腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH治療直腸黏膜內脫垂的療效評價

王超 楊陽 楊維維 曹永麗 魏東

腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH治療直腸黏膜內脫垂的療效評價

王超1楊陽2楊維維2曹永麗2魏東2

目的 研究腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH術治療直腸黏膜內脫垂的臨床療效。方法 選擇2011年3月至2012年11月手術治療的直腸黏膜內脫垂患者94例，按手術方式分為兩組。A組共48例，實施腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH術，B組46例實施PPH術。術后24個月分別對兩組患者Longo和Wexner評分、術后有效率、并發癥等情況進行分析。結果 A、B兩組Longo評分平均值術前分別為15.39±4.15、14.86±3.06，術后24個月降至5.37±0.87、7.84±1.23。A組（t=16.37，p＜0.01）和B組（t=14.46，p＜0.01）組內術前、術后比較差異有統計學意義。術后24個月A組Longo評分平均值顯著低于B組評分（t=-11.28，p＜0.01），差異具有統計學意義。A、B兩組Wexner評分平均值術前分別為14.25±3.37、14.58±3.14，術后24個月降至4.85±0.51、7.52±0.94。A組（t=19.11，p＜0.01）和B組（t=14.61，p＜0.01）組內術前、術后比較差異有統計學意義。術后24個月A組Wexner評分平均值顯著低于B組評分（t=-17.21，p＜0.01），差異具有統計學意義。兩組有效率比較差異有統計學意義（χ2=5.84，p＜0.05），兩組術后并發癥比較差異無統計學意義（χ2=0.20，P＞0.05）。結論 腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH術治療直腸黏膜內脫垂的短期效果較單用PPH術好，但遠期療效需要進一步研究。

直腸； 直腸懸吊； 直腸黏膜內脫垂； 盆底修復

直腸黏膜內脫垂（internal rectal prolapse，IRP）是導致出口梗阻型便秘最常見的類型之一［1］。目前治療直腸內脫垂的手術方法眾多，但是評價標準不一，治療效果差異較大，并發癥較多，嚴重影響患者的生活質量。本研究對腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH手術方法與單用PPH手術方法資料進行對比，探討兩種手術方式對IRP的治療效果。

資料與方法

一、 一般資料

選取2011年3月至2012年11月期間中國人民解放軍第150中心醫院肛腸外科收治的直腸黏膜內套疊患者。入選標準：所有患者均經直腸指診、肛門鏡檢查、排糞造影、電子腸鏡、結腸運輸試驗、肛門直腸動力檢測診斷為直腸黏膜內脫垂，符合羅馬Ⅲ標準［2］及中國慢性便秘診治指南［3］。排除標準：（1）合并有腸道腫瘤；（2）合并傳輸型便秘、混合型便秘者；（3）合并會影響腸道運輸功能的內分泌疾?。谞钕俟δ芙档?、糖尿?。┑?；（4）合并腸道功能紊亂或炎性腸??；（5）既往有腹部或肛周手術史；（6）合并有精神疾病（抑郁癥、分裂癥）。根據手術方式的不同將所有患者隨機分為A、B兩組，A組采用腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH術，B組采用PPH術。所有患者術前均知情并簽署手術同意書，并由同一組醫師施行手術。

二、 手術方法

A組具體手術方法：平臥位，建立氣腹后在臍上放置10 mm套管作為觀察孔，在腹直肌兩外側緣約平臍水平及左下腹腹直肌外側對應麥氏點位置分別放置3個5 mm套管作為輔助操作孔，在右下腹腹直肌外側靠近麥氏點位置放置12 mm套管作為主操作孔，首先助手使用三葉鉗將子宮向上頂起用并用腸抓鉗于直乙交界處鉗夾腸壁并向左肩方向牽拉顯露道格拉斯腔右側緣，術者用3-0 VLOCL0614 V-20可吸收縫合線（COVIDIEN公司生產）在骶子宮韌帶與直腸右側壁的附著處進針，將盆腔右側壁腹膜與右側直腸壁系膜間沿腸壁向遠端進行連續縫合，以關閉道格拉斯腔右側部，然后將鉗夾的乙狀結腸向頭側牽拉，顯露道格拉斯窩最深部，術者在道格拉斯窩前方盆壁的上緣、道格拉斯窩最底部腹膜、直腸漿膜層間由右至左進行連續縫合，關閉道格拉斯腔前部，繼續將鉗夾的乙狀結腸向右肩方向牽拉顯露道格拉斯腔左側緣，沿腸壁向近端方向在直腸左側壁系膜和左側盆壁間進行連續縫合關閉道格拉斯腔左側部。繼續沿腸壁向近端方向連續縫合直腸左側壁系膜和骶骨上方壁層腹膜，直至縫合至骶骨岬水平，將直腸固定于骶骨前方。檢查手術區無出血，關閉氣腹，移走套管，縫合切口。PPH術具體手術步驟見參考文獻［4］。

