右美托咪定對腰麻—硬膜外聯合麻醉下骨科下肢手術使用止血帶患者血流動力學的影響

陳燕　何海平

【摘要】 目的：探討右美托咪定對腰硬聯合麻醉下骨科下肢手術使用止血帶患者的血流動力學影響。方法：以2015年1月-2017年3月筆者所在醫院骨科收治的63例40～66歲的下肢手術患者為研究對象，全部患者均行腰硬聯合麻醉，術中上氣壓止血帶，隨機將入選病例分為兩組。試驗組32例，予以患者右美托咪定；對照組31例，術中予以患者等劑量生理鹽水安慰劑，觀察兩組上止血帶前后不同時刻患者的心率、血壓變化及主觀感受。依術前有無合并高血壓將試驗組病例分為高血壓組和正常血壓組，對比觀察兩組上止血帶前后不同時刻患者的心率、血壓變化及主觀感受。結果：自T2時刻起，試驗組患者HR、MAP水平顯著低于對照組，患者主觀感受良好率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。T2時刻試驗組高血壓患者HR、MAP及主觀感受與正常血壓者比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：給予骨科患者腰硬聯合麻醉下肢手術患者右美托咪定可有效穩定患者血流動力學，對控制止血帶引起的高血壓反應、緩解患者緊張和不舒適情緒具有積極作用，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 腰硬聯合麻醉； 骨科； 中老年； 下肢手術； 止血帶； 右美托咪定； 血流動力學變化

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.028 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）32-0057-02

止血帶是骨科四肢手術常用醫療器具，能有效減少出血量，保證手術視野清晰，對輔助手術順利完成具有重要作用。但是，止血帶充氣后及長時間止血帶壓迫后松開會導致血流動力學明顯波動，增加止血帶反應風險，甚至危及生命[1]。現代研究發現，交感神經活性增強與術中止血帶壓迫引起的高血流動力學反應存在密切相關性，故以α2腎上腺素受體減少交感神經激活，對穩定血流動力學具有積極作用[2]。筆者所在醫院近年來在應用止血帶的患者中以右美托咪定穩定血流動力學取得良好效果，文章現以2015年1月-2017年3月筆者所在醫院骨科收治的40～66歲63例下肢手術患者為例進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2017年3月筆者所在醫院骨科收治的63例下肢手術患者為研究對象，患者主要手術類型為下肢上內固定、取內固定、關節鏡下半月板修整、外傷清創縫合等。納入標準：（1）明確下肢手術、腰硬聯合麻醉適應證；（2）ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）臟器功能正常；（4）擇期手術；（5）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）術前明確血流動力學不穩定；（3）近期服用膽堿能藥物及腎上腺素；（4）研究用藥過敏者；（5）合并感染性疾病、呼吸系統疾病及代謝性疾病[3]。隨機將入選病例分為兩組。試驗組（32例）：男16例，女16例；年齡40～66歲，平均（52.2±7.3）歲；上止血帶時間（58.2±7.1）min；止血帶壓力（419.5±20.6）mm Hg。對照組（31例）：男15例，女16例；年齡40～65歲，平均（51.9±6.7）歲；上止血帶時間（57.9±6.8）min。止血帶壓力（421.6±18.7）mm Hg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組入室后均常規建立靜脈通道，動態監測心率（HR）和平均動脈壓（MAP），鼻導管吸氧，止血帶選用美國Zimmer止血帶系統ATS750，下肢一般使用長度為30 cm。術前，患者取側臥位，L3～4常規消毒穿刺，觀察腦脊液流出后，根據患者個體情況，蛛網膜下腔注入1.0～1.5 ml鹽酸布比卡因（國藥準字H20056442），常規留置導管并固定。觀察調節麻醉平面，待平面能滿足手術需求后即可開始手術，術中根據手術時間需要，經硬膜外導管追加0.5%羅哌卡因以維持麻醉。術中上止血帶前15 min，試驗組患者靜脈泵注右美托咪定（國藥準字H2009024），0.5 μg/kg，10 min內給藥完畢，對照組靜脈泵注生理鹽水安慰劑，給藥方法和劑量與試驗組一致。手術完成后，兩組止血帶均緩慢放氣。

1.3 觀察指標

觀察兩組上止血帶前（T0）、上止血帶充氣后1 min（T1）、止血帶充氣后30 min（T2）、止血帶緩慢放氣后1 min（T3）、放氣后3 min（T4）時患者的HR、MAP變化及患者的主觀感受。依術前有無合并高血壓將試驗組病例分為高血壓組（16例）和正常血壓組（16例），對比觀察兩組上止血帶前后不同時刻患者的心率、血壓變化及主觀感受。感受良好評價標準：患者身體無明顯不適及明顯緊張感。

1.4 統計學處理

所得數據以SPSS 16.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HR比較

試驗組自T2時刻起HR略有下降，但至T4時刻均處于較為穩定狀態，對照組自T2時刻起HR明顯上升，與試驗組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組MAP比較

