子宮脫垂患者肛提肌形態經會陰盆底三維超聲研究*

劉 莉，穆 靚，韋愛華，南淑良，管湘平，李 玢，姜向陽，胡 盈

1．陜西省人民醫院超聲診斷中心(西安 710068)，2．陜西省人民醫院婦產科(西安 710068)

子宮脫垂患者肛提肌形態經會陰盆底三維超聲研究*

劉 莉1，穆 靚1，韋愛華1，南淑良1，管湘平1，李 玢2，姜向陽2，胡 盈2

1．陜西省人民醫院超聲診斷中心(西安 710068)，2．陜西省人民醫院婦產科(西安 710068)

目的： 應用盆底三維超聲檢查，觀察子宮脫垂女性肛提肌裂孔的變化，探討盆底肌群的解剖及功能改變與子宮脫垂的相關性。方法： 經會陰三維超聲對72例子宮脫垂女性進行三維盆底超聲檢查，三維重建處理后獲得盆底橫斷面聲像圖，觀察肛提肌裂孔在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作三種狀態的形態改變并測量肛提肌裂孔周長及面積，比較不同狀態下肛提肌裂孔改變，并與對照組比較分析。結果： 靜息狀態、縮肛動作及Valsalva動作后，子宮脫垂女性的肛提肌裂孔面積均較對照組增大(P<0.05)，三種狀態相比較，縮肛動作盆底整體向頭腹側移動，Valsalva動作盆底整體向背尾側移動，Valsalva動作時肛提肌裂孔面積大于靜息狀態，也大于縮肛動作，靜息狀態與縮肛動作相比，差異無統計學意義(P>0.05)。結論： 子宮脫垂患者肌肉收縮與舒張功能均下降，經會陰盆底三維超聲檢查能評估子宮脫垂患者肛提肌裂孔的解剖及功能改變。

女性盆底是由肛提肌和筋膜組織錨定于骨盆壁而共同組成的封閉骨盆出口的肌肉結締組織結構，是對盆底器官起著重要支持作用的肌性一彈力系統，動態調節著膀胱儲尿、二便功能，尿失禁、糞失禁及盆底器官脫垂等盆底功能障礙性疾病與這些支持組織的形態結構和功能密切相關[1]。女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底結構形態及功能異常而引起的一系列疾病的總稱，主要包括盆腔器官脫垂(Pelvic organ proplapse，POP)和壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)兩大類。研究顯示，妊娠和分娩是盆底發生損傷及缺陷的第一位獨立危險因素[2]。隨著年齡增長，女性盆底結構松弛，功能減退，盆底功能障礙性疾病的發病率明顯增加。女性發生盆腔臟器脫垂的危險性達30%～50%[3]，而子宮切除術后陰道殘斷脫垂的發生率達0．2 %～43 %[4]，特別是子宮脫垂患者單獨行子宮切除后陰道殘斷脫垂的發生率更高。本研究應用盆底三維超聲檢查，觀察子宮脫垂女性肛提肌裂孔的變化，并與正常女性盆底對照，探討盆底肌群的解剖及功能改變與子宮脫垂的相關性。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2016年12月我院就診的子宮脫垂婦女72例(子宮脫垂組)，年齡53～75歲，所有入選對象均無盆腔其它器官脫垂，無慢性咳嗽便秘史，無尿失禁史，無嚴重內、外科疾病。同期選擇無子宮脫垂的健康婦女65例(對照組)，年齡50～72歲。兩組婦女均3個月內未使用過雌激素類藥物，均排除神經系統疾病、盆腔手術、盆腔占位以及泌尿生殖道急性炎癥。兩組婦女均行經會陰盆底二維、三維超聲檢查，且年齡、身高、體重比較，差異均無統計學意義(二者P>0.05)，見表l。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受試者均知情同意。

表1 子宮脫垂組婦女與對照組婦女一般情況比較

2 儀器及檢查方法 采用美國GE公司生產Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發射角度分別為146、70，擺動角度分別為135、85，步進角度均為5。

具體檢查方法：囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，探頭外覆避孕套，分開兩側大陰唇，置探頭于會陰部尿道外口與陰道外口之間，適度加壓探頭以能夠清晰顯示恥骨聯合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎平面，調節增益等參數，獲得滿意的二維圖像。然后行容積掃描，調整選擇框至合適大小，包括恥骨聯合、膀胱頸、尿道、陰道、遠端直腸及近端肛管，動態觀察受檢者靜息狀態、縮肛動作及Valsalva動作時的盆底二維及三維變化，觀察肛提肌及肛提肌裂孔的形態，測量肛提肌裂孔的面積、周長。每位受檢者的三種狀態均掃查2次。

