盆腔植物神經解剖學研究在腹腔鏡直腸癌根治手術的標識與應用

王海江 葛磊

盆腔植物神經解剖學研究在腹腔鏡直腸癌根治手術的標識與應用

王海江 葛磊

直腸癌外科手術在進入全直腸系膜切除術（TME）及微創手術時代后，病人的局部復發率明顯降低及遠期生存率得到提高，但術后排尿功能和性功能障礙發生率仍較高，從而影響患者的生活質量。盡管患者術后性功能受多因素影響，例如年齡、術前性功能狀況、心理因素及放化療對性功能的影響等，但是術中損傷自主神經則是無法逆轉影響性功能的重要因素，其主要原因是對神經認識缺乏及顯露不佳。因此，掌握自主神經的解剖部位及走形是行腹腔鏡直腸癌手術保護神經功能的基礎。本文對以下區域標識包括腸系膜下動脈根部周圍神經叢，骶神經上腹下神經叢，側盆壁下腹下叢，盆內臟神經及泌尿生殖神經血管束等解剖進行闡述，為盆腔植物神經功能保護提供理論依據和參考。

直腸腫瘤； 全直腸系膜切除； 盆腔神經保護； 排尿障礙； 性功能障礙

全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）應用于直腸癌大幅降低了局部復發率及提高了遠期生存率，腹腔鏡的應用極大程度的提高了直腸癌手術良好的視野和精細操作的可能。在取得良好的腫瘤學療效后，患者術后的生活質量成為外科醫生及病人關心的另一大問題，這包括保留肛門功能及神經功能。直腸癌手術過程中對盆腔植物神經的損傷率增高會導致術后排尿功能與性功能障礙，其中排尿功能障礙的發生率可能高達27%，包括膀胱排空困難以及尿失禁；性功能障礙也可能達到11~55%［1］，這其中包括，女性患者無法達到性高潮，陰道分泌物減少所致的性交困難，男性患者導致勃起功能障礙、射精障礙及逆行射精［2–4］，嚴重影響患者的生活質量。對于外科手術操作過程中副損傷導致的神經功能障礙還需盡量避免，如何在腹腔鏡直腸癌根治術中顯露及保護好泌尿、性功能相關的神經是保留神經功能手術的關鍵。本文結合文獻分析討論關于盆腔植物自主神經的分布走形及標識，為外科手術提供幫助。

一、盆腔植物神經的構成

正常人的性功能及排尿功能受交感、副交感和體神經協調控制，性和泌尿功能障礙可能是由于盆腔體神經及自主神經損害所致。肛提肌成為區分不同神經功能支配的標示點，肛提肌以上有自主神經支配，以下尾骨肌、尿道橫紋括約肌由體神經通過陰部內神經支配［5］。盆腔自主神經（圖1）主要包含腸系膜下神經叢（inferior mesenteric plexus，IMP）、上腹下神經叢（superior hypogastric plexus，SHP，交感神經）、左右腹下神經（hypogatric nerve，HN，交感與副交感混合）、骨盆內臟神經（pelvic splanchnic nerves，PSN，交感神經）、骶內臟神經（sacral splanchnicnerves，SSN）、骨盆神經叢（inferior hypogastric plexus，IHP）及其次級神經叢——神經血管束（neurovascular bundles，NVB）、腰內臟神經叢 S2~4［6-7］。見圖 1。

二、盆腔植物神經的沿途走行及膜解剖分布

圖1 盆腔自主神經分布走行及上腹下神經叢

左右腰內臟神經匯集L2~4交感神經纖維在腹主動脈前面匯合的上腹下神經叢；上腹下神經叢在主動脈分叉水平向遠側分為左右腹下神經；S2~4骶孔發出的交感神經為骨盆內臟神經，其與腹下神經匯合后于腹膜返折后的正下方直腸前方形成骨盆神經叢；S2~4骶孔傳出的向肛提肌、恥骨直腸肌發出分支的脊神經同時穿過Alcock管至外陰部為陰部內神經。骨盆神經叢隨髂內血管發出分支走行于精囊、前列腺（陰道壁）后外側的神經血管束及支配陰莖海綿體肌的海綿體神經。其中這條完整的神經信號系統負責射精功能；PSN/IHP/NVB負責勃起功能；PSN/IHP負責排尿功能。

