改良分段結扎皮贅上提括約肌切斷術治療嚴重環(huán)痔的臨床研究

杜川林 賴象權

貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 貴州省貴陽市 550000

改良分段結扎皮贅上提括約肌切斷術治療嚴重環(huán)痔的臨床研究

杜川林 賴象權

貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 貴州省貴陽市 550000

目的：觀察改良分段結扎皮贅上提加內括約肌部分切斷術治療嚴重環(huán)狀混合痔（以下簡稱嚴重環(huán)痔）的臨床療效。方法：將78例患者,在隨機分組原則下，分為治療組和對照組各39例，分別運用改良分段結扎皮贅上提加內括約肌部分切斷術及傳統(tǒng)外剝內扎術進行處理。結果：治療組在肛緣皮贅殘留及肛門狹窄程度等方面較對照組有明顯優(yōu)勢。結論：改良分段結扎皮贅上提加內括約肌部分切斷術具有能有效地減少嚴重環(huán)痔術后肛門狹窄、皮贅殘留等并發(fā)癥的優(yōu)點。

改良分段結扎；皮贅上提；括約肌切斷術；嚴重環(huán)痔

嚴重環(huán)痔是發(fā)展到嚴重階段的痔病，即當出現(xiàn)嵌頓水腫或狡窄時，更當早期手術[1]，操作要求精細，易出現(xiàn)近期肛緣皮膚水腫、遠期皮贅殘留、肛門狹窄等并發(fā)癥，常不能完全解除患者痛苦。本研究選取2016年12月至2017年5月就診于貴州省肛腸醫(yī)院一病區(qū)的嚴重環(huán)痔[2]患者78例，進行隨機對照研究，報導如下：

1 臨床資料

1.1 基本資料

2016年10月至2017年4月，篩選我院收治的嚴重環(huán)痔患者78例，年齡均為25-50歲之間。隨機分為：治療組39例：男17例，女22例，平均年齡（35.85±11.23），嵌頓29例，狡窄10例；對照組39例：男18例，女21例，平均年齡（37.16±11.41），嵌頓27例，狡窄12例。2組患者的性別、年齡、嵌頓和狡窄情況無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納排標準

參照《痔臨床診治指南》[2]及我科手術特點特制訂標準如下：

1.2.1 納入標準

（1）符合環(huán)狀混合痔診斷標準者；（2）年齡在25-50周歲者；（3）我院住院患者；（4）環(huán)形脫出伴發(fā)嵌頓或狡窄者。

1.2.2 排除標準

（1）不符合納入標準者；（2）合并其他肛周疾病或既往行肛周手術者：如患有直腸息肉、肛乳頭瘤者、肛瘺或肛瘺術后者；（3）哺乳、妊娠婦女；（4）基礎疾病嚴重，不能耐受手術者⑤出院后不能按要求回我院換藥者。

2 治療

2.1 治療組

2.1.1 術前

所有病例手術前1d予半流質飲食、晚8點清潔灌腸，手術當日清晨5點再次清潔灌腸。

2.1.2 手術過程

治療組采用改良分段結扎皮贅上提加括約肌切斷術，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉成功后，取截石位，按我科常規(guī)消毒鋪巾、反復消毒肛內、充分擴肛。將痔核間的相對正常的皮膚、黏膜作為痔核分界，一般分為3-5個大痔核進行處理，首先處理超大痔核，用電刀或超聲刀將大痔核分成3個小痔核，即中間痔核和兩側痔核，中間痔核保留約0.8-1.2cm中間皮橋；兩側痔核分別做V型切口，按傳統(tǒng)手術方式將其貫穿結扎于齒線以上0.4-0.8cm處。再予潛行銳性分離中間皮橋自外痔基底開始，剝離長約1.2cm，再剝離痔底部曲張靜脈叢，潛行銳性加鈍性剝離至齒線上0.3cm，在中央外痔外緣外2cm處作一長約2cm的弧形切口，提起內痔部分，中彎血鉗鉗夾，距鉗約0.3cm于內痔中部橫行剪開，齒線上0.2cm處鉗下“8”字貫穿結扎，再予可吸收線齒線下0.5cm左側進針右側出針，稍縫合部分括約肌，縫合一針。在3、9點外痔剝切創(chuàng)面用小彎鉗將部分內括約肌挑出并切斷，修剪切緣以便引流。術畢凡士林紗布塔形塞肛壓迫止血，加壓包扎，送回病房。

2.1.3 術后

半流質飲食2d后改少渣飲食2d再普食，預防性使用抗生素2d,術后第二天晚服麻仁丸，術后第3天排便，排便后每天兩次我科特制中藥熏洗坐浴后，肛腸科常規(guī)換藥，出院后按時回科室換藥。

