氨甲環酸在初次TKA術中的不同應用方式對失血及功能恢復的影響*

邊衛國，楊康平，尹戰海，張銀剛

西安交通大學第一附屬醫院骨科(西安 710061)

氨甲環酸在初次TKA術中的不同應用方式對失血及功能恢復的影響*

邊衛國，楊康平△，尹戰海，張銀剛

西安交通大學第一附屬醫院骨科(西安 710061)

目的：探討全膝關節置換術中氨甲環酸的使用不同方式對手術失血及功能恢復的影響。方法：62例行全膝關節置換術并在術中使用氨甲環酸(TXA)的患者按照給藥方式的不同分為3組，比較3組術后失血量及輸血量、觀察深靜脈血栓( DVT )形成發生情況及例數、術后患膝屈伸活動范圍，術后6周 HSS評分。結果：C組在術后失血及輸血方面均優于A組與B組(P<0.01)且術后無靜脈血栓出現。在術后功能康復方面，各組隨時間進展均有顯著性差異(P< 0.01)，其中術后3 d后A組、B組與C組比較膝關節活動范圍有顯著性差異(P<0.05)，術后1周及術后2周各組無顯著性差異(P>0.05)。各組間術后6周HSS評分對比無顯著性差異。結論：在全膝關節置換手術中使用氨甲環酸可明顯減少患者的出血量，減少輸血率。其中，TXA復合無引流技術在減少出血方面效果更佳，不但不會增加血腫及瘀斑形成，而且有利于患者早期功能鍛煉與屈伸功能恢復。

全膝關節置換(Total knee arthroplasty，TKA)是治療重度骨關節炎最有效的方法，對于中老年患者，術后失血量多會影響康復并增加輸血的比例[1]。氨甲環酸(Tranexamic acid，TXA)最初在上世紀80年代后期被應用于在歐洲的TKA手術中，目前已有大量報道證實靜脈及局部使用TXA都可以減輕出血[2-3]，并且不會增加深靜脈血栓(Deep vellous thrombosis ，DVT)或肺栓塞(Deep venous thrombosis， PE)的發病率。西安交通大學第一附屬醫院骨科自 2015 年 9 月至2017 年 2 月對因膝關節骨性關節炎(OA)行TKA的 62 例患者術后分別通過靜滴，關節腔注射+夾閉引流管3 h，關節內注射不放置引流管的方式應用TXA行創面止血的對照研究,觀察其對圍手術期失血量及術后功能康復的影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015 年 9 月至2017年2月在我行TKA并在術中使用TXA患者62例為研究對象。62例均為初次行單側TKA的OA 患者。按照給藥方式的不同分為A組20例(女13例，男7例)，平均(65.70±5.23)歲，病程 (7.55±2.86)年，靜脈滴注TXA 1 g，留置引流管，48 h拔管，B組20例(女15例，男5例)，平均(64.15±4.87)歲，病程(6.90±3.17)年，傷口關閉后關節腔注射TXA 1 g，夾閉引流管3 h，48 h拔除引流管，C組22例(女14例，男8例)，(66.27±7.32)歲，病程(7.59±2.53)年，傷口關閉后關節腔注射TXA 1 g。本研究經西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05),具有可比性。

2 方 法

2.1 手術方法:采用腰麻或腰硬聯合麻醉，膝關節前正中切口，止血帶下手術，所有患者均由同一高年資醫生完成，采用髕旁內側入路，假體均選擇后十字交叉韌帶替代型固定人工膝關節(美國 Zimmer 公司)，在切口關閉并松止血帶之前給予TXA氯化鈉100 ml(TXA 1 g，長春天誠)。

按照給藥方式的不同分為A組20例(靜脈滴注TXA 1 g，留置引流管，48 h拔管)，B組20例(傷口關閉后關節腔注射TXA 1 g，夾閉引流管3 h，48 h拔除引流管)，和C組22例(傷口關閉后關節腔注射TXA 1 g)。切口包扎采用燒傷紗布及彈力繃帶加壓包扎。術后24～48 h即開始主動及被動患肢功能鍛煉。

2.2 術后處理：為防止下肢 DVT 形成，制定如術后患者均于術后當晚予以口服利伐沙班10 mg，每日一次，共5周。48 h拔除引流管后輔助連續被動活動(CPM)裝置鍛煉膝關節功能(每日 2 次，每次 30 min)。術后24 h復查血常規，血紅蛋白低于80 g/L 者給予輸注同型懸浮紅細胞，男性糾正至 110 g/L 以上，女性糾正至100 g/L 以上。術后3 d，術后1 w及術后2周記錄患膝屈伸活動范圍。所有患者術前、術后 1周 行兩側下肢深靜脈多普勒超聲檢查，檢查由一名經驗豐富具有副高以上職稱的醫師單獨完成。術后2周拆線，無明顯并發癥者安排出院，術后隨訪6周，記錄TKA術后膝關節HSS評分及有無下肢DVT或肺栓塞發生情況。