3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組經會陰盆底三維超聲檢查聲像圖特點 對照組肛提肌裂孔呈菱形，結構完整，形態緊湊，肛提肌裂孔內尿道、陰道、直腸從前至后呈直線依次排列，兩側恥骨直腸肌對稱且連續性好。子宮脫垂組肛提肌裂孔內的結構比對照組婦女疏松，回聲變弱，7例(9.7%)子宮脫垂婦女可觀察到單側或雙側恥骨直腸肌撕裂。靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下相比較，縮肛狀態盆底整體向頭腹側移動，Valsalva動作盆底整體向背尾側移動。

2 兩組經會陰盆底三維超聲肛提肌裂孔各項測量指標 子宮脫垂組婦女在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下測得的盆底肛提肌裂孔面積及周長均大于對照組，差異均有統計學意義(二者P<0.05)。子宮脫垂組Valsalva動作時肛提肌裂孔面積及周長大于靜息狀態，也大于縮肛狀態，靜息狀態與縮肛狀態相比差異無統計學意義(二者P<0.05)；對照組肛提肌裂孔的面積及周長在Valsalva動作時均最大，靜息狀態其次，縮肛動作時均最小，差異均有統計學意義(二者P<0.05)，見表2。

表2 兩組婦女三種狀態肛提肌裂孔周長面積比較

討 論

肛提肌是一個向前中度傾斜的立體結構，包括恥尾肌和髂尾肌，兩側髂尾肌與背側恥尾肌纖維一起，在盆底的底部形成一個蓬架樣吊床[5]，臨床上稱其為肛提肌板。以往的研究發現，產后盆底功能障礙與肛提肌變化有關，肛提肌有支撐作用，恥尾肌薄弱的婦女有可能發展為尿失禁、子宮脫垂。

隨著人口的老齡化，PFD患者發病率逐漸增高。但由于盆底組織和器官相對較為封閉和隱匿，物理檢查和生物學試驗往往不能全面地發現和診斷PFD。運用三維超聲技術觀察女性盆底結構，對肛提肌裂孔進行成像方面的臨床價值已得到肯定[6]，并能有效評估術后盆底結構的改變程度[7]，對觀察盆底解剖結構有較高的可靠性以及圖像重建和測量結果的精準性[8-9]。部分學者[10-11]將三維超聲與磁共振檢查做比較，靜息狀態的盆底檢查二者臨床價值相似。而三維超聲可以動態觀察盆底解剖變化，為臨床提供更多信息，已被廣泛應用于盆底功能障礙性疾病的診斷和治療后的療效評估。

本研究正常對照婦女組超聲測量參數中，Valsalva動作肛提肌裂孔測值最大，靜息狀態次之，縮肛動作最小，表明了正常婦女盆底肌肉收縮與舒張功能的特點。子宮脫垂組婦女三種狀態下的肛提肌裂孔面積均較對照組增大，三種狀態相比較，Valsalva動作時肛提肌裂孔面積及周長較對照組明顯增大，表明肛提肌舒張受損，靜息狀態與縮肛狀態相比數據測值無明顯差異，說明收縮功能也有所下降，這為研究盆腔器官脫垂治療提供了影像學依據。

無論靜息狀態還是Valsalva動作時肛提肌裂孔面積均與盆腔器官下降的距離高度相關，且裂孔面積與盆底器官下降程度也相關，這說明即使在肛提肌沒有損傷的情況下，肛提肌的形態結構對支撐盆底器官仍然起到重要的作用。靜息狀態時，子宮脫垂患者的肛提肌裂孔較對照組增大，可能是由于肛提肌靜息狀態張力下降，并伴隨肌肉的粘彈性特性改變[12]。因此，即使剖宮產不會損傷肛提肌，但是由于孕產婦自身肛提肌形態及肛提肌裂孔解剖改變的特點，而可能出現盆腔器官脫垂。

當前，應用三維超聲觀察肛提肌裂孔的價值已得到國內外學者的廣泛肯定[13-14]，并且有研究顯示其應用價值在某些方面可能優于MRI。Weinstein等[9]肯定了盆底三維超聲觀察盆底解剖結構的可靠性以及圖像重建和測量結果的精準性。在三維超聲重建圖像中，肛提肌顯示的主要為恥骨內臟肌群，包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌及恥尾肌。本研究子宮脫垂組中，7例(9.7%)婦女可觀察到單側或雙側恥骨直腸肌撕裂，靜息狀態發現肌肉形態異常，縮肛動作時均確定撕裂。Dietz等認為肛提肌尿道間距、肛提肌恥骨聯合間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標。通常在肛提肌收縮的時候，缺損會更容易被發現，肛提肌裂孔出現扭曲，在Valsalva動作時，缺損會進一步擴大，這在觀察治療效果中起到很重要的作用。肛門括約肌損傷的早期診斷和修復對產后婦女生活質量的提高十分有利，經會陰探查肛門括約肌也已開始用于臨床，經會陰肛門括約肌成像對產后女性的產時肛門括約肌損傷探查可以進一步積累資料。

