應(yīng)用HFMEA法促進(jìn)肝素鈉注射液在兒童用藥中的安全管理Δ

趙杰，張冠東，薛智民，楊鈺，高燕飛，韓燕，趙瑞玲（山西省兒童醫(yī)院藥劑科，太原030013）

應(yīng)用HFMEA法促進(jìn)肝素鈉注射液在兒童用藥中的安全管理Δ

趙杰＊，張冠東，薛智民，楊鈺，高燕飛，韓燕，趙瑞玲#（山西省兒童醫(yī)院藥劑科，太原030013）

目的：促進(jìn)肝素鈉注射液在兒童用藥中的安全使用。方法：應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效果分析法（HFMEA），通過文獻(xiàn)檢索、問卷調(diào)查、實(shí)地考察等方法，篩選肝素鈉注射液在兒童用藥過程中的失效模式，并針對這些失效模式制訂防范策略并實(shí)施，再通過比較實(shí)施前、后差錯(cuò)率和風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級數(shù)（RPN）值評分評價(jià)實(shí)施效果。結(jié)果：通過RPN值評分共獲得5項(xiàng)需立即干預(yù)的肝素鈉注射液用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，包括處方開具時(shí)肝素鈉注射液給藥劑量錯(cuò)誤、藥品調(diào)劑時(shí)藥師不清楚肝素鈉注射液用量的計(jì)算方法、護(hù)理給藥時(shí)未執(zhí)行輸注前雙人核對流程等。經(jīng)制訂并實(shí)施相應(yīng)的防范策略后，肝素鈉注射液相關(guān)差錯(cuò)由實(shí)施前的8例減少到1例，差錯(cuò)率由3.76%降低到0.51%（P＜0.01）；5項(xiàng)失效模式的RPN值分別由112.08、91.56、115.78、94.52、99.23下降到28.02、23.91、27.71、23.63、20.55。結(jié)論：應(yīng)用HFMEA可前瞻性地對肝素鈉注射液兒童用藥環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的分析，再結(jié)合本院的實(shí)際情況制訂并實(shí)施對應(yīng)的防范策略后，可減少肝素鈉注射液使用中的相關(guān)差錯(cuò)，促進(jìn)兒童用藥安全。

肝素鈉注射液；兒童患者；醫(yī)療失效模式與效果分析；用藥安全

肝素鈉注射液屬黏多糖硫酸酯類抗凝藥，具有延遲新鮮血液凝固的作用，臨床主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病，以及各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血，也可用于血液透析、體外循環(huán)等操作中。對于患兒，肝素鈉注射液主要用于腎病綜合征[1]、過敏性紫癜[2]、先天性心臟病術(shù)中及術(shù)后用藥。有報(bào)道稱，小劑量肝素鈉注射液對兒童重癥肺炎[3]、小兒白血病并發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血有一定輔助作用[4]。出血是肝素公認(rèn)的危險(xiǎn)表現(xiàn)[5]，肝素通過直接作用或免疫作用在人體內(nèi)產(chǎn)生血小板融合抗體，可引起血小板減少癥。肝素引起的過敏反應(yīng)也可能發(fā)生，如局部刺激性作用和皮膚壞死。肝素也可抑制腎上腺分泌醛固酮，可能引起高鉀血癥。有報(bào)道稱，肝素可能與腎上腺功能不全繼發(fā)腎上腺出血有關(guān)[6]。另外，已證實(shí)肝素制劑中的防腐劑可引起一些毒性作用，尤其對未滿月的早產(chǎn)兒影響較大[7]。