盆腔內臟神經其由頭側向肛側走行，出壁層骨盆內筋膜，向直腸固有筋膜靠近，在腹主動脈高度神經與之緊密附著，走行于腎筋膜前葉及與之相延續的壁層骨盆內筋膜下，至骶岬水平（腹主動脈分叉處）走行之腎筋膜前葉表層的腹下神經前筋膜下。在此水平處，來源于骨盆神經叢的副交感神經的上行支和沿著腸系膜下動脈走行的交感神經系統的下行支腹下神經進入直腸固有筋膜。骨盆神經叢在直腸固有筋膜開始突出的位置，上腹下神經叢在直腸固有筋膜和腹膜下深葉的融合部位。對于IMA而言，沿著IMA走行的只有交感神經，副交感神經被認為是起自骨盆神經叢的逆行的腹下神經，通過上腹下神經叢支配結腸和直腸。神經血管束是走行于腹下神經前筋膜延續（臟層骨盆筋膜）與壁層骨盆內筋膜之間。

三、盆腔植物神經關鍵標識點

（一）腸系膜下動脈根部周圍神經叢（inferior mesenteric plexus，IMP）

腸系膜下動脈根部周圍神經叢（圖2）由腹主動脈從左右干在腸系膜下動脈根部稍下方匯集而成，其神經一部分向前斜行伴隨腸系膜下動脈的分支分布至乙狀結腸系膜，或隨直腸上動脈分布進入直腸支，另一部分沿著腹主動脈下行至骶岬水平匯入上腹下叢。

（二）上腹下神經叢（superior hypogastric plexus，SHP）

上腹下神經叢（圖3）呈不規則網狀，其位于L5椎體前方，主動脈主干及其分支分叉處至骶岬下2 cm范圍內，神經纖維粗細不等，緊貼于腹膜壁層深面，與脂肪組織及淋巴結相互交織［5］。SHP起源于由T10~L3旁的腹主動脈交感神經干，與腸系膜下叢圍繞腸系膜下動脈根部組成上腹下神經叢，其沿腎前筋膜的背側下降至骶骨岬，緊貼于其下方1~2 cm處分為HN［8］。兩分支夾角約89°~101°，該神經走形于輸尿管及髂總動脈內側2 cm處［9］，下行進入骨盆后第一骶骨水平跨越髂總動脈而后進入盆腔后外側壁，沿著直腸固有筋膜與骨盆內筋膜之間走形，大約在S3椎體水平由直腸系膜后面轉向側面注入下腹下叢上角。最終，這些神經終止于輸精管與輸尿管之間的水平IHP傳入神經匯合點［10-11］。其神經纖維分布主要在膀胱底部、頸部及近尿道側，其支配的是生殖括約肌，起到防止逆行射精的功能［12］，腹下神經一直被認為是交感神經，其交感興奮可致使膀胱壁肌肉舒張，尿道括約肌收縮，損傷后導致排尿功能障礙。然而，最近研究發現盆腔自主神經系統比此前認為的更加復雜，存在交感與副交感神經共存情況。在淋巴結清掃或高結扎IMA的根部時，由于過度牽拉作用使上腹下神經叢容易受損。因此，單側神經損傷會導致逆行射精，即射精神經反應鏈異常導致膀胱頸括約肌收縮功能失靈，射精時尿道內口不能關閉引起逆行射精，雙側損傷會導致射精功能障礙［13］和尿失禁女性高潮強度下降［2，14］。