3 觀察指標 術后引流量、總失血量、輸血例數、輸血量、平均輸血量、觀察 DVT 發生情況及例數、術后患膝屈伸活動范圍，術后6周HSS評分。患者總失血量即紅細胞總丟失量(Red blood cell loss,RBC loss) =BV × (HCT 術前 - HCT 術后)。平均輸血量=總輸血量/組例數。

4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為有統計學差異。

結 果

1 術后引流量、總失血量組間對比 在術后失血方面，A組與B組患者在術后引流量及總失血量方面比較差異無統計學意義 (P> 0.05)，A、B兩組在術后引流量及總失血量方面與C組比較有統計學意義(P< 0.01)，C組出血量明顯少于A組及B組。同樣的趨勢也反映在輸血方面，A組與B組在輸血例數，總輸血量及平均輸血量方面大致相當，C組在輸血例數，總輸血量及平均輸血量方面均明顯少于A、B兩組,見表1。

表1 三組術后引流量、總失血量及輸血情況比較

2 觀察DVT發生情況 置換后下肢靜脈彩超檢查提示A組與B組各有1例出現肌間靜脈血栓，均無臨床癥狀，C組無血栓出現，所有患者正常功能鍛煉。

3 三組術后屈伸功能恢復及HSS評分比較 在術后功能康復方面，膝關節屈伸活動范圍在術后3d，術后1周及術后兩周均逐步增加，各組在各時間點間對比均有顯著性差異(P< 0.01)，A組與B組在各時間點組間對比差異均無統計學意義(P> 0.05)，術后3dA組、B組與C組比較膝關節活動范圍有統計學意義(P<0.05)，術后1周及術后2周A組、B組與C組比較膝關節活動范圍無統計學意義(P> 0.05)。各組間術后6周HSS評分對比無顯著性差異，見表2。

討 論

TXA能可逆地阻斷纖溶酶原與纖維蛋白親合的賴氨酸結合部位，抑制纖維蛋白溶解反應，使關節腔內形成的血凝塊不被纖溶酶降解，減少術后出血[4]。目前一些 Meta分析已證實 TXA 對術后減少出血量及降低輸血率具有良好的臨床療效，但是使用方法還沒有統一[5]。本研究中分別采用三種方式應用TXA減少術后出血。結果證實，應用TXA后各組失血量均明顯低于此前文獻報道水平[1]，同時輸血率及輸血量明顯減少，說明TXA無論通過何種方式使用均可起到減少出血的目的。組間實際止血效果比較證實C組又明顯優于A、B兩組。TXA局部應用后不放置引流管不但可以增加局部TXA作用時間，TXA溶液與關節周圍軟組織有充足的時間反應結合，使藥物的止血作用更徹底。同時不放置引流管也增加了術后早期關節腔內的壓力，對創面起到壓迫止血的作用，這種壓力可有效維持并增加局部關節腔內藥物濃度，與周圍組織更充分的反應結合，使之有足夠的時間發揮抗纖溶作用，最大限度的減少出血，從而達到最佳的止血效果。

本研究的結果證實關節腔注射TXA后不放置引流管，不但可以明顯的減少患者的出血量與輸血率，同時因為TXA的止血作用，術后未發現傷口周圍血腫及瘀斑的發生。C組患者術后第3 d 屈伸活動范圍與另外兩組對比顯著增加，所有患者術后第1 d即開始下地活動進行功能鍛煉，對患膝功能的恢復起到促進作用。但本研究的結果顯示：在TKA手術中使用TXA可明顯減少患者的出血量，減少輸血率。

[1] Fernando B，Guillermo A，Alfonso L，etal. Tranexamic acidreduces blood loss and transfusion in patients undergoing total knee arthroplasty without tourniquet：a prospective randomized controlled trial[J]. The Open Orthopaedics Journal，2014(8)：250-254.

[2] 鄭永紅,劉金榜,羅耀超，等.關節腔灌注TXA對膝關節置換術后失血量的影響[J].實用骨科雜志,2016,22(12):1130-1132.

[3] 劉立柱,宋世鋒,張 偉，等.不同預防方案對初次單側膝關節置換患者圍術期失血量影響的比較[J].醫學綜述,2016,22(21):4345-4347.

[4] Panteli M,Papakostidis C,Dahabreh Z,etal. Topical tranexamic acid in total knee replacement: A systematic review and meta-analysis. Knee. 2013;20: 300-309.

[5] 徐 闖,劉明廷, 尚義美,等. TXA對TKA安全性及有效性的Meta分析[J]. 中國運動醫學雜志, 2016, 35(7):690-696.

*國家自然科學基金資助面上項目(81672187)

西安交通大學第一附屬醫院新醫療新技術資助項目(XJYFY-201542)

△通訊作者

骨關節炎, 膝/治療 氨甲環酸 關節成形術, 置換, 膝 止血

R684

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.005

(收稿：2017-04-13)