綜上，經會陰三維超聲能夠顯示女性盆底的解剖結構及功能變化，可用于觀察盆底解剖結構及評估恥骨內臟肌功能，本研究通過盆底三維超聲檢查發現，子宮脫垂婦女盆底肌肉收縮及舒張功能均下降，肛提肌裂孔面積及周長增大，這些改變與子宮脫垂密切相關。

[1] 江 麗，林麗仙，陳琦芳,等.經會陰三維超聲動態觀察生育后無盆底功能障礙女性不同狀態下肛提肌裂孔形態變化 [J]. 功能與分子醫學影像學:電子版,2016，5(2):2832.

[2] Zhu L, Lang J, Liu C,etal．The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China [J]. Menopause, 2009, 16(4): 831-836.

[3] Flynn BJ，Webster GD．Surgical management of the apical vaginal defect[J]．Curr Opin Urol，2002，12(4)：353-358．

[4] Toozs-Hobson P，Cardozo L．Management of vaginal vault prolapse[J]．Br J 0bstet Gynaecol，1998，105(1)：13-17．

[5] Delancey JO. Structural support of the urethra as“relates to stress urinary incontinence：the hammock hypothesis[J]. Am J 0bstet Gynecol, 1994, 170(11): 1713-1723.

[6] Siafarikas F, Staer-Jensen J, Hilde G，etal．The levator ani muscle during pregnancy and major levator ani muscle defects diagnosed postpartum: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study [J]． BJOG，2015，122(8)：1083-1091．

[7] 余珊珊,鄭轉梅,乞艷華，等．經會陰二維及三維超聲對壓力性尿失禁患者TVT-O 手術前后盆底結構的觀察[J]. 陜西醫學雜志, 2017, 46(2): 1993-1995.

[8] Rostaminia G, Peck JD, Quiroz LH,etal．Characteristics associated with pelvic organ prolapse in women with significant levator ani muscle deficiency[J]．Int Urogynecol J，2016，27(2)：261-267．

[9] Weinstein MM, Jung SA, Pretorius DH,etal. The reliability of muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging[J]．Am J Obstet Gyneco I，2007,197(1)：68.

[10] Majida M, Braekken IH, Bo K,etal．Validation of three-dimensional perineal ultrasound and magnetic resonance imaging measurements of the pubovisceral muscle at rest[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35(6)：715-722.

[11] Vergeldt TF, Notten KJ, Stoker J，etal．Comparison of translabial three-dimensional ultrasound with magnetic resonance imaging for measurement of levator hiatal biometry at rest [J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2016，47(5)：636-641.

[12] Dietz HP, Shekc，De- Leon J,etal. Ballooning of the 1evator hiatus[J]．Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 32(7): 676-680.

[13] Ying T，Hu B，Li Q．Assesment of Ievator hiatus by 3D ultrasound volume contrast imaging in normal nulliparas[J]．Shanghai Jiao Tong Univ (Sci)，2009，14(3)：371-375．

[14] Majida M，Braekken IH，Umeketal．Interobserver repeatability of three-and four-dimensional transperineal ultrasound assesment of pelvic floor muscle anatomy and function[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33(5)：567-573．

Characteristicsofpelviclevatoranimuscleinpatientswithprolapseofuterusdetectedbytransperinealthree-dimensionalultrasonography

Liu Li, Mu Liang, Wei Aihua, et al.

Ultrasound Diagnosis Center, Shaanxi Provincial People’s Hospital(Xi’an 710068)

Objective: To explore the value of transperineal ultrasonography in detecting the levator ani muscle morphological changes of female with prolapse of uterus．Methods: 72 female patients with uterine prolapse underwent transperineal three-dimensional ultrasound investigation．The morphological characteristics of pelvic diaphragm hiatus，the perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus were measured at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva by three-dimensional ultrasound, respectively．Results: The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in patients with uterine prolapse were significantly increased than those in control group, at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva respectively． The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in patients with uterine prolapse were significantly biggest on maximum Valsalva, but there was no significant difference between at rest and on maximum contraction. Conclusion: Both the contractile and diastolic functions of the patients with uterine prolapse decrease. The dynamic three-dimensional ultrasonography is an effective method for the determination of levator ani muscle in female patients with prolapse of uterus．

Uterine prolapse Pelvicfloor @Levator ani muscle Ultrasonography

*國家自然科學基金青年項目 (81501238)

陜西省科技廳科學技術研究發展計劃項目(2014K11-03-09-06)

子宮脫垂 骨盆底 @肛提肌 超聲檢查

R711

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.047

(收稿：2017-04-16)