（三）骶內臟神經（sacral splanchnic nerves，SSN）

骶內臟神經來源于S1~S5骶前交感神經節，其中，S4來源的骶內臟神經較為常見，該神經位于盆內臟神經內側，出骶孔后向前外側走形，穿骶前筋膜，與盆內臟神經匯合后加入下腹下神經叢［15］。該神經纖維較為纖細，術中不易辨認識別。

（四）盆腔內臟神經（pelvic splanchnic nerves，PSN）

盆腔內臟神經一直被認為是副交感神經，通常男性由S3~S4神經前支發出［10］，女性為S2~S4［16］。在某些特殊情況下，分支可能源自S5［17］。最近研究發現PSN同樣含有交感神經纖維，約占30%，其主要支配逼尿肌的收縮、陰道潤滑及性沖動時性器官勃起功能［18］。這些神經纖維穿過骶孔，走行于覆蓋梨狀肌表面的盆腔壁層筋膜后方，然后穿過直腸后間隙進入距骶骨中線4 cm處的臟層筋膜。一些小的PSN分支向內側進入直腸系膜中，這些分支中含有直腸的副交感神經纖維構成IHP的內側支部分［19］。其通過所謂的“直腸側韌帶”穿過直腸系膜筋膜進入直腸內［5-6，11］。關于直腸側韌帶的成分一直存有爭議，目前較多的學者認為直腸側韌帶的存在并認為盆叢穿過側韌帶，而此部分盆叢主要成分來源于盆腔內臟神經，直腸中動脈通常是消失或不存在的。術中過度向外側牽拉直腸及向前方牽拉直腸骶骨筋膜并將盆壁筋膜從骶骨上掀起會造成盆內臟神經損傷。這些神經的損傷將會引起勃起障礙，因陰道及陰阜血流減少所致的陰道欠潤滑。

圖2 腸系膜下動脈根部周圍神經叢

（五）下腹下神經叢（inferior hypogastric plexus，IHP）

下腹下神經叢也稱盆腔神經叢（圖4），是由來自副交感神經的盆內臟神經（S2~S5神經前支）、骶內臟神經的分支與交感神經的左、右腹下神經（T10~L3）匯合構成［8］。匯合部位位于直腸側韌帶內、接近坐骨棘處（S4~S5水平）匯合，形成大約3 cm×4 cm的菱形斑片狀神經網。骶前筋膜和直腸周圍組織將直腸表面與IHP分開［20］。在男性，它的頂端緊鄰精囊腺和前列腺的后上方，女性則是緊鄰宮頸和陰道［5，17］。IHP的背側與骶神經根相連，收集來源于同側的腹下神經的傳入神經［7，21-22］。IHP的后支通過直腸側韌帶進入直腸內，前支部分進入膀胱、前列腺、子宮與陰道等器官。

圖3 上腹下神經叢

圖4 盆腔神經叢

盆叢位于直腸側韌帶前下方，周圍是弧形的平面，其走行于一個由毗鄰臟器圍成小三角形空間結構中，該結構為前方位前列腺、精囊腺或陰道，后方為直腸，側壁為肛提肌。在這個平面肛提肌與直腸最為接近，因此，在此手術中容易誤傷［5，21］。在失狀位觀察，其上緣位于腹膜返折下方2~3 cm左右［23］，約S4水平，其中點位于精囊到尖端處［4］，下緣至尾骨水平，自直腸側方4點及6點方向向前下方走行，走行于骶前筋膜內。直腸前方菲薄的Denonvilliers筋膜，向兩側走行于直腸2點和10點方向，可見Denonvilliers筋膜在骶前筋膜融合，形成一條融合線，IHP呈網狀在此交叉穿過，其二級分支匯入泌尿生殖神經血管束向下走行，其余部分繼續向前走行分布于膀胱、輸尿管、精囊腺、前列腺、尿道膜部、海綿體（女性子宮與陰道）等器官［5，11］。女性IHP與男性大致相同走行于直腸前外側壁，橫跨子宮頸和陰道后穹窿分布至陰道側壁和膀胱的基底部。在水平面上，大致位于陰道后穹窿的水平。在矢狀面，神經叢走行于直腸的前面、子宮側面和陰道的側面，在各臟器表面形成了外周神經網絡并分布在直腸和陰道漿膜及骨盆側壁的結締組織。IHP的上端位于的直腸子宮陷凹的正下方，這里也是HN匯入IHP的部位。IHP對男性發揮陰莖勃起、逼尿肌收縮等功能，女性引起性欲望以及陰道潤滑功能。