2.2 對照組

除手術方式采用傳統(tǒng)外剝內扎術不同[3]，術前準備及術后處理均與治療組相同。

3 觀察指標

主要觀察住院時間，完全康復時間，術后一周肛門疼痛、水腫情況，皮贅殘留及肛門狹窄情況。

3.1 療效標準

結合我科手術特點及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]擬定：治愈∶臨床癥狀全部消失，未見明顯體征甚至完全消失，未見明顯皮贅、狹窄;有效∶臨床表現(xiàn)有所改善，可見較小皮贅，輕度狹窄;無效∶需要再次手術，臨床表現(xiàn)無明顯改善或見嚴重狹窄、皮贅。

3.2 術后皮贅殘留計分標準

0分：患者無明顯肛門異物感，無明顯皮贅殘留，或有但皮贅約綠豆大小。1分：患者自覺有異物感，不注意時可忽略，無糞便殘留，皮贅不超過黃豆大小。2分：患者自覺存在異物感，尚可忍受，無需手術，無糞便殘留，皮贅大小不超過花生。3分∶自覺異物感明顯，便后不易拭凈，不能忍受，皮贅常超過花生大小，需要再次手術。

3.3 術后肛管狹窄程度計分標準

0分∶自覺便條大小正常，排便通暢，食指插入肛管無阻力。1分∶自覺便條大小稍減小，排便通暢或稍費力，食指通過稍有緊縮感，插入無困難。2分∶自覺便條明顯變細，排便費力，肛管緊張明顯，小指尚可插入。3分：排便困難，小指不能順利插入。

3.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析。用雙側檢驗，以P＜0. 05為有統(tǒng)計學意義。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用Χ2檢驗。

4 實驗結果

4.1 療效比較

4.1.1 有效率

治療組有效率100%；對照組有效率97.44%，其中一例狹窄需要再次手術，組間Χ2檢驗P＞0.05，無明顯差異。

4.1.2 治愈率

治療組87.18%（34例），對照組71.79%（28例），組間Χ2檢驗P＜0.05，存在明顯差異，治療組優(yōu)于對照組。

4.2 一般情況比較

（見表1）兩組患者在住院時間、傷口完全愈合時間及術后疼痛、水腫有明顯差異，治療組優(yōu)于對照組。

表1：兩組住院時間、愈合時間、術后一周水腫和疼痛情況比較

4.3 肛門皮贅愈合比較

（見表2）治療組皮贅殘留得分明顯低于對照組，組間Χ2檢驗P＜0.05，存在明顯差異，治療組皮贅殘留情況較對照組有優(yōu)勢。

表2：兩組患者肛門皮贅愈合比較

4.4 肛門狹窄愈合比較

（見表3）治療組肛門狹窄愈合得分明顯低于對照組，組間Χ2檢驗P＜0.05，治療組較對照組有明顯優(yōu)勢。

表3：兩組患者肛門狹窄愈合比較

4 討論

環(huán)狀混合痔是隨痔核體積大、數(shù)量多，以環(huán)形脫出、水腫、疼痛等為主癥的痔病。傳統(tǒng)外剝內扎術治療嚴重環(huán)痔往往差強人意[5]：①常不能徹底治療環(huán)狀混合痔，特別是對于超過3個以上痔核組織時，常需再次手術；②常至肛管皮膚黏膜大量缺失，導致各種并發(fā)癥：近期以括約肌痙攣、術后疼痛、水腫明顯，遠期大量瘢痕形成，影響肛門精細功能；③術后可形成較多皮贅，常導致肛門部不適感，且復發(fā)率較高。

本研究術式由我的導師通過長期手術經驗及對術后患者病情恢復情況的觀察，將環(huán)狀混合痔的超大痔核分為三個小痔核，打破傳統(tǒng)外剝內扎分為兩段的方式，從而保留中間寬約0.8-1.2cm中間皮橋，在將內痔結扎同時上提過長的皮橋，并對兩側內括約肌予以部分切斷的方法。本術式用于嚴重環(huán)痔的治療具有可圈可點之處∶①緩解肛門括約肌的痙攣，有利于血液、淋巴的循環(huán)，可減輕水腫、疼痛的發(fā)生；②保留了大量的皮橋，有效防止肛門狹窄的發(fā)生;③所保留的皮橋，銳性剝離恰至齒線上0.3cm，與痔的切口長度相當，有效預防術后皮贅的產生;④距外痔外緣2cm作一長約2cm弧形切口，松解肛周皮膚，保證上提皮橋血供；⑤與傳統(tǒng)外剝內扎術相比，可一次性清除大小痔核，減少痛苦。此外，我們總結既往失敗的病例得出以下教訓∶超大痔核分段時中間痔核當稍小于兩側，且需銳性分離，注意保留中部皮橋血供，避免組織壞死。

[1]中醫(yī)臨床診治從書·外科專病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:421.

[2]中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(05):461-463.

[3]董曉明.外剝內扎術治療混合痔1918例臨床分析[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2008,10,8(05):30-31.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:132.

[5]唐孝良,王亞儒,王世霞.外剝內扎術治療環(huán)痔68例[J].陜西醫(yī)學雜志2011,10,40(10):1378-1379.