高頻超聲在小兒急性腸套疊診療中的應(yīng)用價(jià)值

楊秀錄 金偉敏 楊松玉 虞希祥

高頻超聲在小兒急性腸套疊診療中的應(yīng)用價(jià)值

楊秀錄 金偉敏 楊松玉 虞希祥

目的 探討高頻超聲在小兒急性腸套疊診斷與水壓灌腸復(fù)位治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取腸套疊患兒71例，對疑似急性腸套疊患兒行高頻超聲檢查，當(dāng)腸套疊診斷明確且有治療指征時(shí)，行超聲監(jiān)測下水壓灌腸復(fù)位治療。結(jié)果 71例腸套疊患兒中，高頻超聲診斷腸套疊69例，漏診2例，診斷準(zhǔn)確率為97.2%。超聲診斷腸套疊的69例患兒中，均表現(xiàn)為橫切面“同心圓征”、縱切面“套筒征”，部分患兒有病變近端腸管擴(kuò)張的腸梗阻征象、低回聲腸壁增厚的腸黏膜水腫征象，2例多普勒超聲示套入部腸管無血流信號。67例于超聲下水壓灌腸復(fù)位，成功65例，成功率97.0%，2例因多次灌腸復(fù)位失敗而改行手術(shù)治療；2例因多普勒超聲示套入部腸管無血流而直接行手術(shù)治療；余2例超聲未能準(zhǔn)確診斷，結(jié)合臨床行外科手術(shù)，術(shù)中證實(shí)腸套疊伴腸管壞死。結(jié)論 高頻超聲診斷小兒急性腸套疊具有較高的準(zhǔn)確率，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療是安全、有效的，值得推廣應(yīng)用。

高頻超聲 腸套疊 小兒 診斷 水壓灌腸

急性腸套疊是臨床上常見的一種小兒急腹癥，如果沒有及時(shí)診斷、治療，患兒可出現(xiàn)腸管缺血、壞死，致腹膜炎、休克而危及生命[1-2]。超聲在診斷急性小兒腸套疊中具有便捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床首選的影像學(xué)檢查方法。Karadag 等[3]在超聲引導(dǎo)下采用水壓灌腸治療了375例腸套疊患兒，結(jié)果成功313例（83.5%），該研究指出水壓灌腸對治療無腹膜刺激征的小兒腸套疊是安全有效的。現(xiàn)對超聲診斷及其引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療71例腸套疊患兒的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2016年5月收治的腸套疊患兒71例，其中瑞安市婦幼保健院12例，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院38例，溫州市人民醫(yī)院21例。男46例，女 25例；年齡 3個(gè)月~9歲，平均（41±12）個(gè)月。發(fā)病時(shí)間1~65h，患兒臨床表現(xiàn)主要為躁動(dòng)不安、哭鬧、嘔吐、血便、腹部包塊或腹脹、腹痛等。

1.2 儀器與器材 GE S6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3.5MHz、7.5MHz（型號：Voluson，S6，美國通用公司）；Foley氏管、0.9%氯化鈉溶液、三通管、注射器、測壓計(jì)等（江蘇正康醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 超聲檢查方法 檢查前詢問病史并行腹部查體，患兒取仰臥位或側(cè)臥位，如患者哭鬧不止，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。首先采用3.5MHz探頭對腹部行常規(guī)掃查，重點(diǎn)觀察腹部有無包塊、腸腔有無擴(kuò)張及腹腔有無積液等。若發(fā)現(xiàn)包塊，改用7.5MHz探頭掃查，橫、縱、斜多切面觀察腫塊，觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腸鞘內(nèi)壁厚度等，若發(fā)現(xiàn)橫切面呈“同心圓征”、縱切面呈“套筒征”即可提示腸套疊。多普勒超聲觀察腸套疊區(qū)腸管壁及套入腸系膜和淋巴結(jié)血流情況。血流信號分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，包塊內(nèi)未探及血流信號；1級，包塊內(nèi)見1~2個(gè)點(diǎn)狀血流信號；2級，包塊內(nèi)見3~4個(gè)點(diǎn)狀血流信號，信號呈短桿狀分布；3級，包塊內(nèi)見≥5個(gè)血流信號，呈樹枝狀分布。