在中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全項(xiàng)目組2012年3月公布的高危藥品目錄中，肝素鈉注射液被列入高危藥品。從臨床實(shí)際工作情況來看，肝素鈉注射液在患兒中的用藥風(fēng)險(xiǎn)更高。目前，國家對患兒使用高警示藥品沒有強(qiáng)制性規(guī)定，尚無統(tǒng)一的管理體系和工作模式，致使臨床使用管理比較薄弱，因使用不當(dāng)而令患兒受到傷害的事件已有發(fā)生[8-9]。筆者應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析法（Health care failure mode and effect analysis，HFMEA）前瞻性分析的思想及風(fēng)險(xiǎn)管理的理念，對肝素鈉注射液在患兒中安全用藥的失效模式及原因進(jìn)行分析評估，對肝素鈉注射液使用流轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，并針對風(fēng)險(xiǎn)因素，不斷調(diào)整制度和措施，以促進(jìn)肝素鈉注射液在患兒中的安全使用。

1 方法

1.1 組建課題組

課題組成員包括我院肝素鈉注射液使用量較大的腎內(nèi)科及心胸外科高年資醫(yī)師、護(hù)士各2人，藥庫藥師1人，門診藥房藥師1人，住院藥房藥師1人，臨床藥師2人。課題組成員首先學(xué)習(xí)HFMEA相關(guān)知識，分析肝素鈉注射液在醫(yī)院的流轉(zhuǎn)程序，尋找失效模式（風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)），評估失效模式的嚴(yán)重性，分析失效原因，制訂管理策略并監(jiān)督實(shí)施，追蹤效果。

1.2 篩選肝素鈉注射液兒童用藥安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

本課題組通過文獻(xiàn)檢索、問卷調(diào)查、實(shí)地考察、專家咨詢等方法尋找肝素鈉注射液在臨床使用中的失效模式，具體如下。

1.2.1 文獻(xiàn)調(diào)研本課題組以肝素鈉注射液（Heparin sodium injection）、兒童（Children）、用藥錯(cuò)誤（Medication error）、高警示藥品（High-risk medication或High-alert medication）、過量（Overdose）、風(fēng)險(xiǎn)管理（Risk management）等為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫起至2016年9月30日。結(jié)果，共收集到該藥用藥錯(cuò)誤案例、用藥錯(cuò)誤防范措施或管理策略等相關(guān)文獻(xiàn)12篇，其中中英文文獻(xiàn)各6篇。從中篩選該藥可能存在的失效模式，具體包括：患者體質(zhì)量不準(zhǔn)確；與肝素鈉注射液相似的藥品相鄰擺放；肝素鈉注射液過量使用；嚴(yán)重高血壓患者和短時(shí)間大劑量輸入肝素導(dǎo)致消化道大出血和休克；錯(cuò)將肝素鈉注射液當(dāng)成其他藥物使用等。

1.2.2 用藥錯(cuò)誤查詢國際合理用藥網(wǎng)絡(luò)（INRUD）是由世界衛(wèi)生組織（WHO）和哈佛醫(yī)學(xué)院牽頭，促進(jìn)全球合理用藥的國際非營利組織。INRUD中國中心組由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會（以下簡稱衛(wèi)計(jì)委）醫(yī)政司管理，收集整理合理用藥相關(guān)數(shù)據(jù)。本課題組調(diào)取INRUD中國中心組建網(wǎng)起至2017年3月30日收到的有關(guān)肝素鈉注射液的用藥錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，對其中的兒童用藥錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理，從中篩選肝素鈉注射液可能存在的失效模式。

1.2.3 問卷調(diào)查由本課題組負(fù)責(zé)實(shí)施問卷調(diào)查，調(diào)查對象包括我院腎內(nèi)科、兒童醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護(hù)室、心胸外科、普外科醫(yī)師與護(hù)士各6名，住院藥房藥師1名，靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）藥師2名，臨床藥師3名。調(diào)查對象基本情況見表1。

表1 問卷調(diào)查對象基本情況統(tǒng)計(jì)（占比，%%）Tab1Statisticsofgeneralinformationof the questionnaire objects（percent，%%）