（六）泌尿生殖神經血管束（neurovascular bundles，NVB）

骨盆神經叢通過精囊（陰道壁）的外側壁發出膀胱支后，于Denonvilliers筋膜和精囊（陰道壁）之間走行，與膀胱下動靜脈分出的前列腺被膜動靜脈伴行，于精囊腺、前列腺（陰道壁）背側外緣走行形成神經血管束（圖5）。王毅等學者通過對骨盆大體標本研究發現在S3水平，盆叢發出的直腸支、膀胱支、前列腺支和陰莖海綿體支（女性子宮陰道支）等走行于盆壁筋膜內，支配泌尿生殖等神經發出后向前下方走行，在Denonvilliers筋膜與盆壁筋膜附著處與泌尿生殖神經血管匯合形成NVB后，穿過Denonvilliers筋膜繼續前行［24］。在男性，精囊腺是辨認神經血管束的主要標示物，由于來自盆叢的神經血管束需要通過精囊腺的外側方約在2點和10的點方向進入前列腺膜后外側，最終該神經一部分分支匯入前列腺周圍神經叢［25］，除此之外主干一直走行至尿道膜部的兩側和后外側，穿過尿生殖膈，最終在尿道球部的背側1點、11點處進入陰莖海綿體，支配勃起功能。在女性，神經進入膀胱陰道及直腸陰道隔并在輸尿管與子宮動脈的交叉點下方潛行［26］。NVB傳遞副交感神經信號到前列腺、精囊腺、海綿體以及輸精管末端［25，27］。在男性，NVB的前支走向尿道，影響括約肌；后兩支走向勃起神經［5］。在女性，NVB的前兩支走向膀胱與陰道［11，28］。

（七）盆腔神經叢的末梢神經走行

圖5 泌尿生殖神經血管束

1.直腸支骨盆神經叢發出的直腸支分布于腹膜返折2 cm之內的直腸支（副交感神經為主）和于肛提肌附著部2 cm以內的進入肛門內括約肌支（交感神經為主）；2.膀胱支骨盆神經叢前上角或前緣發出的多支小分支進入膀胱，支配尿道內括約肌；3.前列腺支骨盆神經叢前下角發出的4~5個分支，分布于前列腺，主管勃起功能的陰莖海綿體神經及進入尿道海綿體的尿道支；4.睪丸支到達附睪尾部，與精子在精索內的輸送有關；5.子宮支骨盆神經叢的膀胱支與直腸支之間，有多個分支，以相等間隔分布于子宮。高位分支分布于卵巢及輸卵管，低位分支分布于子宮頸及陰道上部；6.海綿體神經（cavernous nerve）對于男性來說由盆叢的PSN及HN在膀胱前列腺交界水平及下方、Denonvilliers筋膜外側邊緣處構成并走行于神經血管束中［29］，環繞前列腺基底部會合形成一個鉗形結構，走行至Denonvilliers筋膜的前面，于尿道前側15 mm處穿透盆底肛提肌和尿生殖膈進入陰莖海綿體。海綿體神經損傷后易致男性勃起功能障礙［30］。損傷后會引起排尿及性功能障礙包括勃起與射精；對于女性而言海綿體神經了解的不夠深入。起源于IHP下端傳出支在陰道外側面走行與膀胱陰道膈之間穿過泌尿生殖膈［17］。

