食道上段癌行VATS全腔鏡胸上端頸段食管癌根治術(shù)并氣管切開患者的護(hù)理

容文娟，孫妃娥

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廣東 廣州 510120）

食道上段癌行VATS全腔鏡胸上端頸段食管癌根治術(shù)并氣管切開患者的護(hù)理

容文娟，孫妃娥

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廣東 廣州 510120）

目的探討食道上段癌行VATS全腔鏡胸上段頸段食管癌根治術(shù)并氣管切開的護(hù)理方法。方法對(duì)食管上段癌行VATS全腔鏡胸上段頸段食管癌根治術(shù)并氣管切開的患者進(jìn)行回顧性分析，本例患者進(jìn)行氣道護(hù)理、腸外營養(yǎng)及心理護(hù)理等措施。結(jié)果患者治療好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論對(duì)食管上段癌根治術(shù)后并氣管切開的患者應(yīng)采取個(gè)體化的護(hù)理措施，其中氣道護(hù)理、營養(yǎng)支持及心理護(hù)理更為重要。

食管上段癌；氣管切開；護(hù)理體會(huì)

食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大[1]。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。手術(shù)是主要的治療手段，也是延長生存期的主要措施[2]。通過對(duì)此例食道上段癌根治術(shù)后并氣管切開患者的護(hù)理體會(huì)到：密切的觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)早日康復(fù)。

1 臨床資料

患者，男性，61歲，患者在2月余前于我院確診為食管中分化鱗狀細(xì)胞癌，有反復(fù)噯氣，進(jìn)食哽咽感，無嘔吐。經(jīng)我科討論后，于2016年11月22日和2017年1月13日予“泰蒂素90 mg D1+卡鉑200 mg D1”方案行新輔助化療，過程順利。2016年12月15復(fù)查胸部增強(qiáng)CT示：食道上段癌治療后復(fù)查，癌灶及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均較前明顯縮小。現(xiàn)為進(jìn)一步治療，門診擬“食管癌”收入，患者上次出院以來，精神、睡眠、胃納可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。患者于1年前因“急性胰腺炎”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療、個(gè)人史、家族史無特殊。查體：體溫36.5℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血壓131/79 mmHg。專科檢查：胸廓正常對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)無胸壁腫塊，肋間隙正常，呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。2016年11月21日在我院病理切片顯示（食道）鱗狀細(xì)胞癌。并在2016年12月15日在我院胸部增強(qiáng)CT顯示：食道上段癌治療后復(fù)查，癌灶及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均較前明顯縮小。患者于2017年2月12日行VATS全腔鏡OrVil右頸/右胸/腹部三切口胸上段頸段食管癌根治術(shù)。術(shù)中出血約400 ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室。患者停留胸腹腔共3條引流管，無浮腫。轉(zhuǎn)入診斷：①食管癌根治后；②食道鱗狀細(xì)胞癌；③左下肺增殖性肺結(jié)核并空洞；轉(zhuǎn)入后繼續(xù)予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，A/C模式，F(xiàn)14次/分，VT 420ml，PEEP 8cmH2O，F(xiàn)IO250%，SPO2100%。繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血等情況變化，予抗美羅培南感染，后繼續(xù)給予康復(fù)治療，并于2017年3月2日順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于患者文化程度、年齡、社會(huì)知識(shí)的不同，對(duì)術(shù)前的心理反應(yīng)也不一樣，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)，了解病人的心理需求，以同理心耐心解答患者的疑問，向其介紹本病的成功病例幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)也要告知患者手術(shù)的實(shí)施方法、術(shù)后預(yù)期效果及手術(shù)治療的必要性，取得患者的信任和配合。

2.1.2 營養(yǎng)支持及抗感染治療

為患者提供良好的就餐環(huán)境，根據(jù)患者的吞咽情況給予半流飲食，按醫(yī)囑靜滴白蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)，使用抗生素消炎等以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

加強(qiáng)口腔護(hù)理，術(shù)前戒煙；術(shù)前1日做好個(gè)人衛(wèi)生如洗頭、洗澡、剃胡須、剪指甲等，更換干凈的病號(hào)服，不能穿內(nèi)衣褲，不戴首飾，如入室衣服不能放任何東西，有活動(dòng)牙齒應(yīng)取下；教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰的方法及呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者床上大小便及術(shù)側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，介紹術(shù)后留置各種管道的目的及注意事項(xiàng)；術(shù)前一日按醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，術(shù)前晚十時(shí)后禁食禁飲，術(shù)前晚開塞露納肛。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情的變化

嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化，根據(jù)患者情況給予氧療。本例患者術(shù)后5天按醫(yī)囑給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，后予人工鼻低流量吸氧，氧和指數(shù)好，呼吸平順。

