朱彩鳳教授應用補陽還五湯治療腎病經驗介紹

葉晴晴++++++李秋芬++++++朱彩鳳

[摘要] 朱彩鳳教授結合部分腎臟病氣虛血瘀的病因病機，以益氣活血消癥為治法，運用補陽還五湯隨證加減治療，臨床療效顯著。本文總結補陽還五湯在臨床實踐中的辨證要點，闡述朱彩鳳教授運用補陽還五湯治療原發性膜性腎病、乙型肝炎病毒相關性腎炎、原發性局灶節段性腎小球硬化、慢性腎衰竭等經驗，并舉案例佐證，以供同道參考。

[關鍵詞] 腎病；朱彩鳳；補陽還五湯；臨床經驗

[中圖分類號] R277.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0117-05

[Abstract] Professor Zhu Caifeng used Buyang Huanwu Decoction with the addition and subtraction as the treatment， combined with the etiology and pathogenesis of some cases of kidney disease Qi deficiency and blood stasis， with Yiqihuoxue Xiaozheng for the treatment of law， and the clinical efficacy was significant. This paper summarized the dialectical points of Buyang Huanwu Decoction in clinical practice， and elaborated the experience of Professor Zhu Caifeng in using Buyang Huanwu Decoction in the treatment of primary membranous nephropathy， hepatitis B virus-associated glomerulonephritis， primary focal segmental kidney Ball hardening， chronic renal failure， and cases were cited for reference.

[Key words] Nephropathy； Zhu Caifeng； Buyang Huanwu Decoction； Clinical experience

朱彩鳳教授是浙江省名中醫，擅長中西醫結合治療腎臟病。余有幸跟師侍診左右，受益匪淺。朱師辨病為先，辨證為主，宏觀與微觀辨證相結合，結合現代藥理研究，將補陽還五湯廣泛用于腎臟病的治療，效驗俱豐。

補陽還五湯由清代名醫王清任創制，載于《醫林改錯》，原文用以治“半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數，遺尿不禁”為主要表現之中風之氣虛血瘀證[1]。方中重用生黃芪，配伍活血藥，使氣旺血行而治本，祛瘀通絡而治標，標本兼顧，且補氣而不壅滯，活血而不傷正。朱師將補陽還五湯加以化裁，去紅花，加丹參、莪術、落得打、米仁、焦山楂，組成基本方（黃芪30 g，地龍6 g，當歸10 g，赤芍6 g，川芎15 g，桃仁6 g，丹參10 g，生米仁30 g，焦山楂15 g，莪術15 g，落得打30 g），治療腎臟病療效顯著。

研究表明，補陽還五湯可減少慢性腎臟病患者蛋白尿，改善腎功能，減輕微炎癥狀態，改善血液循環，改善腎臟缺血再灌注損傷等[2-4]。上方中丹參功效活血化瘀，研究表明其可以減輕腎臟缺血再灌注損傷，并具有足細胞保護等作用[5，6]。莪術功效破血行氣，研究表明其可以通過抗血小板活性和聚集等發揮抗凝血作用，并具有抗氧化等作用[7]。米仁功效利水滲濕、健脾，研究表明其具有抗氧化、抗腫瘤和調節免疫等作用[8，9]。山楂功效消食化積、行氣散瘀，研究表明其具有抗氧化、抗腫瘤、調節免疫和調節血脂的作用[10]。上述藥物合而成方，對于慢性腎臟病患者具有延緩腎功能惡化、減少蛋白尿、改善血流動力學、調節免疫、促進腎臟病理損傷修復等作用。現將朱師經驗總結如下。