1.4 超聲引導(dǎo)下行水壓灌腸復(fù)位治療 當(dāng)腸套疊診斷明確，患兒病程≤48h，多普勒超聲于腸套疊包塊內(nèi)探及血流，全身情況良好，即可對患兒行超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療。灌腸禁忌證包括：（1）患兒一般情況較差，已有中毒性休克、腹膜炎等表現(xiàn)；（2）發(fā)病時(shí)間較長，超聲提示有腹腔積液，多普勒超聲于包塊內(nèi)未探及明顯血流信號。

取仰臥位，經(jīng)肝門緩慢插入Foley管，球囊注水使其阻塞肛門，檢查Foley管是否松動(dòng)，注水時(shí)確認(rèn)0.9%氯化鈉溶液不會從肛門溢出；將三通管一端連接Foley管，另一端注入0.9%氯化鈉溶液，側(cè)管連接水壓計(jì)，密切監(jiān)測水壓，使其控制在6~8kpa。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下持續(xù)注水，若發(fā)現(xiàn)“同心圓征”消失、患兒哭鬧緩解、腹部包塊消失，即認(rèn)為復(fù)位成功；放水后再次行超聲檢查，確認(rèn)復(fù)位成功后囑患兒口服食用活性碳5g，待患兒排出黑色大便即可判斷治愈。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷 71例腸套疊患兒中，高頻超聲診斷腸套疊69例，診斷準(zhǔn)確率97.2%；漏診2例。在超聲診斷腸套疊的69例患兒中，所有患兒包塊橫切面呈多層高低相間的“同心圓征”，縱切面呈上下對稱高低相間的“套筒征”，部分患兒合并有病變近端腸管擴(kuò)張的腸梗阻征象、低回聲腸壁增厚的腸黏膜水腫征象。彩色多普勒超聲提示包塊血流信號0~1級6例，2級21例，3級42例。超聲共發(fā)現(xiàn)腹部包塊70個(gè)，分布于全腹腸管，以右上腹多見，52個(gè)（74.3%），另有右中腹 7個(gè)（10.0%）、右下腹6個(gè)（8.6%）、左上腹2個(gè)（2.8%）、左下腹3個(gè)（4.3%）。其中1例患兒于右上腹及左下腹分別探及包塊。典型病例影像學(xué)資料見圖1-2。

圖1 患兒，男，11個(gè)月。急性腸套疊（a：高頻超聲示腸套疊包塊橫斷面呈“同心圓征”；b：高頻超聲示腸套疊包塊縱切面呈“套筒征”；c：多普勒超聲示腸套疊包塊內(nèi)有豐富血流，提示未伴有腸壞死）

圖2 患兒，男，8個(gè)月。急性腸套疊，多普勒超聲示腸套疊包塊內(nèi)血流較少，提示病情較重，可能伴有腸壞死

2.2 超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療 超聲診斷腸套疊的69例患兒中，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸67例，復(fù)位成功65例，成功率為97.0%，未出現(xiàn)腸穿孔等相關(guān)并發(fā)癥。其中1次灌腸復(fù)位成功48例，2次灌腸復(fù)位成功15例，≥3次灌腸復(fù)位成功2例。有2例患兒因多次灌腸復(fù)位失敗改行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中1例為回-回-結(jié)型腸套疊，另1例為回-回-結(jié)-結(jié)型腸套疊。2例患兒因多普勒超聲示包塊內(nèi)無血流信號并伴有腹膜刺激征，提示腸缺血壞死而直接行外科治療。本組超聲漏診的2例均為左上腹腸套疊，因有中毒性休克等臨床表現(xiàn)，果斷行開腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)腸套疊伴壞死。