目前TME手術廣泛應用腹腔鏡直腸癌手術方式［31］。對于盆腔自主神經的分布的解剖學認識是進行保留神經功能TME手術的基礎，在行TME手術時盆腔自主神經都應進行保留，除非有腫瘤受侵不可避免的予以切除。然而，盆腔自主神經的損傷不僅僅是腫瘤學因素，還包括手術過程中神經解剖標識辨別不清、過度的神經牽拉，電凝、超聲刀不合理的使用等醫源性的損傷。因此，外科手術需要根據解剖標識進行辨認識別從而更好的進行精細的手術解剖，減少神經損傷。總之，我們只有掌握直腸外科解剖以及盆腔周圍結構，掌握盆腔植物神經與筋膜、臟器的關系，從而更好的完善精細盆腔自主神經功能手術，改善患者的生活質量。

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Identificantion and application of surgical pelvic nerve anatomy in rectal cancer with regards to laparoscopic radical resection

Wang haijiang, Ge lei.
Department of Gastrointestinal Surgery, Xinjiang Medical University Aff i liated Tumor Hospital, Xinjiang 830011, China

Wang haijiang, Email: wanghaijiang@medmail.com.cn

The advent of total mesorectal excision (TME) together with minimally invasive techniques such as laparoscopic mid-low rectal cancer surgery has improved in term of OS and decreased the local recurrence rate. However, the incidence of urinary and sexual dysfunction remains high, which affects the patient′s quality of life. Although the above function is inf l uenced by several factors including age, preoperative sexual function, psychological factors, and concurrent chemoradiation, intraoperative nerve damage is the primary reason for sexual and urinary dysfunction and occurs mainly because of the lack of anatomical knowledge and poor visualization of the pelvic autonomic nerves. Therefore, understanding the anatomical landmarks is the basis for protecting nerve function of laparoscopic surgery for rectal cancer. In this review, we illustrate current understanding of the anatomy of pelvic nerves which are divided into the areas of the inferior mesenteric artery pedicle, superior hypogastric plexus, inferior hypogastric plexus, pelvicsplanchnic nerves, neurovascular bundles and provide a theoretical basis and reference for the protection of pelvic autonomic nerve function.

Rectal neoplasms; Total mesorectal excision; Pelvic autonomic nerve preservation;Urinary dysfunction; Sexual dysfunction

王海江 主任醫師，博士生導師，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科主任，胃腸診療中心首席專家。從事胃腸腫瘤外科臨床與基礎研究近30年，對胃腸腫瘤外科手術治療，消化道重建技術，腹腔鏡技術應用，術前新輔助治療有較高的造詣。主要學術兼職：中國醫師協會外科分會MDT專家指導委員會副組委、中國醫師協會外科分會結直腸癌專業委員會常委、中國醫師協會外科分會腫瘤外科專業委員會委員、中國抗癌協會大腸癌專業委員會常委、中國抗癌協會大腸癌專業委員會肝轉移學組成員、中國抗癌協會大腸癌專業委員會微創學組成員、中國抗癌協會胃癌專業委員會委員、新疆醫學會普外專業委員會副組委、胃腸專業副組長、新疆醫學會腫瘤分會常委、新疆老年學會腫瘤專業委員會副組委。《中華胃腸外科雜志》《實用癌癥雜志》《腹腔鏡外科雜志》及中華結直腸疾病電子雜志編委。

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.005

國家自然科學基金資助項目（No.81560385）

830011 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科

王海江，Email：wanghaijiang@medmail.com.cn

2017-02-27）

楊明）

王海江, 葛磊.盆腔植物神經解剖學研究在腹腔鏡直腸癌根治手術的標識與應用[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志,2017, 6(6): 463-468.