1 補陽還五湯治療原發性膜性腎病

原發性膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴腎小球基底膜彌漫性增厚為特征的疾病。其確切病因和發病機制不明確，目前認識到本病是由針對腎小球上皮細胞膜上某些抗原的自身抗體與該抗原結合后脫落并沉著于上皮細胞下，再激活補體引起損害。近年來其發病率逐年增加，一項對2004～2014年之間全國71151例腎活檢資料的分析顯示，膜性腎病占23.4%，僅次于IgA腎病，研究發現其與長時間高水平PM2.5暴露有關[11]。本病發病高峰年齡為40～50歲，起病隱匿，水腫逐漸加重，患者中80%表現為腎病綜合征，其余為無癥狀蛋白尿。其血栓、栓塞并發癥發生率比較高[12]。朱師認為本病屬于中醫“水腫”、“泡沫尿”等范疇，病性為本虛標實之證，病位在脾腎，腎氣虛為本，夾雜瘀阻和風濕。年歲漸長，腎氣日虛，腎主藏精，腎虛精微物質封藏失職，同時外受風濕之邪，風性開泄，干擾腎之封藏，精微物質隨尿外泄，出現蛋白尿。腎虛夾風濕，水濕內停，膠著難去，氣為血之帥，氣虛運血無力，均導致瘀血內停。如此虛、瘀、風濕蘊結，導致病情纏綿，反復難愈。其腎臟病理所見腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴腎小球基底膜彌漫性增厚均為腎內微癥積之表現。朱師常用上述基本方治療該病，使氣足、血行、瘀去，常配徐長卿10 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g祛風除濕，金櫻子10 g、芡實10 g健脾益腎固澀。徐長卿功效祛風除濕、行氣通絡，研究表明其具有調節免疫、抗炎、抗腫瘤等作用[13]。半枝蓮功效清熱解毒、行氣活血，研究表明其主要成分半枝蓮多糖可以通過提高機體T細胞含量，提高CD4+/CD8+值，促進外周血血清中白細胞介素-2和干擾素-γ的分泌，從而提高機體免疫功能并使其趨于穩態[14]。此外半枝蓮還具有改善糖脂代謝異常、抗炎等作用[15，16]。白花蛇舌草功效清熱解毒、活血化瘀，研究表明其具有調節免疫、抗腫瘤等作用[17，18]。金櫻子功效固腎澀精，研究表明其可以減少腎病大鼠尿蛋白排泄[19]。芡實功效固腎澀精，研究表明其具有抗氧化、清除自由基、降血糖、降低尿蛋白和防治胃黏膜損傷等藥理活性[20]。而膜性腎病為免疫介導致病，疾病本身及糖皮質激素等的使用又會導致消化道潰瘍、糖脂代謝紊亂等，上方可給予針對性治療。endprint

病案舉例：杜某，女，38歲。2014年8月因“浮腫伴尿檢異常半年”就診，在外院行腎穿刺，病理示：膜性腎病（Ⅰ期），予氯沙坦鉀片（科素亞）降尿蛋白等保守治療后無明顯好轉。就診時癥見雙下肢輕度凹陷性浮腫，乏力，泡沫尿，舌暗紅，苔白膩，脈細。輔助檢查：尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量4.11 g/24 h，血白蛋白29.6 g/L，血肌酐80 μmol/L，腎小球濾過率123 mL/min。西醫診斷為：腎病綜合征膜性腎病（Ⅰ期）。中醫診斷為：水腫氣虛血瘀夾風濕，治以益氣活血祛風。予補陽還五湯加減：黃芪30 g、地龍6 g、當歸10 g、赤芍6 g、川芎15 g、丹參10 g、桃仁6 g、生米仁30 g、焦山楂15 g、莪術15 g、落得打30 g、金櫻子10 g、芡實10 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g。西藥予糖皮質激素、氯沙坦鉀片（科素亞）等治療。服藥后乏力、水腫癥狀好轉，尿蛋白逐漸減少。予原方出入治療，多次復查尿蛋白陰性，2015年7月23日復查24 h尿蛋白定量0.21 g/24 h。未見明顯藥物不良反應。

2 補陽還五湯治療乙型肝炎病毒相關性腎炎

根據1989年北京座談會的專家建議，乙型肝炎病毒相關性腎炎指血清乙型肝炎病毒抗原陽性，有慢性腎炎表現，并除外狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病，同時必須在腎組織上找到乙型肝炎病毒抗原。慢性乙型肝炎病毒腎損傷與肝損傷可能存在相同的免疫機制，主要由于乙型肝炎病毒抗原抗體復合物在腎臟沉積所致，其效應細胞主要是細胞毒T細胞。在靶細胞與效應細胞相互作用的過程中，受到輔助T細胞、血清抑制因子、白介素-2、干擾素、腫瘤壞死因子等影響，對于這些因素的調控有助于疾病的控制。非典型膜性腎病是其最常見的病理類型，免疫熒光和電鏡檢查可見腎小球基底膜上皮細胞下IgG、C3、IgM呈顆粒狀沉積，伴足細胞足突廣泛融合，部分病例可見腎小球病毒顆粒廣泛沉積。成人主要臨床表現為腎病綜合征或腎炎綜合征，隨時間進展，有1/3患者出現腎功能惡化[21]。朱師認為，本病病位在肝脾腎，病性為本虛標實，肝脾腎虧虛、感受濕熱之邪是其最重要的病因。濕熱之邪內侵，耗傷脾腎之氣，脾腎虧虛，水液運化失司，出現水腫。腎虛封藏失職，精微物質隨尿下泄而出現血尿、蛋白尿。濕熱之邪擾肝，肝臟疏泄失常，氣滯濕阻熱結，導致腎絡血行不暢，出現腎小球基底膜增厚、腎臟免疫復合物沉積和足細胞足突融合等微癥積之表現。朱師常用上述基本方配合片姜黃10 g、垂盆草30 g治療該病，益氣活血消癥，兼可清利濕熱。片姜黃功效行氣散郁、活血化瘀，正合肝郁氣滯血瘀之病機。垂盆草功效利濕退黃、清熱解毒，現代研究表明其具有保肝降酶[22]，調控T細胞分泌腫瘤壞死因子-β1、白介素-2等細胞因子[23]，改善馬兜鈴酸所致大鼠腎小管上皮細胞損傷[24]，抑制腫瘤壞死因子-β1誘導的腎小管上皮細胞纖維化樣改變等作用[25]，不僅作用于疾病本身發病機制，還可預防其腎臟病理進一步惡化。