3 討論

腸套疊指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，可伴有腸內(nèi)容物通過障礙。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、哭鬧、嘔吐及排果醬樣便，查體時(shí)可觸及臘腸樣腫塊。急性腸套疊是我國嬰兒腸梗阻的首位病因，其中絕大多數(shù)為原發(fā)性腸套疊，約占90%~95%，以4~10個(gè)月的男嬰兒多見。婁志峰等[4]研究顯示小兒腸套疊合并急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見，表明急性腸系膜淋巴結(jié)炎是引發(fā)腸套疊的因素之一。初期腸套疊如果不能自行復(fù)位，套入部腸管及腸系膜將隨著腸蠕動(dòng)不斷前進(jìn)、受壓，致靜脈瘀血及動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)腸管壞死[5]及全身中毒癥狀，可合并腸穿孔[6]與腹膜炎而危及生命。小兒腸套疊診治的難點(diǎn)之一在于患兒往往不能準(zhǔn)確表達(dá)主觀感覺，這就需要醫(yī)師更多關(guān)注患兒的癥狀、體征及依據(jù)相關(guān)輔助檢查，及時(shí)作出腸套疊的診斷及病情評估。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)[7]，患兒及家屬易于接受，是目前小兒腸套疊診斷的首選檢查方法[2，5，8]。高頻超聲診斷小兒腸套疊特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高，可清楚顯示腸管壁的細(xì)微病變。腸套疊超聲的特征性表現(xiàn)為“同心圓征”和“套筒征”，易于辨認(rèn)。

本研究71例腸套疊患兒中有69例出現(xiàn)典型的“同心圓征”和“套筒征”，占97.2%。小兒腸套疊一般為單發(fā)，但也有2處或多處腸套疊同時(shí)發(fā)生的特殊情況。本研究就有1例患兒于右上腹及左下腹同時(shí)出現(xiàn)腸套疊，故在行超聲掃查時(shí)，不能因?yàn)檎业搅?處病灶就放棄了對其他部位的檢查，避免造成漏診。超聲診斷腸套疊時(shí)還應(yīng)與排空的胃竇、闌尾炎等相鑒別。排空的胃竇也可能短暫表現(xiàn)為“同心圓征”，但動(dòng)態(tài)觀察可見其隨著腸蠕動(dòng)而消失；闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為闌尾增粗、壁周及闌尾腔積液，其橫斷面亦可呈“同心圓”狀，但其“同心圓”直徑往往較腸套疊小，且發(fā)病部位多在麥?zhǔn)蠀^(qū)。本組超聲共發(fā)現(xiàn)70個(gè)腸套疊包塊，右上腹有52個(gè)，占74.3%。

急性小兒腸套疊是一種急腹癥，治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。腸套疊治療方案的選擇根據(jù)腸管血流的豐富程度。血流信號豐富者可選擇空氣或0.9%氯化鈉溶液灌腸復(fù)位，血流信號較少者則應(yīng)慎重選擇灌腸復(fù)位，而對于血流信號消失者應(yīng)及時(shí)考慮行外科治療[2，9]。腸套疊合并腸壞死的聲像圖特點(diǎn)如下：（1）套入部腸壁明顯增厚、回聲減低，腸蠕動(dòng)減弱或消失，套疊部見積液；（2）腹腔積液也是腸套疊伴腸壞死的典型表現(xiàn)之一；（3）彩色多普勒超聲于包塊內(nèi)未探及血流信號或僅探及零星血流信號，則提示腸壞死可能[10-12]。

本研究中，6例最終行外科治療的患兒，其發(fā)病時(shí)間均超過了48h，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有不同程度的腸壞死，表明患兒發(fā)病時(shí)間越長，預(yù)后越差。與X線透視下行空氣灌腸復(fù)位治療相比，超聲下水壓灌腸有更多的優(yōu)勢[3，13]。首先，灌腸復(fù)位可能耗費(fèi)時(shí)間較長，大劑量X線輻射可對患兒造成傷害；其次，就檢查設(shè)備的機(jī)動(dòng)性而言，超聲較X線更加便捷，能為治療爭取更多的時(shí)間；再次，水壓灌腸時(shí)0.9%氯化鈉溶液能經(jīng)過腸道被患兒吸收，對處于脫水狀態(tài)的患兒具有一定的治療意義。本研究中，采用超聲引導(dǎo)下水壓灌腸67例，復(fù)位成功65例，成功率為97.0%。其中2例患兒經(jīng)多次灌腸復(fù)位失敗后改手術(shù)治療，分析原因?yàn)榛純喊l(fā)病時(shí)間長（≥48h）、套疊程度重及套疊類型復(fù)雜。筆者總結(jié)了一些治療經(jīng)驗(yàn)：如患兒哭鬧不止而不能配合治療，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；0.9%氯化鈉溶液溫度應(yīng)適宜，一般控制在37℃左右為宜；密切監(jiān)視肝腎隱窩、盆腔有無積液及積液量多少，以及時(shí)判斷是否發(fā)生腸穿孔；超聲提示小腸內(nèi)見液性暗區(qū)、“蜂窩征”時(shí)，即可判斷復(fù)位成功。

