全甲狀腺切除術加雙側中央組淋巴結清掃術治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效觀察

韓 嘯

遼寧省遼陽市中心醫院普外科(遼陽111000)

全甲狀腺切除術加雙側中央組淋巴結清掃術治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效觀察

韓 嘯

遼寧省遼陽市中心醫院普外科(遼陽111000)

目的：探討全甲狀腺切除術加雙側中央組淋巴結清掃術治療甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的臨床效果。方法：采用隨機數字表法將收治的114例PTMC患者均分為兩組，對照組患者僅接受全甲狀腺切除術治療，試驗組患者接受全甲狀腺切除術加雙側中央組淋巴結清掃術治療，術后隨訪18個月，觀察兩組患者低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退、聲帶運動受損及淋巴結轉移總發生率等情況。結果：術后隨訪中，試驗組患者低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退及聲帶運動受損發生率分別為17.54%、1.75%和14.04%，與對照組的12.28%、3.51%和10.53%相比，差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組患者聲帶運動受損情況均在6個月內恢復正常；試驗組淋巴結總轉移率(7.02%)低于對照組患者(21.05%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：全甲狀腺切除術加雙側中央組淋巴結清掃術治療PTMC，具有較高安全性，可顯著降低術后淋巴結轉移率。

甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)指病灶直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺乳頭狀癌患者中PTMC占20%～42.8%[1]。研究表明，中央組淋巴結轉移與PTMC復發率及病死率呈正相關[2]。目前因擔心引發患者永久性聲音嘶啞和(或)手足麻木等臨床并發癥，所以對患者是否需實施淋巴結清掃爭議不斷。本研究就全甲狀腺切除術加雙側中央組淋巴結清掃治療PTMC臨床效果進行觀察，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年6月至2015年6月收治的PTMC患者114例，患者經術前B超、術中檢查及快速冰凍病理組織分析，均證實為雙側PTMC。患者中76例病灶直徑大于5 mm，38例病灶直徑≤5 mm；51例出現包膜浸潤，63例未見包膜浸潤；17例雙側單發結節，33例一側單發結節，另一側多發結節，64例雙側多結節。采用隨機數字表法將患者均分為對照組和試驗組。對照組：男18例，女39例；年齡19～71歲，平均年齡(45.23±2.56)歲；病史1 d至14年，平均(2.11±1.32)年；試驗組：男19例，女38例；年齡18～73歲，平均年齡(45.56±3.11)歲；病史1 d至13年，平均(2.05±1.24)年。納入標準：病灶直徑小于1 cm者；愿意參與此研究者。排除標準：伴有其它嚴重疾病者；患彌漫性甲狀腺腫瘤的年輕人。兩組患者在性別、年齡及病史方面資料差異無統計學意義(P>0.05)。患者均自愿簽署知情協議書，且該研究得到醫院倫理委員會審批。

2 手術方法 患者術前均空腹抽血，檢測甲狀腺功能、血鈣、磷、降鈣素、甲狀腺球蛋白抗體等指標，同時通過喉鏡檢查了解患者聲帶運動狀況。患者均行全身麻醉，術中快速冰凍手術所得病變組織，進行組織病理學分析。對照組：接受全甲狀腺切除術；試驗組：在行全甲狀腺切除術后加做雙側中央組淋巴結清掃術。甲狀腺切除術中，注意保留甲狀旁腺，尤其上級甲狀旁腺；喉返神經全程暴露，打開頸部總動脈鞘，清掃從頸部總動脈內側到鎖骨水平的淋巴脂肪組織及軟組織，越過喉返神經，清掃氣管外淋巴脂肪組織，最后對胸骨切跡上氣管前的淋巴組織進行清掃，手術過程中注意保護雙側喉返神經不受損傷。

3 術后處理 術后患者接受常規心電監護，同時做好抗感染工作，將10mg地塞米松注射液(天津金耀，國藥準字H12020514，規格：1 ml:5 mg)用250 ml0.5%葡萄糖溶液稀釋后靜脈滴注，1次/d。6 h后可適量進食流質食物，下床進行適度活動。

4 觀察指標 術后隨訪18個月，觀察兩組患者低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退、聲帶運動受損及乳頭狀癌再發、頸側淋巴結和肺轉移等情況。

結 果

1 兩組患者術后并發癥情況 見表1，術后試驗組患者低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退及聲帶運動受損發生率分別為17.54、1.75%和14.04%，與對照組的12.28%、3.51%和10.53%相比，差異無統計意義(P>0.05)，且兩組患者出現的聲音嘶啞現象均在6個月內消失，聲帶運動恢復正常。

表1 兩組患者術后并發癥統計情況對比[例(%)]

2 術后兩組患者淋巴結轉移情況 見表2，術后隨訪18個月，對照組患者淋巴結總轉移率為21.05%，試驗組僅為7.02%，差異有顯著意義(P<0.05)。

表2 術后兩組患者淋巴結轉移情況對比[例(%)]