病案舉例：肖某，男，54歲。2015年1月因“尿檢異常10余年”就診，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。就診時癥見腰痛，乏力，泡沫尿，舌暗紅，苔黃膩，脈濡。輔助檢查：尿蛋白++，尿紅細胞+++，70%異型，24 h尿蛋白定量1.011 g/24 h，血肌酐59 μmol/L，腎小球濾過率113 mL/min，乙肝病毒DNA 2.94×108 IU/mL，腎穿刺病理提示：不典型膜性腎病，乙肝相關性膜性腎病。西醫診斷為：乙肝相關性膜性腎病。中醫診斷為：腰痛氣虛血瘀夾濕熱，治以益氣活血、清利濕熱。予補陽還五湯加減：黃芪30 g、地龍6 g、當歸10 g、赤芍6 g、川芎15 g、丹參10 g、生米仁30 g、焦山楂15 g、莪術15 g、落得打30 g、白花蛇舌草15 g、片姜黃10 g、垂盆草30 g、白茅根30 g、半枝蓮15 g、薺菜花30 g。同時氯沙坦鉀片（科素亞）降尿蛋白及抗病毒等治療。服藥后腰痛、乏力癥狀好轉，尿蛋白逐漸減少。予原方出入治療，多次復查尿蛋白-，2015年8月6日復查尿蛋白-，尿紅細胞血+ ，血清肌酐53 μmol/L。未見明顯藥物不良反應。

3 補陽還五湯治療原發性局灶節段性腎小球硬化

原發性局灶節段性腎小球硬化是白人、黑人原發性腎病綜合征常見的病理類型，在黃種人腎臟病中其比例較低。在我國，局灶節段性腎小球硬化占原發性腎小球疾病的3.2%～5.8%。其光鏡病理特征為腎小球局灶（部分腎小球）節段性（部分毛細血管襻）硬化（腎小球毛細血管襻閉塞和細胞外基質增多）。免疫熒光可見IgM和（或）補體C3呈顆粒狀、團塊狀在毛細血管襻和系膜區沉積。電鏡可見比較廣泛的足細胞足突融合、內皮下血漿滲出、足突與腎小球基底膜分離等現象。其發病機制不明。本病在任何年齡均可發病，青少年稍多，無顯著發病高峰，男性較常見。100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上為腎病綜合征，約50%患者有不同程度血尿，1/3患者起病時伴有高血壓、腎功能不全，常有腎小管功能受損表現。其預后最主要與蛋白尿的程度有關，另外，血壓、起病時的腎功能情況也是非常重要的影響因素[25，26]。本病屬于中醫“水腫”、“泡沫尿”范疇。朱師認為，本病為本虛標實之證，脾腎虧虛，風濕內擾，腎絡瘀阻是其基本病機。患者素體脾腎虧虛，或飲食勞倦耗傷脾腎，脾虛脾失轉輸，水濕內停，腎虛腎失蒸化，開闔不利，水液泛溢肌膚，則發為水腫。風濕擾腎，干擾腎之封藏，精微物質隨尿下泄則出現血尿、蛋白尿。久病入絡，出現腎絡瘀阻。其腎臟病理所見腎小球局灶節段硬化、球囊粘連為腎內微癥積之表現，足細胞增生、肥大，節段性內皮細胞及系膜細胞增生，腎間質淋巴和單核細胞浸潤為風濕擾腎之表現，灶性腎小管萎縮、腎間質纖維化為腎虛之表現。朱師常在上述基本方基礎上加杜仲10 g、牛膝15 g，珍珠母30 g，半枝蓮15 g、蛇舌草15 g等治療該病，以益腎祛風、行瘀消癥，兼可平肝潛陽。珍珠母功效平肝潛陽，現代研究表明其可以降低高血壓肝陽上亢模型大鼠血壓[27]。牛膝功效補肝腎、活血通經、引火下行，現代研究表明其具有降低血壓、抗炎、抗腫瘤等作用[28]。而部分局灶節段性腎小球硬化起病時及疾病進程中伴有高血壓，為影響預后重要不良因素，其病機主要與腎陰虧耗，水不涵木，肝陽上亢，肝風內動有關，因此朱師常應用上述藥物平肝潛陽，調節血壓。endprint