當(dāng)然，超聲診斷腸套疊也有局限之處，診斷腸套疊部位時(shí)只能根據(jù)病灶位置大致判斷，很難區(qū)別空腸套疊或回腸套疊等具體部位。總之，高頻超聲對診斷小兒腸套疊有較高的準(zhǔn)確性，特別是彩色多普勒超聲能評估腸管供血情況，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供重要依據(jù)；超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療初期腸套疊是安全、有效的，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Puckett Y,Greenspon J,Fitzpatrick C,et al.Utility of hospital ad-mission for pediatric intussusceptions[J].Pediatr Surg Int,2016,32(8):805-809.doi:10.1007/s00383-016-3924-z.

[2]Flaum V,Schneider A,Ferreira C G,et al.Twenty years'experience for reduction of ileocolic intussusceptions by saline enema under sonography control[J].J Pediatr Surg,2016,51(1):179-182.doi:10.1016/j.jpedsurg.2015.09.022.

[4]婁志峰,滕想.腸系膜淋巴結(jié)炎與小兒腸套疊關(guān)聯(lián)性的討論[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,6:20-22.doi:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.06.011.

[5]Huang H Y,Huang X Z,Han Y J,et al.Risk factors associated with intestinalnecrosis in children with failed non-surgicalreduction for intussusception[J].Pediatr Surg Int,2017,33(5):575-580.doi:10.1007/s00383-017-4060-0.

[6]Basara I,Canda A E,Sagol O,et al.Intussusception and perforation due to an inflammatory fibroid polyp located in the ileum[J].Wien Klin Wochenschr,2016,128(19-20):731-734.doi:10.1007/s00508-016-1073-y.

[7]項(xiàng)秀麗.高頻彩色超聲檢查在頜下腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石診斷中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35(10):955-956.

[8]Ahmad M M,Wani M D,Dar H M,et al.An experience of ultrasound-guided hydrostatic reduction of intussusception at a tertiary care centre[J].South Afr J Surg,2016,54(1):10-13.

[9]Gfroerer S,Fiegel H,Rolle U.Ultrasound-guided reduction of intussusception:a safe and effective method performed by pediatric surgeons[J].Pediatr Surg Int,2016,32(7):679-682.doi:10.1007/s00383-016-3898-x.

[10]段雅琪,王建華,丁桂春.小兒腸套疊的彩色多普勒超聲診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2011,8(9):2034-2036.doi:10.3969/j.issn.1673-7555.2013.07.108.

[11]陳海燕,劉江澤,胡小韋,等.彩色多普勒超聲對小兒腸套疊診斷及引導(dǎo)水灌腸復(fù)位的影響因素探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(3):84-86.doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2013.05.077.

[12]寇光玲,黃進(jìn),劉佃濤,等.彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊及超聲監(jiān)視生理鹽水灌腸復(fù)位的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(12):1111-1113.

[13]Guney L H,Fak1oglu E,Acer T,et al.Is every intussusception treatment an emergency intervention or surgery?[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2016,22(2):139-144.doi:10.5505/tjtes.2015.06013.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-445

325200 溫州醫(yī)科大學(xué)（楊秀錄系在職研究生，目前在瑞安市婦幼保健院B超室工作）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科（金偉敏）；瑞安市婦幼保健院B超室（楊松玉）；溫州市人民醫(yī)院介入血管外科（虞希祥）

虞希祥，E-mail：hxfu6688@126.com

2017-03-04）

陳麗）