腹腔鏡下右側結腸血管解剖學觀察及術中出血的臨床分析

封益飛 吉冰 張悅 季東健 張冬生 胥子瑋 王勇 傅贊 孫躍明

腹腔鏡下右側結腸血管解剖學觀察及術中出血的臨床分析

封益飛 吉冰 張悅 季東健 張冬生 胥子瑋 王勇 傅贊 孫躍明

目的 探討腹腔鏡下右側結腸的血管解剖關系并分析不同血管出血的臨床特征。方法采集2014年12月至2016年12月間南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科完成的245例腹腔鏡右半結腸癌根治術的手術錄像，分析右側結腸血管的解剖關系及其對手術進程的影響。結果 腸系膜上動靜脈、回結腸動靜脈出現幾率均是100%?；亟Y腸動脈位于靜脈后方者更多見，共142例（58.0%）。右結腸動脈獨立發自腸系膜上動脈者56例（22.9%），均經腸系膜上靜脈前方跨過。本組病例中227例患者（92.7%）存在胃結腸靜脈干（Henle氏干）。其中以胃網膜右靜脈和右結腸靜脈形成的胃結腸干（33.9%）以及胃網膜右靜脈、右結腸靜脈和胰十二指腸前靜脈匯合成的胃胰結腸干（34.7%）最多見。本研究中出現術中出血47例，占總病例數的19.2%。其中動脈性出血16例（6.5%），胰腺實質出血會明顯延長腹腔鏡手術時間（t=2.895，p＜0.05），而其他動脈性出血并不會延長手術時間（均P＞0.05）。靜脈性出血31例患者 （12.7%），大部分為胃結腸靜脈干屬支出血。統計結果顯示，術中出現靜脈出血并發癥均會延長手術時間（p＜0.05）。結論 右側結腸血管解剖變異較多，術中血管出血概率較高，以靜脈出血多見且較難處理，明顯延長腹腔鏡手術時間。深刻理解腹腔鏡下右半結腸血管的解剖關系，尤其是胃結腸靜脈干的解剖有利于減少術中出血的發生。

結腸腫瘤； 腹腔鏡右半結腸癌根治術； 胃結腸靜脈干； 術中出血； 手術時間

腹腔鏡結腸癌手術在臨床上已經得到越來越多的應用，并得到循證醫學證據的支持［1-4］。與開放手術相比，腹腔鏡手術視野清晰，有放大效果，能夠做到更精細的解剖和淋巴結清掃。但由于手觸覺的缺失、操作空間狹小以及筷子效應等因素，增加了處理術中出血等并發癥的難度。尤其對于腹腔鏡右半結腸癌根治術來說，術中需處理的血管較多，且血管變異較大，一旦出血常給術者帶來很大的挑戰，這也是腹腔鏡右半結腸癌根治術目前仍僅限于較大的臨床中心開展的原因之一。本研究通過研究腹腔鏡右半結腸癌根治術的手術錄像，辨認和分析右側結腸血管解剖的特點，并總結常見的血管并發癥發生部位，進一步分析其對手術進程的影響。

資料與方法

一、 臨床資料

收集南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科2014年12月至2016年10月行腹腔鏡右半結腸癌根治術且完整采集手術錄像的病例。納入標準：（1）行腹腔鏡右半結腸癌根治術；（2）遵循完整結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME）原則［5］和第三站（D3）淋巴結清掃標準；（3）錄像畫質清晰，能準確辨認各血管及其分支，并能判斷相應的解剖位置。共有245例符合標準納入研究。

二、 手術方法

采用尾側中間入路腹腔鏡下右半結腸癌根治術，遵循完整結腸系膜切除術（CME）原則，并行第三站（D3）淋巴結清掃。

1.采用五孔法，選擇尾側中間入路，首先提起回結腸血管蒂，在其下方自然凹陷處打開系膜，由此可較容易進入右側Toldt′s間隙。沿右側Toldt′s間隙向頭側和外側拓展；并沿回結腸血管走行向內側分離至腸系膜上靜脈表面，以腸系膜上血管為解剖學標志，沿血管走形清除腸系膜上靜脈及動脈表面的淋巴脂肪結締組織，并清晰顯露各血管分支，在血管分支根部分別結扎并切斷回結腸血管、右結腸血管和中結腸血管。在胰頭前方的十二指腸前筋膜下間隙內分離出胃結腸靜脈干，并游離出各靜脈屬支，在匯合處以遠夾閉并切斷右結腸靜脈和中結腸靜脈。

