急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素分析

周秉博，王曉宏，楊軍

（1. 中國醫科大學附屬第一醫院神經內科，沈陽 110001；2. 撫順市中心醫院神經內科，遼寧 撫順 113006）

急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素分析

周秉博1，2，王曉宏1，楊軍1

（1. 中國醫科大學附屬第一醫院神經內科，沈陽 110001；2. 撫順市中心醫院神經內科，遼寧 撫順 113006）

目的探討急性腦梗死患者靜脈輸注重組組織型纖溶酶原激活劑 （rt-PA） 后出血性轉化的相關危險因素。方法采用病例-對照研究的方法，選取21例急性腦梗死接受rt-PA靜脈溶栓治療后出現腦出血性轉化者為病例組，并選擇同一時期63例急性腦梗死接受rt-PA靜脈溶栓治療后未發生腦出血性轉化者為對照組。應用單因素及多因素logistic回歸分析溶栓后出血性轉化的相關危險因素。結果單因素分析結果顯示，病例組中溶栓前美國國立衛生院卒中量表（NIHSS） 評分＞10分、高血壓（溶栓前收縮壓≥140 mmHg）、溶栓前血糖值升高、具有心房顫動史和腦血管疾病史的比例顯著高于對照組。多因素logistic回歸分析結果顯示，溶栓前收縮壓≥140 mmHg （OR=14.59，95%CI：1.63～130.95） 、溶栓前血糖值升高 （OR=9.92，95%CI：0.97～101.24） 以及具有腦血管疾病史 （OR=10.75，95%CI：1.76～65.78） 是急性腦梗死患者接受rt-PA靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素。結論溶栓前收縮壓≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高以及具有腦血管疾病史是急性腦梗死患者接受rt-PA靜脈溶栓后出血性轉化的危險因素。

腦梗死； 靜脈溶栓； 出血轉化； 危險因素

據文獻［1］報道，中國平均每年有超過700萬新 發腦卒中患者，其中大約有65%為腦梗死患者。急性腦梗死因具有發病率、復發率、致殘率和死亡率極高的特點，對人類健康和生活產生了嚴重的影響，增加了患者的家庭、經濟及社會負擔［2］。

時間窗內對患者進行靜脈輸注重組組織型纖溶酶原激活劑 （recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA） 是當前臨床經循證醫學證實的積極治療急性腦梗死最有效的方法［3］，但該治療方法可增加腦出血性轉化的發生率（27.1%～67.8%），腦出血如不及時有效治療可致殘甚至致死［4］。因此，了解導致急性腦梗死患者出現梗死后出血的相關危險因素，不但能在溶栓治療前實現個體化治療、減少出血性轉化的發生，同時也能有效地改善患者預后。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2016年11月中國醫科大學附屬第一醫院神經內科急診和門診收治的21例急性腦梗死患者，給予患者rt-PA靜脈溶栓治療后出現腦出血性轉化者作為病例組，并選取同一時期內63例未發生腦出血性轉化者作為對照組。所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南2010》中關于急性腦梗死的診斷標準［5］。本研究已通過中國醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準［6］： （1） 年齡18～80歲； （2） 發病4.5 h以內； （3） 顱腦CT應排除顱內出血，并且影像學排除大面積早期腦梗死改變； （4） 顱腦功能出現損害的體征超過1 h，并呈現持續性且較為嚴重； （5） 患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準［6］： （1） 顱腦CT排除顱內出血，但癥狀提示合并蛛網膜下腔出血者； （2） 既往有腦血管畸形、顱內腫瘤、腦動脈瘤 （破裂或未破裂） 病史；近期3個月內有以下相關病史：腦梗死、腦出血、腦外傷或心肌梗死，但不含陳舊性小腔隙性腦梗死而未遺留神經功能缺損體征患者；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內經歷過外科大型手術；近1周內含有動脈穿刺后不容易壓迫止血部位的患者； （3）心臟、肝臟、腎臟功能不全較為嚴重或糖尿病患者；（4） 活動性出血或外傷 （如骨折） 者； （5） 溶栓前收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞100 mmHg； （6） 血小板計數低于100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L 或＞22.2 mmol/L；（7） 48 h內接受過肝素治療且活化部分凝血活酶時間延長，或已口服抗凝藥且凝血酶原時間國際標準化比值＞1.5； （8） 妊娠者； （9） 不合作者。

