國內分級診療現狀的系統評價Δ

周曉梅，楊春松，林蕓竹#（1.四川大學華西第二醫院藥學部，成都610041；2.四川大學華西第二醫院循證藥學中心，成都610041；3.出生缺陷與婦兒疾病教育部重點實驗室，成都610041）

國內分級診療現狀的系統評價Δ

周曉梅1，2，3＊，楊春松1，2，3，林蕓竹1，2，3#（1.四川大學華西第二醫院藥學部，成都610041；2.四川大學華西第二醫院循證藥學中心，成都610041；3.出生缺陷與婦兒疾病教育部重點實驗室，成都610041）

目的：系統評價國內分級診療現狀和面臨的問題，為國家衛生決策提供參考。方法：以“分級診療”為關鍵詞檢索自各數據庫建庫起至2016年6月發表于中國知網、維普、萬方數據庫中的相關文獻，全面收集國內分級診療現狀的研究，從結局評價指標和面臨的問題兩方面進行系統評價。結果：共納入23項研究，其中18項為調查研究，3項為回顧性/調查研究，1項為回顧性研究，1項為隨機對照研究。結局評價指標中，9項研究以對分級診療的認知度、知曉度為評價指標，結果表明群眾認知度、知曉度不高，而醫護人員較高；7項研究以實施現狀為評價指標，結果表明實施現狀總體不理想；3項研究以人力資源為評價指標，結果表明基礎醫療機構衛生人力資源水平不理想；3項研究以滿意度為評價指標，結果表明群眾滿意度較高；2項研究以實施模式為評價指標，結果表明目前的模式較好地促進了分級診療的施行；2項研究以費用為評價指標，結果表明個人支付費用較高。面臨的問題中，19項研究提出分級診療相關制度不完善，16項研究提出基層醫療機構水平不足，7項研究提出患者缺乏基層就醫習慣，7項研究提出宣傳不足。結論：目前國內分級診療的現狀還不理想，還面臨很多問題。通過提高基層醫療水平、完善分級診療制度、提高患者基層就醫意愿、加大分級診療的宣傳，可深入推進分級診療的實施，為衛生決策提供客觀和有價值的參考。

分級診療；系統評價；現狀；面臨問題

“分級診療”是指按照疾病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各展所長，實現基層首診和雙向轉診，逐步實現從全科到專業化的醫療過程[1]。黨的十八屆三中全會提出的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出：完善合理分級診療模式，建立社區醫師和居民契約服務關系；加快形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，是“新醫改”的重點工作之一；分級診療也被視為優化醫療資源配置、緩解“看病難、看病貴”的解決措施之一。

分級診療所覆蓋的醫療衛生機構包括醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構及其他機構[2-3]。醫院包括一級醫院（直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院）、二級醫院（向多個社區提供綜合醫療衛生服務并承擔一定教學、科研任務的地區性醫院）、三級醫院（向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務并執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院）；基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室）；專業公共衛生機構包括疾病預防控制中心、婦幼保健院，與基層醫療衛生機構的關系是：專業公共衛生機構是主管部門，而基層醫療衛生機構是執行者。

目前因很多體制機制問題還沒有得到解決，如各級醫療機構之間的利益分配問題、技術問題、藥品銜接問題等，且各地情況存在區域差異，使得開展分級診療工作具有一定的困難。因此，筆者采用循證方法評價國內分級診療的現狀，以期為國家衛生決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型國內公開發表的調查研究、回顧性研究、隨機對照研究，語種限定為中文。

1.1.2 研究對象納入研究對象為群眾或醫護人員的研究。

1.1.3 結局指標分級診療現狀的結局評價指標（群眾和醫護人員認知度與知曉度、實施現狀、滿意度、人力資源、費用、實施模式）、面臨的問題（分級診療制度、基層醫療水平、就醫習慣、宣傳）。

1.1.4 排除標準重復發表、無法獲取全文的文獻；無結局評價指標的研究（綜述、經驗報道等）。

1.2 檢索策略

以“分級診療”為關鍵詞檢索中國知網、維普、萬方數據庫。檢索時限均為各數據庫建庫起至2016年6月，同時檢索納入文獻的參考文獻。

1.3 研究方法

由兩位評價者獨立閱讀文題和摘要，排除明顯不相關文章；對潛在納入文獻，閱讀全文以確定納入情況。兩位評價者交叉核對納入的文獻，如遇分歧，與第三人討論解決。由兩位研究者獨立使用統一的數據提取表進行數據提取，提取內容包括研究類型、醫院性質、分級診療開展情況、結局評價、面臨問題等，針對提取的信息進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出相關文獻1 891篇，去除重復文獻，閱讀題目和摘要及全文后剔除不符合納入與排除標準的文獻，最終納入23項研究。具體文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1Literature screening flow chart