2.血管弓外打開胃結腸韌帶，先向左側打開，然后自左向右側分離，將胃系膜和結腸系膜分開，進而切斷肝結腸韌帶，繼續向尾側沿右結腸旁溝打開“黃白交界線”處腹膜，與右側Toldt′s間隙相通，并游離至少10 cm的末段回腸。

3.取上腹正中縱切口約6 cm，自切口提出已充分游離的右側結腸，距腫瘤以遠10~15cm離斷結腸，行回腸——橫結腸端側吻合術。

三、 研究方法

本研究納入的病例均由具有豐富腹腔鏡結直腸癌手術經驗的術者完成，并高清錄制手術錄像。通過術者術中辨認＋術后手術錄像反復回放，來準確辨認右側結腸各血管分支，對其起源、分布及空間關系進行分析：通過視頻準確記錄術中出血部位、出血量、止血時間和手術時間，分析在腹腔鏡右半結腸癌根治術中各血管出血的概率、與血管解剖的關系及其對手術進程的影響。

手術時間定義為從建立氣腹開始至手術完成并關閉各切口的時間。術中出血定義為手術過程中肉眼可見的血管出血，單支血管出血量≥10 ml（以血液浸濕一塊腔鏡下紗布為標準）。止血時間定義為從出現肉眼可見的出血至止血完成所經歷的時間。

四、 統計學分析

采用SPSS 19.0及Excel 2010軟件進行統計學分析。計量資料以x±s表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，多組間的比較采用方差分析；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 腹腔鏡下右側結腸血管的解剖觀察

1．腸系膜上動、靜脈：腸系膜上動脈和靜脈在本研究245例患者中100%存在。腸系膜上動脈位于靜脈左側最多見，為104例（42.4%），其他位于左前者74例（30.2%），左后者61例（24.9%），動脈位于靜脈后方者6例（2.5%），未見腸系膜上動脈位于靜脈右側者。

2．回結腸動、靜脈：回結腸動脈和靜脈在本研究245例患者中100%存在?；亟Y腸動脈位于回結腸靜脈前方者103例（42.0%），其中正前36例（14.7%），前上62例（25.3%），前下5例（2.0%）；回結腸動脈自腸系膜上靜脈后方穿過者142例（58.0%），其中正后51例（20.8%），后上85例（34.7%），后下6例（2.5%），見圖1。

3．右結腸動脈、中結腸動脈：本研究245例患者中右結腸動脈單獨發自腸系膜上動脈者56例（22.9%），均自腸系膜上靜脈前方跨過；所有病例均存在中結腸動脈，其中67例患者（27.3%）中結腸動脈有三個分支，推測其為右結腸動脈與中結腸動脈共干或其最右分支替代右結腸動脈的供血，見圖2。

4．胃結腸靜脈干：本研究245例患者中有227例（92.7%）出現胃結腸靜脈干，18例（7.3%）未見靜脈干形成（見圖3）?？偨Y胃結腸靜脈干屬支共有：右結腸靜脈、中結腸靜脈、胃網膜右靜脈和胰十二指腸前靜脈4個來源，根據匯合支的不同分為胃結腸干、胃胰干、胃胰結腸干。靜脈干中以胃網膜右靜脈和右結腸靜脈形成的胃結腸干（36.6%）和胃網膜右靜脈、右結腸靜脈和胰十二指腸前靜脈匯合成的胃胰結腸干（37.4%）最多見。考慮到在行腹腔鏡右半結腸癌根治術時區分右結腸靜脈和上右結腸靜脈，以及胰十二指腸上前靜脈和下前靜脈并無實際意義，故本研究不加以區分。具體靜脈干構成見表1。

二、 術中動脈性出血情況及其對手術進程的影響

圖1 回結腸動靜脈的位置關系。A：ICA位于ICV正前方；B：ICA位于ICV前上；C：ICA位于ICV前下方；D：ICA位于ICV正后；E：ICA位于ICV后上；F：ICA位于ICV后下方。（ICA：回結腸動脈；ICV：回結腸靜脈；RCA：右結腸動脈；MCV：中結腸靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；SMA：腸系膜上動脈；DUO：十二指腸；PAN：胰腺）