三、 觀察指標和療效評定標準

采用術前及術后24個月Longo出口梗阻型便秘癥狀評分、Wexner便秘嚴重程度評分作為觀察指標。Longo評分范圍為0~40分，分值越高，癥狀越嚴重［5］；Wexner評分范圍為0~30分，分值越高，便秘越嚴重，健康人小于8分［6］。療效評定：治愈，恢復正常排便，排糞造影示直腸黏膜脫垂、套疊征象消失；好轉，便秘癥狀明顯改善，但仍有輕微癥狀，術后排糞造影較術前明顯改善；無效，便秘癥狀和排糞造影無改善。以前兩種視為有效。

四、 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件進行資料分析，計量資料用t檢驗，均數用x±s表示。計數資料采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本次共有98例患者符合標準，隨訪24個月，4例失訪，共有94例患者納入研究。其中A組48例，B組46例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情方面比較差異無統計學差異（P＞0.05），兩組具有可比性（表1）。

A、B兩組Longo評分平均值術前分別為15.39±4.15、14.86±3.06，術后24個月降至5.37±0.87、7.84±1.23，A組（t=16.37，p＜0.01）和B組（t=14.46，p＜0.01）組內術前、術后比較差異有統計學意義，術后24個月A組Longo評分平均值顯著低于B組評分（t=-11.28，P＜0.01），差異具有統計學意義（表1~3）。

表1 兩組患者一般資料比較

A、B兩組Wexner評分平均值術前分別為 14.25±3.37、14.58±3.14，術后 24個月降至4.85±0.51、7.52±0.94。A組（t=19.11，P＜0.01）和B組（t=14.61，P＜0.01）組內術前、術后比較差異有統計學意義，術后24個月A組Wexner評分平均值顯著低于B組評分（t=-17.21，P＜0.01），差異具有統計學意義（表1~3）。

術后24個月A組有效率為89.6%，B組有效率為69.6%。兩組有效率比較差異有統計學意義（χ2=5.84，P＜0.05）（表4）。

術后24個月內兩組均無危及生命的并發癥，A組出現疼痛8例，尿潴留4例，吻合口出血1例；B組出現疼痛6例，尿潴留3例，吻合口出血1例，無其他嚴重并發癥。兩者并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=0.20，P＞0.05）。

討 論

直腸黏膜內脫垂是由于不同原因致使直腸黏膜層套疊入遠端直腸腔或肛管內而未脫出肛門的一種疾病。疾病主要特點是黏膜松弛并且下移折疊，黏膜堆積于直腸肛管內，致使肛門堵塞，導致出現排便不暢，排便不盡感，肛門墜脹等癥狀。這些出口梗阻癥狀使患者長期用力排便，這會進一步加重直腸黏膜下移堆積程度，形成惡性循環。傳統手術治療方法有經腹腔和經肛門手術二種途經，如直腸內黏膜下注射術、直腸松弛黏膜點狀結扎術或柱狀結扎術、直腸減容手術等。經肛的手術方法手術創傷小、恢復快，但是有的術后療效不佳，復發率高；經腹的手術方法雖然治療較好，但是創傷大、并發癥多［7-11］。本研究腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH手術與單純采用PPH手術進行對比研究，兩組術前Longo評分和Wexner便秘評分與術后24個月比較，均明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.01），說明兩種手術方法均是治療直腸黏膜內套疊的有效方法。術后24個月A組Longo評分和Wexner便秘評分與B組比較，A組的治療效果明顯優于B組（P＜0.05），說明腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH的手術方法治療直腸黏膜內套疊的療效明顯優于單純PPH術。

表2 兩組術前與術后24個月Longo便秘癥狀評分及Wexner便秘嚴重程度評分比較（x±s，分）

表3 兩組術后24個月Longo便秘癥狀評分及Wexner便秘嚴重程度評分比較（x±s，分）

表4 兩組患者術后24個月療效比較（例，%)