2.2 納入研究基本信息

納入的23項研究中，18項為調查研究[1-18]，3項為回顧性合并調查研究[19-21]，1項為回顧性研究[22]，1項為隨機對照研究[23]；20項研究在醫院完成[1-12，16-23]，14項研究在基層醫療衛生機構完成[3，5-6，9-16，18，20-21]；8項研究所在省從2014年開始實施分級診療[4，7-8，10-11，16，19，21]。系統評價國內分級診療納入文獻特征及研究結果見表1。

2.3 系統評價結果

2.3.1 結局評價指標9項研究[1-8，18]以對分級診療的認知度、知曉度為評價指標，結果表明群眾認知度、知曉度不高，而醫護人員較高；7項研究[9-11，18-19，21-22]以分級診療的實施現狀為評價指標，結果表明實施現狀總體不理想；3項研究[12-14]以人力資源為評價指標，結果表明基礎醫療機構衛生人力資源水平不理想；3項研究[15，18，20]以滿意度為評價指標，結果表明群眾滿意度較高；2項研究[16，23]以分級診療的實施模式為評價指標，結果表明目前的模式較好地促進了分級診療的施行；2項研究[17，21]以費用為評價指標，結果表明個人支付費用較高（由于研究[18，21]為綜合研究，在統計時根據其是否包含此項指標進行了多次納入）。

2.3.2 分級診療面臨的問題19項研究[1-11，15-22]提出分級診療相關制度不完善，16項研究[1-3，6-9，11-17，20-21]提出基層醫療機構水平不足，7項研究[2-6，8，10]提出患者缺乏基層就診習慣，7項研究提出宣傳不足[1，3-4，6-7，10，15]。

3 討論

為了解分級診療的現狀和存在的問題，筆者采用了循證方法系統評價了國內的分級診療，共納入23項研究，但因納入研究異質性較大，且僅進行描述性分析，缺乏統一的結局評價指標，故本文結論有待進一步納入高質量的研究驗證。

推行分級診療，目的在于形成“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”和“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的理想就醫格局。依據所納入的研究，當前分級診療面臨的問題主要有以下幾個方面。

表1 系統評價國內分級診療納入文獻特征及研究結果Tab 1Systematic review on the literature characteristics and research results of hierarchical diagnosis and treatment in China

3.1 分級診療制度不完善

醫療機構之間的利益關系還未理順，對患者缺乏有效的激勵約束機制，缺乏明確可操作的轉診規范。這與基層醫療衛生機構的信息一體化利用率不高、雙向轉診機制不能充分發揮作用有關。醫療機構間雙向轉診協作仍欠缺，“沒有詳細轉診標準”和“機構間缺乏信息溝通”是影響雙向轉診效果的主要原因。

3.2 基層醫療水平不足

3.2.1 衛生資源配置不合理，基層醫療設施不足我國醫療服務系統的資源結構呈“倒三角”模式，醫院系統集中了絕大部分醫療服務資源，僅注意加大對基層醫療衛生機構絕對額的投入，而忽略其投入占衛生資源配置的比例，忽略或低估醫院系統在衛生資源配置方面已有的優勢，就會很容易出現基層醫療衛生機構的衛生資源增速比不上醫院系統的增速，基層醫療衛生機構所占衛生資源在整個醫療服務體系中的比重下降的局面[24]。目前不少基層分級診療狀況堪憂，運行能力達不到要求。尤其是偏遠貧困地區，如豫北一省級貧困縣，沒有CT、全生化項目，僅能施行很一般的疾病治療，又受量化指標的剛性限制，他們只有降低上轉“門檻”來上轉患者，于是基層首診在這里幾乎成了擺設[24]。

3.2.2 基層醫療衛生機構人才不足，全科醫師嚴重匱乏由于編制、工資福利待遇及個別鄉鎮的偏遠地理位置等，骨干人才醫師通常不愿到此工作；基層醫療衛生機構專業技術人才隊伍建設不能滿足基層群眾看病就醫需求，有資質的專業技術人員，特別是醫技人員嚴重短缺，存在無證執業與跨類別、跨專業、超范圍執業等問題[24]。以江蘇省為例，農村基層醫療衛生機構工作人員職業素質現狀不容樂觀，可能與農村基層衛生工作環境較差、農村基層衛生工作人員工資水平較低、受教育機會和程度不高等有關[25]。基層醫療衛生機構應制定引進、培養、使用、留住人才的政策和措施，解決基層人員總體數量不足、專業結構欠合理，以及檢驗、影像、藥劑等專業人員短缺、護理隊伍建設相對薄弱等問題。