試驗組患者使用止血帶前后MAP未見明顯變化，對照組自T2時刻起MAP則明顯上升，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者主觀感受比較

試驗組患者各時刻主觀感受無明顯變化。對照組自T2時刻起，緊張、不適患者病例數明顯增多，與試驗組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 試驗組不同血壓患者T2時刻血流動力學及主觀感受比較

試驗組T2時刻有高血壓病史患者和無高血壓病史患者的HR、MAP水平及主觀感受均無明顯變化（P>0.05），見表4。endprint

3 討論

止血帶臨床應用廣泛，適用于骨科四肢手術，其應用能為手術視野提供良好條件，對保證手術順利完成具有重要作用[4]。止血帶主要通過壓迫血管阻斷血行來達到止血目的，多固定于手術部位上方10～15 cm，由于壓迫力度過大或加壓時間過長會對患者機體造成損傷，故手術應用止血帶對壓力設置和時間設定要求嚴格[5]。

現代研究認為，患者圍術期血流動力學水平與預后存在相關性，波動越小，預后越理想[6]。而止血帶雖具備良好治療止血效果，但會導致機體出現高血流動力學反應，故會加重患者手術風險，甚至危及生命[7]。其主要發生機制如下：上止血帶后，被阻斷的血管細胞氧分壓迅速下降會引起無氧代謝，導致細胞內酸中毒及酶、肌紅蛋白等大量物質的釋放，壓迫超過60 min者會造成組織水腫，如此時突然放松止血帶，會導致血管阻力突然下降、中心靜脈壓和動脈壓快速降低、有毒代謝產物抑制循環而引起止血帶反應[8]。

右美托咪定為α2腎上腺素能受體激動劑，具有高選擇性[9]。本研究中，試驗組在一般腰硬聯合麻醉基礎上止血帶充氣15 min單次泵注右美托咪定0.5 μg/kg，結果顯示，患者心率、血壓兩項血流動力學指標普遍比對照組平穩，T2時刻起組間比較差異有統計學意義（P<0.05），患者的緊張與不適也顯著減輕。考慮可能與以下機制有關：（1）右美托咪定具有良好鎮靜、鎮痛作用，能有效作用于α2受體，降低痛覺過敏[10]；（2）右美托咪定能降低去甲腎上腺素濃度，減少兒茶酚釋放，從而抑制交感神經興奮，降低交感神經激活帶來的強血流動力學改變[11]。此外，本研究結果顯示，試驗組原本有高血壓的患者和原本無高血壓的患者在T2時刻的血流動力學水平和主觀感受比較差異無統計學意義（P>0.05），提示右美托咪定對合并高血壓病的手術患者同樣具有良好效果，與文獻[12]報道相符。

綜上所述，給予骨科腰硬聯合麻醉下肢手術患者右美托咪定可有效穩定患者血流動力學，對控制止血帶引起的高血壓反應、緩解患者緊張和不舒適情緒具有積極作用，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]李永華，陳巍，羊黎曄，等.右美托咪定抑制全麻下止血帶相關反應的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（2）：118-121.

[2]周述芝，劉雪茹，伍佳莉，等.右美托咪定對止血帶下行下肢手術老年高血壓患者血流動力學的影響[J].中國老年學雜志，2015，10（16）：4685-4686.

[3]高軍輝，閆曉強，劉蔚，等.右美托咪定對止血帶血流動力學變化的影響觀察[J].河北醫藥，2015，9（21）：3261-3263.

[4]李正鋼，吳秀英.右美托咪定對止血帶引起的血流動力學變化的影響[J].實用藥物與臨床，2014，17（8）：988-991.

[5]高軍輝，閆曉強，劉蔚，等.右美托咪定對下肢手術止血帶血流動力學的影響分析[J].河北醫藥，2015，37（18）：2800-2802.

[6]李正鋼，吳秀英，孫震，等.右美托咪定用于腰-硬聯合麻醉下下肢止血帶手術的效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（9）：914-916.

[7]侯雪琦，陳宏志.右美托咪定在骨科手術預防止血帶不良反應應用中的研究進展[J].中國醫師進修雜志，2016，39（z1）：80-84.

[8]胡遠，何文勝，李俠，等.不同劑量右美托咪定對骨科下肢手術止血帶反應的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（21）：162-163.

[9]樊雅玲，李元，陳旭，等.右美托咪定對腰麻-硬膜外聯合麻醉下骨科下肢手術使用止血帶患者血流動力學的影響[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（32）：13-14，24.

[10]鐘和英，李文輝，田剛，等.右美托咪定對下肢手術使用止血帶的血流動力學的影響[J].現代生物醫學進展，2013，13（11）：2096-2099.

[11]權安京.右美托咪定對全麻下單側膝關節置換術中使用止血帶的血流動力學影響研究[J].北方藥學，2017，14（1）：132-133.

[12]肖紅霞，周偉，蒿歲雪，等.右美托咪定對全身麻醉下單側膝關節置換術中使用止血帶的血流動力學影響[J].中國實用醫刊，2016，43（22）：85-88.

（收稿日期：2017-07-25）endprint