1.2 溶栓方法［7］

全部患者行rt-PA治療，應用總劑量按0.9 mg/kg計算（ 最大劑量不超過90 mg） ，其中總劑量的10%在1 min內靜脈推注，其余90%于1 h內靜脈滴注。藥物溶栓后觀察24 h，24 h后復查相關的凝血指標及顱腦CT或核磁共振成像，待影像學檢查排除顱內出血后給予患者阿司匹林200 mg（ 1次/d）口服，2周后改為100 mg（ 1次/d）。

1.3 觀測指標

采用統一的測量表，收集2組患者年齡、性別、美國國立衛生院腦卒中量表 （national insititute of health stroke scale，NIHSS） 評分、溶栓前收縮壓與舒張壓、溶栓前血糖、高血壓病史、高血糖史、心房顫動病史、腦血管病史、前循環梗死和后循環梗死。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入84例研究對象，其中急性腦梗死接受rt-PA靜脈溶栓治療后出現腦出血性轉化者21例為病例組，未發生腦出血性轉化者63例為對照組。2組患者的基本臨床資料比較見表1。

2.2 單因素分析

病例組在溶栓前NIHSS＞10分、高血壓、溶栓前收縮壓≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高、具有心房顫動史和腦血管疾病史的比例高于對照組，差異有統計學意義 （P ＜ 0.05） 。而2組患者在年齡、性別、溶栓前舒張壓、高血壓史、高血糖史及前、后循環梗死方面無統計學差異 （P ＞ 0.05） ，見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析

以溶栓后是否發勝腦出血性轉化為因變量，以單因素分析篩選出的6個有統計學差異的指標（溶栓前NIHSS＞10分、高血壓、溶栓前收縮壓≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高、具有心房顫動史和腦血管疾病史） 為自變量，采用向前法進行非條件logistic回歸分析。溶栓前收縮壓≥140 mmHg（OR=14.59，95%CI：1.63～130.95） 、溶栓前血糖值升高 （OR=9.92，95%CI：0.97～101.24） 以及具有腦血管疾病史 （OR=10.75，95%CI：1.76～65.78） 是急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉化的獨立危險因素，見表3。

表1 2組患者的基本臨床資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics of patients between the two groups

表2 溶栓后出血性轉化的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of hemorrhagic transformation after thrombolysis

3 討論

對于急性腦梗死疾病，1995年首次建議應用rt-PA進行藥物溶栓治療，時間窗為3 h［8］。而在之后的研究［9］中發現，對發病在3～4.5 h 以內的缺血性腦卒中患者使用rt-PA進行藥物溶栓，也可以使患者獲益。對發病4.5 h內的急性腦梗死患者進行rt-PA藥物溶栓治療是目前臨床公認的最積極有效的方法，具有創傷小、簡單方便、快捷等特點，但rt-PA的半衰期只有5 min，有一定的血管再閉塞率，臨床上需持續、大劑量給藥，出血風險也會隨之增高［10］。

表3 溶栓后出血性轉化的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of hemorrhagic transformation after thrombolysis

溶栓后腦出血性轉化是指給予急性腦梗死的患者靜脈藥物溶栓后，血液從梗死區域動脈血管中漏出，甚至在血壓的作用下使病變動脈破裂出血，通常在治療后的24 h內發生，可分為出血性梗死和腦血腫形成，是溶栓后的嚴重并發癥［11］。因此，了解溶栓后腦出血性轉化的相關危險因素，盡早識別具有高出血風險的患者，及時、有效地評估患者的預后，無疑可以提高溶栓治療的療效和安全性。

本研究單因素分析結果顯示，年齡、性別、溶栓前舒張壓、高血壓史、高血糖史及前、后循環梗死與溶栓后腦出血性轉化無顯著相關，而溶栓前NIHSS＞10分、高血壓、溶栓前收縮壓≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高、具有心房顫動史和腦血管疾病史是急性腦梗死患者溶栓后腦出血性轉化的危險因素，但以上因素存在相互影響。多因素非條件logistic回歸分析結果顯示，溶栓前收縮壓≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高以及具有腦血管疾病史是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血性轉化的獨立危險因素。