圖2 右結腸動脈和中結腸動脈的關系。A：右結腸動脈單獨發自腸系膜上動脈；B：右結腸動脈缺如，中結腸動脈兩個分支；C：中結腸動脈三個分支。（ICA：回結腸動脈；ICV：回結腸靜脈；RCA：右結腸動脈；MCA：中結腸動脈；SMV：腸系膜上靜脈；SMA：腸系膜上動脈）

圖3 胃結腸靜脈干構成。A：無靜脈干；B：GCT（RCV/RGEV；C：GPT（RGEV/ASPDV）；D：GCT（RCV/MCV/RGEV）；E：GPCT（RCV/RGEV/ASPDV）；F：GPCT（2RCV/RGEV/ASPDV）。RCV：右結腸靜脈，MCV：中結腸靜脈，RGEV：胃網膜右靜脈，ASPDV：胰十二指腸上前靜脈，GCT：胃結腸靜脈干，GPT：胃胰靜脈干，GPCT：胃胰結腸靜脈干

表1 胃結腸靜脈干構成比例

本研究納入的245例手術中動脈性出血共16例（6.5%），發生在以下四個部位：中結腸動脈（5例）、胃網膜右動脈（2例）、右結腸動脈（6例）及胰腺實質（3例），其中右結腸動脈出血比例最高。四個部位出血量分別為69.0±7.4 ml、82.2±11.5 ml、80.0±13.2 ml、180.0±25.0 ml；止血時間分別為3.0±1.2 min、3.3±1.4 min、2.3±0.6 min、10.3±2.1 min，平均手術時間分別為87.0±4.5 min、79.4±12.4 min、88.3±7.6 min、91.7±7.6 min， 其中，胰腺實質的出血量、止血時間較其他三組明顯增多。胰腺實質出血量分別和中結腸動脈、胃網膜右動脈、右結腸動脈出血量比較，t值分別為9.71，4.76，7.74，P值分別為＜0.001，0.018，＜0.001，P值均小于0.05）。胰腺實質止血時間分別和中結腸動脈、胃網膜右動脈、右結腸動脈止血時間比較，t值分別為6.423，3.679，6.731，P值分別為0.001，0.035，0.019，P值均小于0.05，表2。

表2 術中常見部位動脈性出血情況

本研究中無術中動靜脈出血并發癥198例，平均手術時間89.3±14.2 min，統計結果顯示，術中出現胰腺實質出血會明顯延長腹腔鏡手術時間（t=2.895，P＜0.05），而中結腸動脈、胃網膜右動脈和右結腸動脈出血并不會延長手術時間（中結腸動脈t=-0.354，胃網膜右動脈t=-0.918，右結腸動脈t=-0.439，以上均P＞0.05），見表3。

三、靜脈出血情況及其對手術進程的影響

本研究中共有31位患者共涉及34例術中靜脈出血（見表3），有1例術中同時發生了回結腸靜脈和胃網膜右靜脈出血，1例術中同時發生了右結腸靜脈和中結腸靜脈出血，1例術中同時發生了回結腸靜脈和中結腸靜脈出血。本研究中無術中出血198例，平均手術時間89.3±14.2 min，統計結果顯示，術中出現靜脈出血并發癥均會延長手術時間（回結腸靜脈t=2.439，中結腸靜脈t=2.264，腸系膜上靜脈t=2.767，胰十二指腸前靜脈t=2.188，右結腸靜脈t=2.595，胃網膜右靜脈t=2.316，胃結腸靜脈干t=2.791，以上均P＜0.05），見表4。

表3 術中出現動脈出血延長腹腔鏡手術時間的情況

討 論

腹腔鏡結腸癌根治術已在國內外各大結直腸外科中心廣泛應用和開展，并得到NCCN等指南的推薦［6-7］。其中，腹腔鏡右半結腸癌根治術由于需處理血管多，血管解剖變異多見，對術者的解剖基礎和操作技術提出了更高的要求，基于此，對于右側結腸血管解剖的研究和總結顯得尤為重要。