調(diào)查表內(nèi)容包括認(rèn)知、態(tài)度、實(shí)踐及環(huán)境4個(gè)維度，針對不同的調(diào)查對象分別設(shè)計(jì)了不同的專業(yè)問題，包括醫(yī)院相關(guān)制度、肝素鈉注射液基本的藥理知識、用法用量、不良反應(yīng)、過量搶救、處方相關(guān)問題、肝素鈉的儲存、處方的審核、調(diào)劑以及調(diào)配等問題。問卷采用封閉式問題形式，每個(gè)問題后有5個(gè)備選答案，分別為非常清楚、知道、不確定、不知道、完全不知道，代表對該問題認(rèn)知的5個(gè)程度，依次給分為5、4、3、2、1。對收回的有效問卷對每個(gè)問題進(jìn)行分別打分，求平均值，將分值低于3分的問題作為備選失效模式，與從其他方法獲得的失效模式進(jìn)行匯總，具體見表2。

表2 肝素鈉注射液在用藥中的失效模式匯總Tab 2Summary of the failure modes of Heparin sodium injection in medication

1.2.4 實(shí)地考察課題組對肝素鈉注射液在我院內(nèi)流轉(zhuǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行觀察，包括藥品入庫、上架、制作標(biāo)簽、錄入電子處方系統(tǒng)、醫(yī)師開藥、藥師核對及發(fā)藥、護(hù)理給藥等。同時(shí)查閱資料，包括病歷、醫(yī)囑、用藥記錄、病程記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、給藥人員輪班表及內(nèi)部差錯(cuò)/出門差錯(cuò)記錄等，對發(fā)現(xiàn)的失效模式按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的實(shí)地考察表進(jìn)行填寫、記錄。

1.2.5 失效模式篩選將以上文獻(xiàn)檢索、問卷調(diào)查、實(shí)地考察3個(gè)方面所獲得的失效模式進(jìn)行匯總，分別按照處方開具、藥品調(diào)劑、護(hù)理給藥等環(huán)節(jié)分類整理（結(jié)果見表2）。課題組對匯總得到的失效模式進(jìn)行討論后，分別就嚴(yán)重程度（Severity，S）、發(fā)生頻度（Frequency of occurrence，O）、發(fā)現(xiàn)指數(shù)（Likelihood of detection，D，即被發(fā)現(xiàn)的難易程度）對每條失效模式進(jìn)行評分，再計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級數(shù)（Risk priority numbers，RPN），即RPN＝S×O×D。最終獲得5項(xiàng)RPN值較高的失效模式，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表3（表中“D”項(xiàng)下“4/5”指發(fā)生5次中有4次可被發(fā)現(xiàn)，其余同），結(jié)果詳見表4。

表3 肝素鈉注射液用藥失效模式評分標(biāo)準(zhǔn)Tab 3Scoring criteria of the medication risk points of Heparin sodium injection

表4 篩選出的肝素鈉注射液安全用藥失效模式及RPN評分Tab 4Failure modes and RPN score of screened Heparin sodium injection

1.3 制訂風(fēng)險(xiǎn)管理策略

本課題組通過文獻(xiàn)檢索、用藥錯(cuò)誤查詢、問卷調(diào)查及實(shí)地考察等方法，發(fā)現(xiàn)在處方開具環(huán)節(jié)中，RPN值最高的失效模式為“不了解肝素鈉注射液的禁忌證（如嚴(yán)重高血壓患者）”以及“肝素鈉注射液給藥劑量錯(cuò)誤”。醫(yī)師對藥物禁忌證、不良反應(yīng)等的不熟悉主要發(fā)生在年資低和輪轉(zhuǎn)進(jìn)修醫(yī)師中，而詢問病史、書寫病歷一般是這些醫(yī)師在完成。“給藥劑量錯(cuò)誤”可以由多種原因?qū)е拢玑t(yī)師疏忽大意導(dǎo)致給藥劑量錯(cuò)誤（數(shù)字錯(cuò)誤、單位錯(cuò)誤、計(jì)算錯(cuò)誤等）、患兒體質(zhì)量數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致給藥劑量錯(cuò)誤、不熟悉肝素鈉注射液的兒童使用劑量等。