討 論

PTMC屬于一種惡性程度低、生長相對緩慢、分化良好的甲狀腺腫瘤。目前主要治療方式為手術切除，術后患者生存率可高達85%以上[3]。黎亮[4]研究表明，甲狀腺全切術+中央區淋巴結清掃術具有較高安全性，可顯著降低甲狀腺乳頭狀癌患者術后復發率。李健君[5]臨床實踐亦表明：PTMC患者初次甲狀腺切除應加做中央組淋巴結清掃手術。然而因淋巴結清掃術可能增加喉返神經受損可能性，因此國內外學者對是否需要加做中央組淋巴結清掃術尚未有統一意見。

本研究采用全甲狀腺切除術加雙側中央組淋巴結清掃術治療PTMC，手術過程可能引發低血鈣癥、喉返神經及甲狀旁腺損傷等并發癥。低鈣血癥是甲狀腺切除術后最嚴重的并發癥之一，表現為患者指(趾)端和口周具有針刺狀麻木感，嚴重者手足抽搐，患者情緒不穩定，甚至引發癲癇，心臟功能出現障礙。文獻報道[6]，術后患者發生低鈣血癥概率為1.6%～53%，本研究中對照組與試驗組中此并發癥發生率均在此范圍內，分別為12.28%和17.54% 。喉返神經損傷是中央組淋巴結清掃最常見并發癥。患者術前均需接受喉鏡檢查，了解其聲帶運動情況。手術過程喉返神經需全程暴露，手術操作者動作需輕柔，淋巴結清掃靠近喉返神經是減少電刀的使用，神經周圍出現滲血時，選擇雙極電凝止血[7]。本研究術后隨訪發現，試驗組與對照組均出現聲音嘶啞者，但患者該癥狀在6個月內均消失，喉鏡檢查發現聲帶運動恢復正常。甲狀旁腺損傷也是中央組淋巴結清掃常見并發癥之一，造成甲狀旁腺損傷的原因主要為切除失誤，或術中對甲狀旁腺血供造成損傷。因此在手術中應緊鄰甲狀旁腺對其上動脈前支進行結扎，保留其后支，且在其上方做分離手術，避免誤切甲狀旁腺，確保不損傷其血供。文獻報道全甲狀腺切除術后6.9%～25%患者出現該類損傷，其中0.4%～13.8%患者屬于永久性損傷，本研究對照組中出現甲狀旁腺永久性損傷的發生率為3.51%，試驗組為1.75%，均在文獻報道范圍內，且組間差異無顯著意義。

研究表明，PTMC患者中有40.3%～64.1%出現中央組淋巴結轉移，甲狀腺切除術后加做中央組淋巴結清掃術能較好抑制淋巴結轉移。本研究結果顯示，試驗組患者淋巴結轉移總發生率僅7.02%，與對照組的21.05%相比，差異具有顯著意義，該結論與黎亮、邵堂雷等報道結論相符合，表明雙側PTMC患者有必要在全甲狀腺切除術后加做雙側中央組淋巴結清掃術[5]。

綜上所述，全甲狀腺切除術加雙側中央組淋巴結清掃術治療PTMC具有較高安全性，可顯著降低患者淋巴結轉移總發生率。前體條件是操作者對甲狀腺解剖結構熟悉，熟練掌握全甲狀腺切除術和中央組淋巴結清掃術，術中加強對喉返神經及甲狀旁腺保護。

[1] 黃波濤, 林秀峰, 朱 云,等. 甲狀腺微小乳頭狀癌的冷凍病理特征與中央區淋巴結轉移的相關性研究[J]. 診斷病理學雜志, 2016, 23(6):444-447.

[2] 王樹庚. 健脾益氣湯聯合化療治療甲狀腺癌及對患者免疫功能的影響[J]. 陜西中醫, 2016, 37(10):1372-1373.

[3] 白寶艷, 張妮妮, 白志珍,等. 超聲造影對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值[J]. 陜西醫學雜志, 2014, 43(7):920-921.

[4] 黎 亮. 甲狀腺全切除術+中央區淋巴結清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌中的臨床效果[J]. 中國醫藥指南, 2015, 13(13):36-37.

[5] 李健君. 甲狀腺微小乳頭狀癌中央組淋巴結清掃的臨床意義[J]. 現代實用醫學, 2012, 24(5):567-568.

[6] 李旭枝, 安小莉, 董 雯,等. 平消膠囊輔助治療分化型甲狀腺癌術后^131I放療患者的臨床觀察[J]. 陜西中醫, 2016, 37(4):456-458.

[7] 王小剛, 高曉峰, 楊維楨,等. 完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術172例臨床體會[J]. 陜西醫學雜志, 2016, 45(9):1213-1215.

甲狀腺腫瘤/外科學 甲狀腺切除術 @淋巴結清掃術

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.026

(收稿：2017-06-12)