經典解剖學著作關于右側結腸的動脈解剖僅概括性描述了腸系膜上動脈的3個結腸分支，即回結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈。既往研究認為，回結腸動脈和中結腸動脈均100%存在，右結腸動脈獨立起源于腸系膜上動脈的概率僅為19~45%［8-9］，而右結腸動脈從前方跨過腸系膜上靜脈的比例為62.5~84.2%［8-9］。在我們的研究中，回結腸動脈和中結腸動脈均100%存在，22.9%的右結腸動脈單獨發自于腸系膜上動脈，另有27.3%的病例中，中結腸動脈可清晰辨別出三個分支，合理的解釋是最右側分支替代了右結腸動脈的功能，或者右結腸動脈和中結腸動脈是合干的。我們觀察的病例中，右結腸動脈均從前方跨越腸系膜上靜脈，高于文獻報道的數據。對于回結腸動靜脈前后關系，文獻描述回結腸動脈位于靜脈前方的比例為33.0~36.7%［10-11］。與既往研究不同，在我們的研究中，回結腸動脈位于靜脈后方更多見（58.0%）。因此在中間入路行腹腔鏡下右半結腸癌根治術（CME＋D3）時，應注意各動脈的出現幾率和相互關系，不同的患者群可能存在明顯的差異。

對于右側結腸靜脈解剖來說，需要重點討論的是胃結腸靜脈干及其屬支。胃結腸靜脈干的概念最先由Henle于1868年首先提出。此后Descomps等［12］的研究更進一步將其完善，定義為“胃——網膜——胰腺——十二指腸——結腸干”。常見靜脈屬支有胃網膜右靜脈、右結腸靜脈、中結腸靜脈、胰十二指腸前靜脈，由其中的至少兩支匯合成靜脈干，匯流入腸系膜上靜脈。靜脈干的出現幾率80~100%［12-13］。我們的研究結果顯示，胃結腸靜脈干的存在幾率為92.7%，僅在7.3%的病例中各分支靜脈分別單獨匯流入腸系膜上靜脈，與既往研究結果相似。靜脈干中以胃網膜右靜脈和右結腸靜脈形成的胃結腸干（33.9%）以及胃網膜右靜脈、右結腸靜脈和胰十二指腸前靜脈匯合成的胃胰結腸干（34.7%）最多見。熟悉靜脈解剖尤其是胃結腸靜脈干的構成，對于中間入路右半結腸癌的順利進行極為關鍵。

術中出血是腹腔鏡手術經常面對又處理很棘手的問題。腹腔鏡右半結腸癌根治術涉及血管眾多、操作空間狹小、雙手觸覺反射的缺失，同時又需要充分暴露，稍有不慎就會撕裂血管引起大出血。如果能夠熟悉各分支血管常見的位置關系和可能出現的解剖變異，做到心中有數，可有效減少術中出血的發生率。本研究表明，動脈性出血總體發生率和對手術進程的影響低于靜脈性出血，這可能與活體狀態下充盈的動脈血管更容易識別、止血相對容易有關。但其中比較特殊的是胰腺實質的出血，本研究出現3例胰頭部實質出血，推測出血血管為胰十二指腸前動脈或其分支，出血部位深，常需要縫合止血，止血時間較長，統計結果表明其延長了腹腔鏡手術時間，而其他動脈血管出血并沒有延長手術時間。腹腔鏡右半結腸癌根治術需分離并切斷的靜脈包括：回結腸靜脈、右結腸靜脈和中結腸靜脈，在解剖過程中還會涉及胰十二指腸前靜脈、胃網膜右靜脈等等。本研究中涉及的靜脈性出血均明顯延長了手術時間，其中腸系膜上靜脈出血量較其他靜脈明顯增多。總之，靜脈出血尤其各靜脈屬支出血，靜脈往往較細小而且靜脈壁較薄，腹腔鏡手術中常常因忽略它的存在而過度牽拉、盲目分離而致其出血，甚至有可能會造成靜脈干或者腸系膜上靜脈的撕裂，處理起來極為棘手，需引起足夠的重視。

表4 術中出現靜脈血管并發癥的血管例數及并發癥情況

對于手術者來說，深刻認識并掌握腹腔鏡下右側結腸血管的解剖關系，充分理解活體狀態下的精細局部解剖和變異，尤其是靜脈系統的解剖變異是順利開展腹腔鏡右半結腸癌根治術，降低術中出血率，保證手術安全執行的關鍵。

[ 1 ] 鄭民華, 馬君俊.微創外科在結直腸腫瘤手術的新進展 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2015, 4(5):460-464.