在藥品調(diào)劑環(huán)節(jié)中，RPN值最高的失效模式為“不清楚肝素鈉注射液用量的計(jì)算方法，導(dǎo)致無法判斷醫(yī)師處方用量是否正確”及“藥品或溶劑品種錯(cuò)誤”。這2條失效模式在住院藥房、門診藥房[10]以及PIVAS都有可能發(fā)生，且后果嚴(yán)重。

護(hù)理人員是住院患兒使用藥物的直接操作者，是患兒用藥安全的最后一道防線，其重要性不言而喻。在該環(huán)節(jié)中，RPN值最高的失效模式為“輸注肝素鈉注射液前未按流程進(jìn)行雙人核對”。未進(jìn)行雙人核對可能由以下幾種原因造成：一是對“使用高警示藥品雙人核對”的重要性認(rèn)識不足，認(rèn)為沒有必要；二是部分護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，不知道使用高警示藥品需雙人核對；三是患兒人數(shù)較多，護(hù)理人員在人員相對不足時(shí)未進(jìn)行雙人核對。

本課題組通過文獻(xiàn)調(diào)研、專家訪談、借鑒其他單位工作經(jīng)驗(yàn)等方法，針對篩選出的失效模式制訂了相應(yīng)的管理策略，并按可操作性以及向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組推薦的強(qiáng)烈程度，分為強(qiáng)制性、條件性和推薦性3種[11]，詳見表5。

1.4 效果評價(jià)

表5 針對肝素鈉注射液在用藥中失效模式的防范策略Tab 5Preventive strategy on failure modes of Heparin sodium injection in medication

續(xù)表5Continued tab 5

為了解本課題組制訂的肝素鈉注射液安全用藥管理策略在醫(yī)院的實(shí)施效果，收集實(shí)施前、后肝素鈉注射液安全用藥失效模式的發(fā)生次數(shù)/發(fā)生率，進(jìn)行對比評價(jià)。因我院PIVAS工作包括了醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、輸液配制、成品運(yùn)送等多個(gè)環(huán)節(jié)，因此選取肝素鈉注射液安全用藥管理策略在我院實(shí)施前、后兩個(gè)時(shí)間段（2016年4－9月、2016年10月－2017年4月）肝素鈉注射液在PIVAS發(fā)生失效模式的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，選擇兩樣本率的χ2檢驗(yàn)，分別計(jì)算實(shí)施肝素鈉注射液管理前后的χ2、P值，進(jìn)行顯著性分析。P＜0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2016年4－9月，我院PIVAS共調(diào)配液體405 612袋，其中肝素鈉注射液213例，發(fā)生相關(guān)差錯(cuò)8例；2016年10月－2017年4月，我院PIVAS共調(diào)配液體375 549袋，其中肝素鈉注射液196例，發(fā)生相關(guān)差錯(cuò)1例。實(shí)施安全用藥管理后，肝素鈉注射液相關(guān)差錯(cuò)率由3.76%降低到0.51%，其中肝素鈉注射液相關(guān)處方開具錯(cuò)誤由2.35%下降至0.51%（P＜0.01），詳見表6。另外，5項(xiàng)主要失效模式的RPN值均有明顯降低（P＜0.01），詳見表7。

