無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD不耐受的原因分析

方志仙 陳文宇 楊琪 呂曉東

無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD不耐受的原因分析

方志仙 陳文宇 楊琪 呂曉東

目的 通過分析慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者首次使用無創(chuàng)正壓通氣治療（NIPPV）時出現(xiàn)不耐受的原因，以期找出應(yīng)對策略。方法 觀察96例首次使用NIPPV治療的AECOPD患者，其中能耐受治療者（耐受組）55例，不耐受者（不耐受組）41例。分析兩組患者的年齡、性別、抽煙、疾病年限、住院天數(shù)、文化程度、上機(jī)前半小時血?dú)夥治觥⑿睦硪蛩兀謶帧⒈飷灒⒑喜⒎涡阅X病、轉(zhuǎn)歸等情況。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、抽煙、上機(jī)前半小時血?dú)夥治觥⒓膊∧晗蕖⒆≡禾鞌?shù)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），患者的文化程度、心理因素（恐懼、憋悶）、合并肺性腦病、轉(zhuǎn)歸等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 文化程度低，恐懼、憋悶及合并肺性腦病可能是AECOPD患者首次使用NIPPV治療不耐受的原因。加強(qiáng)該類患者NIPPV治療前的上機(jī)宣教，消除患者負(fù)面情緒是提高NIPPV治療成功率的重要措施。

AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭 NIPPV 依從性 應(yīng)對策略

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者在短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD常規(guī)用藥的情況，該類患者常因通氣不足引起伴有呼吸性酸中毒的缺氧，進(jìn)而發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，研究數(shù)據(jù)顯示因Ⅱ型呼吸衰竭住院的AECOPD患者死亡率達(dá)10.4%[1-2]。目前，NIPPV是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一項重要手段，其具有操作簡單方便、安全性高、無創(chuàng)傷、效果好的特點(diǎn)，可有效降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者死亡率[3-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者對NIPPV首次治療是否耐受是NIPPV治療成功與否的關(guān)鍵。本研究旨在探討AECOPD患者首次使用NIPPV治療時出現(xiàn)不耐受的原因和應(yīng)對對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2012年12月至2016年12月首次使用NIPPV治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，其中男70例，女26例，年齡54~89（76.33±14.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均需符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且pH＞7.25；符合NIPPV的治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：再次或多次使用NIPPV的患者；有使用NIPPV絕對禁忌證的患者；合并毀損肺、支氣管擴(kuò)張及肺癌等其它影響預(yù)后疾病的患者；合并有明確精神疾病史的患者；合并有腦血管意外的患者；拒絕參加此項研究的患者。根據(jù)其是否耐受NIPPV治療分為耐受組55例，不耐受組41例。耐受組男40例，女15例；年齡 54~87（77.18±13.47）歲；合并肺型腦病 8 例；不耐受組男 30 例，女 11 例；年齡 54~89（79.52±10.89）歲；合并肺性腦病14例。兩組性別、年齡、吸煙、疾病年限、住院天數(shù)、上機(jī)前半小時血?dú)夥治龅炔町惥鶡o統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組文化程度、心理因素（恐懼、憋悶感）、合并肺性腦病、轉(zhuǎn)歸等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者入院后均給予AECOPD患者常規(guī)治療，包括：（1）針對病因治療，如抗感染、糾正心力衰竭等。（2）根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時糾正電解質(zhì)紊亂。（3）肺部聞及明顯哮鳴音的患者,給予靜脈滴注甲潑尼龍40mg/d，連續(xù)7d。如癥狀持續(xù)者加用茶堿類藥物。（4）霧化吸人β2受體激動劑及M膽堿受體拮抗劑。咳嗽、咳痰較明顯者，同時加用止咳化痰藥進(jìn)行對癥治療。（5）囑患者家屬輔以強(qiáng)叩背、排痰治療，保持痰液引流通暢。（6）NIPPV不耐受者可改為持續(xù)低流量吸氧，使吸入氧濃度保持在28%~30%，如末梢氧飽和度無法維持則改用儲氧面罩，并適當(dāng)提高氧濃度，如病情仍惡化則建議轉(zhuǎn)ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.2.2 NIPPV治療 所有患者均在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用NIPPV。上機(jī)前詳細(xì)向患者及其家屬告知NIPPV的原理，可能出現(xiàn)的意外情況及其對策，使用NIPPV的必要性和好處，同時可讓患者和一些能夠很好配合NIPPV治療的患者進(jìn)行交流，盡可能消除患者的顧慮和恐懼情緒。所有患者均使用飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸模式（S/T），初始吸氣壓（IPAP）設(shè)置在 8~10cm H2O，逐漸調(diào)至16~20cm H2O；呼氣相壓力（EPAP）設(shè)置在3cm H2O，逐漸增至4~6cm H2O；呼吸頻率設(shè)置為12~18次/min；吸呼比設(shè)置在1∶2~1∶2.5；氧流量控制在3~5L/min。連接口鼻面罩（型號AF531，美國飛利浦偉康公司）。耐受組除了進(jìn)餐、飲水外盡量持續(xù)給予NIPPV治療，病情平穩(wěn)后間斷使用NIPPV，保證每日至少機(jī)械通氣6h。1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察影響NIPPV耐受性的因素，包括：（1）肺性腦病；（2）心理因素（良好能接受、恐懼、憋悶）；（3）上機(jī)前半小時動脈血 pH、PO2、PaCO2等；（4）轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)、未愈、死亡）。（5）吸煙史（有、無）；（6）文化程度；（7）疾病年限。