3.3 群眾缺乏在基層就診的習慣

68.3%的受訪者不信任身邊社區醫院的水平，62.9%的受訪者表示在目前的分級診療體系下，不會選擇社區醫院[26]。

2013年，北京協和醫學院社會科學系在9省45家醫院開展的全國醫務人員從業狀況調查顯示，僅42%的患者明確表示自己得了小病會首選到基層就診[2]。多數患者存在思維誤區，對基層醫療衛生機構信任不足，造成生病直接選擇大醫院，甚至選擇專家就診，導致了大醫院人滿為患、小醫院卻門可羅雀的現象。而專家不得不花費大量的時間和精力在多發病、常見病上，而更需專家的疑難復雜病例無法得到細致的診治。改變患者就醫習慣仍很難，他們已經習慣了無論有什么病，都要到大醫院，找最好的醫師，要改變這種就醫思維難度很大。很多患者到基層來，不是為了看病，而是直接要求轉診，導致分級診療只是走個程序[26]。

3.4 分級診療宣傳不足

分級診療作為我國一項新的就醫制度，其推行需讓老百姓真正理解分級診療的涵義，而從內心去接受。本研究結果顯示，百姓對分級診療的認知度與知曉度不高。社區應宣傳醫療服務機構的功能定位，讓社區居民了解到社區衛生服務機構能夠滿足居民的何種健康需求，從而使居民了解社區衛生服務，利用社區衛生服務[27]。筆者認為，可以通過社區工作人員定期在社區召開宣講會、舉辦活動等形式，也可采用微信、微博等方式，提高他們對分級診療模式的知曉率，讓百姓對分級診療這一新的就醫制度認可，有利于合理引導患者就醫，加強就醫秩序的管理，從而推行分級診療制度的有效實施。

4 結語

目前國內分級診療的現狀還不理想，還面臨很多問題。提高基層醫療水平、完善分級診療制度、提高患者基層就醫意愿、加大分級診療的宣傳，可深入推進分級診療的實施，為衛生決策提供客觀和有價值的參考。但本文納入文獻缺乏統一的結局評價指標，國內分級診療的現狀和所面臨的問題尚需進一步研究證實。

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Systematic Review on the Current Situation of Hierarchical Diagnosis and Treatment in China

ZHOU Xiaomei1，2，3，YANG Chunsong1，2，3，LIN Yunzhu1，2，3（1.Dept.of Pharmacy，West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；2.Evidence-based Pharmacy Center，West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；3.Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children，Ministry of Education，Chengdu 610041，China）

OBJECTIVE：To systematically review the current situation and facing problems of hierarchical diagnosis and treatment in China，and provide basis for nation health-related decisions.METHODS：Using“hierarchical diagnosis and treatment”as keyword，relevant literatures in CNKI，VIP database，and Wanfang database from building to Jun.2016 were retrieved.Study for current situation of hierarchical diagnosis and treatment in China was comprehensively collected，and systematical review was conducted from aspects of outcome evaluation indicators and facing problems.RESULTS：Totally 23 studies were included，in which，18 were investigative studies，3 were retrospective/investigative studies，1 was retrospective study，and 1 was randomized controlled study.In the outcome evaluation indicators，9 took awareness of hierarchical diagnosis and treatment as review indicators，showing that the public had poor awareness；7 took the current situation as review indicator，showing that the overall current situation was unsatisfactory；3 took human resources as review indicator，showing that human resources in primary medical institutions were not ideal；3 took satisfactory degree as review indicator，showing that the public were generally satisfied with hierarchical diagnosis；2 took the implementation model as review indicator，showing that the current model had been able to promote hierarchical diagnosis and treatment；2 took medical cost as review indicator，showing that individuals paid higher.In the facing problems，19 studies suggested the imperfect systems for hierarchical diagnosis and treatment，16 suggested that primary medical treatment was limited in capability，7 suggested that patients still preferred big hospitals to primary medical institutions，and 7 suggested that it lacked publicity.CONCLUSIONS：The current situation of hierarchical diagnosis and treatment is certainly not ideal but still facing many problems in China.Improving the levels in primary institutions，hierarchical diagnosis and treatment system and patients’willingness to primary medical institutions，and increasing its publicity can deeply promote the implementation of hierarchical diagnosis and treatment and provide objective and valuable reference for health decision-making.

Hierarchical diagnosis and treatment；Systematic review；Current situation；Facing problems

R-1

A

1001-0408（2017）34-4763-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.34.03

2015年中國衛生思想政治工作促進會城市醫院分會分級診療相關課題

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。電話：028-85503054-86。E-mail：zhouxiaomei66@qq.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：醫院藥事管理、藥品風險管理、藥物新制劑研發。電話：028-85503716。E-mail：linyunzhu99@163.com

2017-04-09

2017-10-05）

（編輯：劉明偉）