[ 2 ] Green BL, Marshall HC, Collinson F. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer [J]. Br J Surg,2013, 100(1):75-82.

[ 3 ] Van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II) : short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial [J]. Lancet Oncol, 2013, 14(3): 210-218．

[ 4 ] Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al．A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer [J]. N Engl J Med,2015, 372(14):1324-1332．

[ 5 ] Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligationtechnical notes and outcome [J]. Colorectal Dis, 2009, 11(4):354-365.

[ 6 ] Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum(JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer [J]. Int J ClinOncol, 2012, 17(1):1-29.

[ 7 ] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2017, http://www.nccn.com.

[ 8 ] Yada H, Sawai K, Taniguchi H, et al．Analysis of vascular anatomy and lymph node metastases warrants radical segmental bowel resection for colon cancer [J]. World J Surg, 1997, 21(1):109-115.

[ 9 ] Niculeseu MG, Niculeseu V, Ciobanu IC, et al．Correlations between the colic branches of the mesenteric artefies and the vascular territories of the colon [J]. Rum J MorpholEmbryol, 2005,46(3):193-197.

[ 10 ] Shatari T, Fujita M, Nozawa K, et al．Vascular anatomy for right colon lymphadenectomy [J]. SurgRadiolAnat, 2003, 25(2):86-88.

[ 11 ] Ignatovic D, Sund S, Stimec B, et al．Vascular relationships in right colectomy for cancer：clinical implications [J]. Tech Coloproetol,2007, 11(3):247-250.

[ 12 ] Kuzu MA, ?smail E, ?elik S, et al．Variations in the Vascular Anatomy of the Right Colon and Implications for Right-Sided Colon Surgery [J]. Dis Colon Rectum, 2017, 60(3):290-298.

[ 13 ] Alsabilah J, Kim WR, Kim NK.Vascular Structures of the Right Colon: Incidence and Variations with Their Clinical Implications [J].ScandJ Surg, 2017, 106(2):107-115.

Vascular anatomy of the right colon and intraoperational bleeding during laparascopic surgery

FengYifei, Ji Bin, Zhang Yue, Ji Dongjian, Zhang Dongsheng, Xu Ziwei, Wang Yong, Fu Zan, Sun Yueming.
Department of Colorectal Surgery, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

Sun Yueming, Email: jssym@vip.sina.com

Objective To summarize vascular anatomy and associated intraoperational bleeding in laparoscopic right hemicolectomy in Department of Colorectal Surgery, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University. Methods Videos of 245 cases who

laparoscopic right hemicolectomies were collected and analyzed regarding to vascular anatomic relationship and intraoperational bleeding．Results The superior mesenteric artery and vein, ileocolic artery and vein, and middle colic artery were present in all cases. The right colic artery was present in 22.9% (56/245) of the cases．Gastrocolic venous trunk was present in most patients, 227 cases in 245 (92.7%). The overall intraoperational bleeding incidence was 19.2% (47/245). Artery related bleeding was observed in 16 cases (6.5%), among which parenchyma hemorrhage of pancreas significantly prolonged laparoscopic operation time (t=2.895,p＜0.05), while other arterial hemorrhage did not prolong operation time (all P＞0.05). Venous related bleeding was viewed in 31 cases (12.7%). Most of the venous related bleeding were the gastrocolic venous trunk, and its tributaries had a higher risk of bleeding. Statistic analysis indicated that intraoperational bleeding significantly prolongedthe overall operative time (P ＜ 0.05). Conclusions Vascular anatomy of right colon is complicated and variable and laparoscopic right hemicolectomy has high risk of intraoperational hemorrhage. Understanding anatomic relationship of the right colon the vessels is critical to decrease and avoid bleeding.

Colonic neoplasms; Laparoscopic right hemicolectomy; Gastrocolic venous trunk;Intraoperational bleeding; Operation time

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.007

教育部基金項目（No.2012YQ030261）；江蘇省科技廳基礎研究計劃（No.BK20131448）

210029，南京醫科大學第一附屬醫院結直腸外科

孫躍明，Email：jssym@vip.sina.com

2017-07-16）

楊潤坤）

封益飛, 吉冰, 張悅, 等.腹腔鏡下右側結腸血管解剖學觀察及術中出血的臨床分析[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志,2017, 6(6): 478-483.