1.2.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 耐受：患者能很好地配合使用NIPPV，復(fù)查血?dú)夥治鎏崾緋H、PO2、PaCO2等各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，意識障礙由從嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷轉(zhuǎn)為神志清楚。不耐受：患者因恐懼、憋悶等原因拒絕繼續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)；嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等意識障礙加重；復(fù)查血?dú)夥治鎏崾緞用}血pH、PO2、PaCO2等相關(guān)指標(biāo)惡化。好轉(zhuǎn)：呼吸困難緩解，神志轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治鎏崾緞用}血pH、PO2、PaCO2等相關(guān)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；未愈：呼吸困難等癥狀改善不明顯，動脈血pH、PO2、PaCO2等相關(guān)指標(biāo)無明顯改善或惡化；死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響兩組NIPPV耐受性的因素比較 見表1。

由表1可見，經(jīng)NIPPV治療后耐受組患者肺性腦病癥狀改善，平均住院天數(shù)縮短，治療轉(zhuǎn)歸較好，文化程度較高，心理素質(zhì)較好（P＜0.05或0.01）。

3 討論

AECOPD是導(dǎo)致COPD患者反復(fù)住院以及致殘、致死的主要原因，而NIPPV加氧療能獲得持久的動力顯著改善嚴(yán)重低氧血癥AECOPD患者的呼吸肌疲勞和缺氧癥狀[5]，是AECOPD重要而有效的治療方法。NIPPV利用面罩作為人機(jī)界面正壓通氣，避免了有創(chuàng)通氣所需要的氣管插管或氣管切開，減少了呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，費(fèi)用下降，住院時間縮短，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，被廣大COPD患者所接受，甚至很多患者使用家庭NIPPV治療。多項臨床實(shí)驗顯示，COPD患者的脫機(jī)策略中，NIPPV可以降低死亡率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎率而不增加脫機(jī)失敗或再插管的風(fēng)險[6]。但是，NIPPV治療過程中因為文化程度的差異、心理因素、患者病情變化等因素常常導(dǎo)致患者依從性差，影響NIPPV的有效使用。本研究表明，患者NIPPV治療不耐受主要與下列因素有關(guān)：（1）文化程度：AECOPD中老年患者居多，老年人文化程度普遍偏低。首次使用NIPPV前，醫(yī)務(wù)人員需要詳細(xì)告知使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、方法、必要性和可能出現(xiàn)的意外情況，消除其顧慮；文化程度高者，可以從網(wǎng)絡(luò)等信息渠道了解NIPPV等治療方法，因此更能接受。（2）心理因素：患者對自己病情的發(fā)展缺乏判斷，從而產(chǎn)生抑郁、焦慮、性情急躁等心理行為，一旦使用NIPPV，患者往往會認(rèn)為自己病情危重，產(chǎn)生恐懼感。而NIPPV需要連接口鼻面罩，特定的環(huán)境下易產(chǎn)生憋悶感，特別是剛開始時人機(jī)

表1 影響兩組NIPPV耐受性的因素比較[例（%）]

不同步，恐懼和憋悶導(dǎo)致患者拒絕繼續(xù)使用NIPPV治療。對于此類患者，一方面需要臨床醫(yī)師加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)知識的宣教，同時增加患者間的交流，通過NIPPV治療有效的患者對初始應(yīng)用呼吸機(jī)患者進(jìn)行實(shí)踐交流能夠產(chǎn)生較強(qiáng)的暗示作用，提高上機(jī)依從性，減少恐懼感。另外，有人建議連接好呼吸機(jī)后在患者吸氣時再開機(jī)，而非先開機(jī)再連接患者，可減少人機(jī)不同步現(xiàn)象。還有研究顯示，使用鼻罩可提高治療的有效率。筆者認(rèn)為，可能與鼻罩較口鼻面罩能降低患者的恐懼感和憋悶感有關(guān)。（3）意識障礙：COPD患者因CO2潴留易出現(xiàn)肺性腦病，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等，這些是無創(chuàng)通氣的相對禁忌證。但家屬往往不能接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，而常規(guī)藥物治療效果較差，因此只能嘗試使用NIPPV治療。研究結(jié)果顯示，肺性腦病患者在密切觀察下使用NIPPV治療，安全有效。只是因患者意識障礙，咳嗽排痰能力下降，易出現(xiàn)誤吸等意外情況，因此，使用無創(chuàng)通氣更應(yīng)慎重把握指征，密切監(jiān)測病情變化，同時應(yīng)加強(qiáng)拍背、助咳，必要時定時經(jīng)口、鼻吸痰，短期可適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑。一旦出現(xiàn)意識障礙加深，血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化，誤吸等意外情況及時處理。

總之，NIPPV不耐受問題是臨床中常見的問題，國外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可達(dá)20%~25%[7]。患者首次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)能否成功對于患者今后的治療至關(guān)重要。因此對于不同患者，需要采取個體化指導(dǎo)，操作前充分溝通，取得患者及其家屬的支持。對首次使用NIPPV的患者實(shí)施個體化指導(dǎo)可顯著提高其依從性，從而改善通氣效果，提高NIPPV通氣效率，改善預(yù)后，縮短住院時間[8]。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2016-1911

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)成果項目（2017ZH022）；嘉興市重點(diǎn)學(xué)科呼吸科建設(shè)項目（04-Z-11）；嘉興市第一醫(yī)院科技創(chuàng)新人才培養(yǎng)計劃（2016-CX-04）

314000 嘉興市第一醫(yī)院呼吸科

陳文宇，E-mail：1984423@163.com

2016-11-16）

馬雯娜）