3 討論

我國從2012年開始至2015年，先后發(fā)布的各版高警示藥品目錄中均列有肝素鈉注射液，美國、西班牙等國家已將肝素鈉注射液列入兒童高警示藥品目錄中[12-14]，但我國尚無專門的兒童高警示藥品目錄。INRUD中國中心組自建網(wǎng)起至2017年3月30日共收到有關(guān)肝素鈉注射液用藥錯(cuò)誤事件15例，其中甚至包括1例E類用藥錯(cuò)誤（E類是指錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施）。15例中，兒科患者占2例，可見肝素鈉注射液在兒童患者中潛在風(fēng)險(xiǎn)也十分大。本研究應(yīng)用HFMEA，通過文獻(xiàn)調(diào)研等方法在處方開具、藥品調(diào)劑、護(hù)理給藥等各個(gè)環(huán)節(jié)都發(fā)現(xiàn)了可能導(dǎo)致肝素鈉注射液在患兒中安全使用的失效模式。為此，有必要通過實(shí)施安全用藥管理，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到肝素鈉注射液在流轉(zhuǎn)過程中容易疏忽的環(huán)節(jié)。筆者針對這些失效模式制訂了相應(yīng)的防范措施，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況及可行性進(jìn)行分級，其中對強(qiáng)制性級別的策略督促醫(yī)院盡快實(shí)施，對條件性及推薦性的策略建議醫(yī)院進(jìn)行改進(jìn)實(shí)施。從目前收到的效果來看均有所改善，但有些環(huán)節(jié)的失效模式比較隱蔽，不容易通過簡單的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，比如一些醫(yī)師對藥品禁忌證不熟悉、藥師對某些藥品的給藥劑量計(jì)算方法不了解等，這些都有待于進(jìn)一步改進(jìn)。

表6 實(shí)施安全用藥管理前、后肝素鈉注射液相關(guān)差錯(cuò)比較Tab 6Comparison of the related errors of Heparin sodium injection before and after implementing the management

表7 實(shí)施安全用藥管理前、后肝素鈉注射液失效模式的RPN評分Tab 7RPN score of the failure modes of Heparin sodium injection before and after implementing the management

通過本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，兒童藥品專用劑型的缺乏同樣給用藥安全帶來了隱患，因兒童所用劑量普遍偏小，所以存在分劑量、非整支用藥等隱患問題。同時(shí)，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，給藥劑量錯(cuò)誤有可能就是由于規(guī)格開具錯(cuò)誤或藥師調(diào)劑錯(cuò)誤或護(hù)士加藥錯(cuò)誤引起的。因此，研究開發(fā)適用于兒童服用的藥品規(guī)格及劑型對用藥安全也是至關(guān)重要的。

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Promoting the Safety Management of Heparin Sodium Injection Used for Children by HFMEA Method

ZHAO Jie，ZHANG Guandong，XUE Zhimin，YANG Yu，GAO Yanfei，HAN Yan，ZHAO Ruiling（Dept.of Pharmacy，Children’s Hospital of Shanxi Province，Taiyuan 030013，China）

OBJECTIVE：To promote the safe use of Heparin sodium injection for children.METHODS：According to literature retrieve，questionnaire survey and field investigation，Health care failure mode and effect analysis method（HFMEA）was adopted to search for the failure modes of Heparin sodium injection for children，and preventive strategies were established and implemented based on these failure modes.Its effects were evaluated by comparing the error rate and risk priority number rating（RPN value）before and after the implementation.RESULTS：Totally 5 risk points of Heparin sodium injection requiring immediate intervention were obtained from RPN value，including wrong dose of Heparin sodium injection in prescribing，pharmacists’unclearness for the calculation method of the dose of Heparin sodium injection in dispensing，and nurses’no performing of double check system before infusion in administration，etc.After implementing related countermeasures，related error of Heparin sodium injection was decreased from 8 cases to 1 case，and error rate was declined from 3.76%to 0.51%（P＜0.01）.The RPN values of 5 failure modes were decreased from 112.08，91.56，115.78，94.52，99.23 to 28.02，23.91，27.71，23.63，20.55，respectively.CONCLUSIONS：HFMEA can prospectively conduct systematical analysis for Heparin sodium injection for children.Implementing related countermeasures based on the current situation of our hospital can reduce the related error of Heparin sodium injection and promote the medication safety of children.

Heparin sodium injection；Children patients；Health care failure mode and effect analysis；Medication safety

R95

A

1001-0408（2017）34-4834-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.34.21

2016年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會藥政司委托研究課題（No.藥政〔2016〕61號）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0351-3361165。E-mail：jiezhao80@163.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0351-3361165。E-mail：ruiling.zhao@163.com

2017-04-14

2017-08-30）

（編輯：劉萍）