2.2.2 術(shù)后體位

麻醉未清醒時(shí)應(yīng)去枕平臥，麻醉完全清醒后，搖高床頭30°～45°，同時(shí)矚患者頭禁后仰禁左旋，以減輕手術(shù)切口的張力性。

2.2.3 引流管的護(hù)理

2.2.3.1 胃管的護(hù)理

術(shù)后患者留置胃管以持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)保持其有效性，利于胃內(nèi)液氣體的排出，保持胃處于空虛狀態(tài)，減少胃食管吻合口張力，促進(jìn)傷口愈合，并防止胃過度擴(kuò)張壓迫肺，影響呼吸，密切觀察胃內(nèi)容物的性質(zhì)、量及顏色，防止胃管脫落。

2.2.3.2 頸部引流管及胸管的護(hù)理

密切觀察頸部及胸部傷口的情況，若出現(xiàn)滲液、脫落等及時(shí)通知醫(yī)生換藥。觀察引流是否通暢，引流液的性質(zhì)、量、顏色，妥善固定各管道。

2.2.4 口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理

禁食期間，給予每日兩次口腔護(hù)理，按需予負(fù)壓吸痰清理口鼻腔的痰液，以保持口腔清潔、舒適。協(xié)助患者更換體位時(shí)應(yīng)采取滾軸式翻身。

2.2.5 營養(yǎng)支持

本例患者術(shù)后未留置十二指腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，而是遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，利于減少胃液的產(chǎn)生，利于術(shù)后恢復(fù)。本例患者術(shù)后第八天矚患者口服亞甲藍(lán)稀釋液后暫停胃腸減壓，觀察1天后無吻合口瘺的發(fā)生，第二天給予少量流質(zhì)飲食逐步過渡，注意少量多餐，避免進(jìn)食過快過多及生冷、辛辣、硬食物，矚患者進(jìn)食后站立或坐立1-2小時(shí)，防止嗆咳及誤吸發(fā)生。

2.2.6 氣管切開的護(hù)理

控制病房?jī)?nèi)的溫度在22°左右，濕度在50%～70%，必要時(shí)可使用加溫濕化器；妥善固定好氣管套管，系帶的松緊度以可放入1指為宜，太松存在劇烈咳嗽時(shí)脫出的風(fēng)險(xiǎn)，太緊患者易造成患者頸部不適；每日更換氣切傷口敷料，預(yù)防感染；床邊備搶救的物品和藥品，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作要輕柔，先吸氣切再吸口鼻腔，防止污染氣管插管；根據(jù)患者痰液的情況調(diào)節(jié)霧化的次數(shù)。

2.2.7 功能鍛煉

鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，握拳、舉手繞過頭摸對(duì)側(cè)耳朵、下肢做屈伸運(yùn)動(dòng)、呼吸功能鍛煉等，利于患者術(shù)后肺康復(fù)，防止下肢靜脈血栓的形成。

2.2.8 心理護(hù)理

患者因術(shù)后病情較重、管道較多而且不能通過語言跟醫(yī)護(hù)人員溝通，容易產(chǎn)生厭煩、急躁、抑郁等情緒，應(yīng)耐心向患者解釋，消除負(fù)面情緒，必要時(shí)可采取書面交談的方法。

收集指標(biāo)

收集患者圍手術(shù)期疼痛變化情況及評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。其中疼痛變化采用VAS視覺模擬評(píng)分法。

4 結(jié) 果（見表1）

表1 干預(yù)前后VAS評(píng)分變化情況對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分（±s）

表1 干預(yù)前后VAS評(píng)分變化情況對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)分（±s）

注：*表示P＜0.05

干預(yù)前5.32±1.0388.15±15.25干預(yù)后2.17±0.49*98.19±5.27*

5 小 結(jié)

我國在20世紀(jì)50年代末就開始了食管癌防治的研究[3]，在高發(fā)區(qū)農(nóng)村建立防治研究點(diǎn)。對(duì)高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率[4]。食道上段癌患者，手術(shù)是主要的治療手段，但由于術(shù)后自我形象改變加之喪失語言溝通的功能對(duì)患者的心理造成較大的影響，所以心理護(hù)理和呼吸道護(hù)理顯得尤為重要，這就要求我們醫(yī)護(hù)人員除了具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技術(shù)，還要隨時(shí)了解患者的身心狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，為患者提供針對(duì)性的指導(dǎo)措施，以便達(dá)到最好的護(hù)理效果[5]。本研究針對(duì)個(gè)案護(hù)理圍手術(shù)前后的疼痛評(píng)分及滿意度情況進(jìn)行調(diào)查，通過實(shí)施整體護(hù)理措施可有效促進(jìn)患者的康復(fù)，結(jié)果顯示可有效降低患者的疼痛癥狀，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。在臨床值得進(jìn)一步推廣。

[1] 魏瑞琴.38例食管癌根治術(shù)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,(4):117-118.

[2] 楊 樺.氣管切開患者吸痰的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(2):282.

[3] 葉韶峰.食管癌術(shù)后肺部感染的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素與預(yù)防[J].腫瘤學(xué)雜志,2008,11(5):392-393.

[4] 劉 云,姜 波,何 莉.全喉切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(1):97-98.

[5] 朱淡萍,黃佩珊.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,(6):94-95.

R473.6

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ISSN.2095-8242.2017.067.13150.02

本文編輯：吳 衛(wèi)