在多項研究［12］中，急性腦梗死患者的基線血壓增高是靜脈溶栓治療后出血性轉化的獨立危險因素。本研究結果，溶栓前收縮壓≥140 mmHg的患者發生出血性轉化的危險是溶栓前收縮壓＜140 mmHg患者的14.59倍，但溶栓前舒張壓卻與患者出血性轉化無顯著相關，這可能是由于本研究樣本量相對較小所致。溶栓前血糖值升高的患者發生出血性轉化的危險比溶栓前血糖值正常范圍的患者增加了8.92倍，具有腦血管疾病史的患者發生出血性轉化的危險比無腦血管疾病史的患者增加了9.75倍，這一結果與其他研究［13］結果基本一致。

綜上，本研究結果表明，溶栓前收縮壓≥140 mmHg、溶栓前血糖值升高以及具有腦血管疾病史是急性腦梗死患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后發生出血性轉化的獨立危險因素。因此，臨床上針對此類患者進行rt-PA靜脈溶栓治療時應謹慎，并與患者及其監護人充分溝通，避免不良事件的發生。

盡管本研究取得了一定的成果，但本研究尚存在一定的局限性。本研究為單中心研究，樣本量較小，且為回顧性研究，有研究提示年齡、溶栓前NIHSS評分、高血壓病史、高血糖病史、心房顫動病史等均為溶栓后出血性轉化的危險因素［14］，本研究雖對相關指標進行了分析，但并未得出統計學相關性結論。因此，此研究結果仍需設計良好的多中心、大樣本研究進行進一步證實。

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Analysis of Risk Factors of Hemorrhagic Transformation after Thrombolytic Therapy Using Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Patients with Acute Ischemic Stroke

ZHOU Bingbo1，2，WANG Xiaohong1，YANG Jun1
（1. Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China； 2. Department of Neurology，Central Hospital of Fushun City，Fushun 113006，China）

ObjectiveTo investigate the risk factors associated with hemorrhagic transformation after administration of thrombolytic therapy using recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA） in patients diagnosed with acute ischemic stroke.MethodsThe design for this research was a case-control study-21 patients with hemorrhagic transformation after administration of thrombolytic therapy using rt-PA were categorized as cases，and 63 patients without hemorrhagic transformation after administration of thrombolytic therapy using rt-PA were categorized as controls. Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to analyze the risk factors associated with hemorrhagic transformation after administration of thrombolytic therapy using rt-PA in patients diagnosed with acute ischemic stroke.ResultsResultsof univariate analysis showed that positive baseline National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS）scores ＞ 10，hypertension，baseline systolic blood pressure （SBP） ≥ 140 mmHg，increased blood glucose level，history of atrial fibrillation，and cerebrovascular disease （CVD） were significantly higher in the case group than in the control group.Resultsof multivariate logistic regression analysis showed that baseline SBP ≥ 140 mmHg （OR = 14.59，95% CI：1.63-130.95） ，increased blood glucose level（OR = 9.92，95% CI：0.97-101.24） ，and history of CVD （OR = 10.75，95% CI：1.76-65.78） were independent risk factors associated with hemorrhagic transformation after administration of thrombolytic therapy using rt-PA in patients diagnosed with acute ischemic stroke.ConclusionBaseline SBP ≥ 140 mmHg，increased blood glucose level，and history of CVD were observed to be independent risk factors associated with hemorrhagic transformation after administration of thrombolytic therapy using rt-PA in patients diagnosed with acute ischemic stroke.

ischemic stroke； thrombolytic therapy； hemorrhagic transformation； risk factor

R743.3

A

0258-4646 （2017） 12-1101-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20171201.1334.002.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.12.010

周秉博 （1977-） ，男，主治醫師，碩士.

王曉宏，E-mail：411926510@qq.com

2017-02-27

網絡出版時間：2017-12-01 13:34

（編輯 于 溪）