近年來，因PPH術創傷小、操作簡單、手術時間短、安全有效，被廣泛應用于治療直腸黏膜內套疊。但存在的問題是術后復發率高，長期療效欠佳。這是因為直腸黏膜內套疊所產生解剖結構的變化，包括三個方面，一是黏膜松弛套疊所產生的直腸腔內狹窄、阻塞，排便費力困難；二是黏膜松弛和長期用力排便造成齒狀線下移，肛管變短，排便感覺和控制能力減弱；三是長期用力排便，盆底支持結構損傷，盆底下移形成盆疝。而PPH術只能上提下移的齒狀線，恢復肛管的正常結構，切除部分直腸遠端脫垂黏膜，不能切除全部的脫垂黏膜，尤其是對中高位直腸黏膜脫垂效果不佳，而盆底修復直腸懸吊聯合PHH既能恢復盆底結構，解決黏膜脫垂，又恢復了肛管的正常結構。本組24個月A組和B組的有效率分別為89.6%和69.6%，A組明顯優于B組（p＜0.05），說明盆底修復直腸懸吊聯合PPH的手術方法較好的解決了直腸黏膜脫垂解剖結構變化的三個方面的問題，有效的防止了術后復發，大大降低了手術復發率，同時二組手術并發癥對比沒有顯著差異，聯合手術不增加手術并發癥。

為達到良好的治療效果，我們體會應注意以下幾點：（1）手術前應積極治療引起直腸黏膜脫垂的各種因素，如長期咳嗽、便秘、腸炎、前列腺增生等；（2）術中充分牽拉直腸，顯露子宮骶骨韌帶，以確定縫合的線路；（3）縫合從右側宮骶韌帶中下1/3起針，向下至子宮直腸凹陷，并且一定要縫合到子宮直腸凹陷的底部，再向左縫合和直腸系膜左側宮骶韌帶，并沿此韌帶向上懸吊直腸至左側骶骨岬水平；（4）應先行腹腔鏡盆底修復直腸懸吊，再行PPH術，這樣在行PPH術時可更有效糾正下移的直腸肛管及脫垂的直腸黏膜；（5）術后保持大便通暢，避免用力大便及久蹲，3個月內避免重體力勞動；（6）鼓勵患者術后早期行提肛運動。

總之，本研究腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH術較單純行PPH術治療直腸黏膜內脫垂的效果好。該術式既考慮到盆底解剖功能的恢復［12］，彌補了單純行PPH手術的局限性，又具有腹腔鏡微創手術的優越性，符合微創外科的理念，其操作簡單，安全有效，術后并發癥少，避免了異體材料的置入［12-14］，是治療直腸黏膜內脫垂較好的手術方式，值得進一步推廣。

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Clinical effect of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH for rectal internal mucosal prolapse

Wang Chao1, Yang Yang2, Yang Weiwei2, Cao Yongli2, Wei Dong2.
epartment of Anus &Intestine Surgery, Sanmenxia Central Hospital, Sanmenxia 472000, China;2Institute of Anal-Colorectal Surgery, No.150 Central Hospital of PLA, Luoyang 471031, China

Wei Dong, Email: Wd150yyw5k@yeah.net

Objective To analyze clinical efficacy of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH for rectal internal mucosal prolapse. Methods From March 2011 to November 2012, 94 cases of patients who had internal rectal mucosal prolapse were treated.Patients were divided into two groups in terms of different surgical techniques.Group A (n=48)

laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH,Group B (n=46) received PPH.Longo Score and Wexner Score,postoperative effect,postoperative complications in the two groups were assessed respectively before surgery and 24 months after surgery. Results The average preoperative Longo score of A,B two groups were 15.39±4.15、14.86±3.06,after 24 months fell to 5.37±0.87、7.84±1.23. Group A (t=16.37,p＜0.01)and group B (t=14.46,p＜0.01) within the group of preoperative and postoperative comparative difference was statistically significant. Average Longo score of group A after 24 months were significantly lower than those of group B (t=-11.28,p＜0.01), the difference was statistically significant.The average preoperative Wexner score of A, B two groups were 14.25±3.37、14.58±3.14, after 24 months fell to 4.85±0.51、7.52±0.94. Group A (t=19.11,p＜0.01) and group B (t=14.61,p＜0.01) within the group of preoperative and postoperative comparative difference was statistically significant.Average Wexner score of group A after 24 months were significantly lower than those of group B (t=-17.21,p＜0.01), the difference wasstatistically significant. The total effective rate among the two groups was statistically significant (χ2=5.84,p＜0.05). The complications of two groups were not statistically insignificant (χ2=0.20, P＞0.05). Conclusion The short term efficacy of laparoscopic rectal suspension with basin repair combined with the PPH is better than PPH, but the long term effect need further research.

Rectum; Rectal suspension; Rectal internal mucosal prolapse; Basin repair

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.008

河南省醫學科技攻關計劃項目（No.2011030031）

472000 三門峽市中心醫院肛腸科1；471031 洛陽，中國人民解放軍第150中心醫院肛腸外科研究所2

魏東，Email: Wd150yyw5k@yeah.net

2017-06-28）

楊明）

王超, 楊陽, 楊維維, 等. 腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合PPH治療直腸黏膜內脫垂的療效評價[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(6): 484-487.