2020年醫保支付改革全省覆蓋

■ 李 琳

2020年醫保支付改革全省覆蓋

■ 李 琳

為規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，加強醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約，《陜西省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》日前出臺。

“十三五”全省醫療費用年平均增幅10%以下

根據要求，2017年起，逐步推進以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，鼓勵有條件的地區探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全省范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的激勵與約束并重的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。“十三五”期間，全省醫療費用年平均增幅控制在10%以下。

改革方案要求，實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務、門診統籌、門診慢性病可按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。重點推行按病種付費。

符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍

加快推進分級診療、家庭醫生簽約服務工作，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，落實和完善推進家庭醫生簽約服務的保障措施，引導參保人員優先到基層首診。對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民共同分擔。對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費和健康管理方面的“守門人”作用。

對醫保醫生進行考核與工資晉升掛鉤

鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查，規范和推動醫務人員多點執業。

完善醫保經辦機構智能監控體系建設，對定點醫療機構、定點零售藥店、醫務人員和參保人員實施全方位監控，監控結果與醫療費用結算、定點服務機構年度考核、總額控制指標等掛鉤，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，監管考核結果向社會公布。

實行醫保醫生管理制度，對醫保醫生執行醫療保險政策、控制醫療費用、履行服務協議、提供醫療服務質量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，并與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤，嚴禁醫療機構向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、住院等業務收入掛鉤。