功能障礙均是SAP的早期并發癥，與早期干預、早期治療及原發病的治療等有關。

由于HLSAP有其特殊的臨床特征，因此在日常生活中需嚴格控制血脂和血糖，減少酒精攝入，防止胰腺炎的發生，并且在臨床工作中可根據常規的化驗指標盡早判斷疾病的嚴重程度，早期干預、早期治療。但由于本資料為小樣本病例，且均為轉科患者，數據存在一定的偏差，因此對于HLSAP的臨床特征仍需大樣本資料進一步探討。

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Clinical characteristics of hyperlipidemic patients with severe acute pancreatitis

ZHENG Dan,JIANG Yongpo,ZHANG Sheng,et al.Department of Intensive Care Unit,Taizhou Hospital,Taizhou 31700,China

Objective To analyze the clinical characteristics of hyperlipidemic patients with severe acute pancreatitis(HLSAP). Methods Twenty-eight patients with HLSAP were enrolled in this study and 43 non-hyperlipidemic patients with severe acute pancreatitis(NHLSAP)were selected as control group.The general information,laboratory tests(triglycerides,cholesterol,low density lipoprotein,total bilirubin,calcium,C-reactive protein,hematocrit),complications and prognosis were compared between two groups.The risk factors of acute respiratory distress syndrome(ARDS)in HLSAP patients were analyzed.Results The patients with HLSAP were associated with low age,diabetes and fatty liver,the recurrence rate was high in HLSAP group compared with NHLSAP groups.There were significant differences in triglyceride,cholesterol,low density lipoprotein,Calcium,C-reactive protein and hematocrit between two groups.The incidence of ARDS in HLSAP group was higher than that in NHLSAP group,and high triglyceride(TG)level was an independent risk factor for ARDS. Conclusion Hyperlipidemia severe acute pancreatitis is often associated with fatty liver,diabetes,high recurrence rate and early development of ARDS,so control of blood lipids may reduce the recurrence of severe pancreatitis and complications.

Severe acute pancreatitis Hyperlipidemia Clinical features

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-831

317000 臺州醫院重癥醫學科

林榮海，E-mail：linrh@enzemed.com

2017-04-13）

嚴瑋雯）