病案舉例：梅某，女，15歲。2014年11月因“眩暈、尿泡沫增多2周”就診，癥見眩暈，乏力，泡沫尿，舌暗紅，苔薄白，脈細弦，測血壓180/120 mmHg。輔助檢查：尿蛋白++++，24 h尿蛋白定量6.88 g/24 h，血肌酐118 μmol/L，血白蛋白29.4 g/L，腎小球濾過率45.5 mL/min，腎穿刺病理示：增生硬化性腎小球腎炎（FSGS所致）。西醫診斷為：腎病綜合征，增生硬化性腎小球腎炎 CKD3期，腎性高血壓。中醫診斷為：慢腎衰，氣虛血瘀夾風濕，伴肝陽上亢，治以益氣活血祛風、平肝潛陽。予補陽還五湯加減：黃芪30 g、地龍6 g、當歸10 g、赤芍6 g、川芎15 g、丹參10 g、桃仁6 g、生米仁30 g、焦山楂15 g、莪術15 g、落得打30 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g、珍珠母30 g（先煎）。西藥予激素聯合嗎替麥考酚酯（驍悉）免疫抑制以及降壓等治療。服藥后乏力、頭暈癥狀好轉，尿蛋白逐漸減少。予原方出入治療，血肌酐波動在89～123 μmol/L，2015年7月21日復查尿蛋白2.418 g/24 h。未見明顯藥物不良反應。

4 補陽還五湯治療慢性腎衰竭

慢性腎臟病是一種常見疾病，近十年來其發病率逐年提高。據2012年的一項橫斷面調查研究，我國慢性腎臟病目前的整體發病率達到10.8%，發病總數已超過1個億[29]。隨著病程進展，相當一部分患者會出現慢性腎衰竭。臨床表現為腎功能減退，水、電解質、酸堿平衡紊亂，體內代謝物和毒素潴留，以及機體內分泌失調而出現的一系列全身中毒癥狀。其總的病程呈進行性、不可逆性發展，最終進入終末期腎衰竭需要腎臟替代治療維持生命。中醫藥在延緩慢性腎衰竭進展方面具有肯定療效。朱師認為慢性腎衰竭屬于中醫“溺毒”等范疇，為本虛標實之證，脾腎氣虛為本，瘀血濁毒內留為標。患者先天不足，后天外邪侵襲、飲食勞倦等耗傷脾腎之氣，脾失運化、腎失氣化，水液代謝失司，日久釀為濕濁，濕濁內停，日久成毒。“氣為血之帥”、“氣行則血行”，氣虛運血無力，加之濕邪阻滯，血液運行不暢，形成瘀血。其臨床表現所見腎小球濾過率下降、尿液濃縮功能下降，其腎臟B超所見腎體縮小、腎皮質變薄，其腎臟病理所見功能正常腎單位減少均為腎虛之表現。其腎臟病理所見腎小球硬化、腎間質纖維化、腎小管萎縮為腎內微癥積之表現。其臨床表現所見血肌酐上升、口氣混濁為濁毒內留之表現。因此益氣活血、消瘀泄濁常貫穿于治療的始終。朱師常用上述基本方加仙靈脾10～20 g鼓舞腎氣，烏賊骨30 g制酸吸濁，六月雪30 g、蛇舌草15 g清利泄濁治療該病。腑氣不通者加制大黃3～10 g通腑瀉濁。仙靈脾功效補腎壯陽、祛風除濕，研究表明其具有改善腎臟缺血再灌注損傷等作用[30]。六月雪功效疏風解表，清熱利濕，舒筋活絡，活血通經，可通過導濕濁之邪從小便而出而發揮降低血清肌酐、尿素氮水平的作用。烏賊骨功效制酸止痛，收濕斂瘡等，可改善慢性腎衰竭患者消化道癥狀，另其含有豐富的鈣質，可在一定程度上糾正慢性腎衰竭患者鈣磷代謝紊亂。大黃功效瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經等，研究表明其具有抗氧化、調血脂、調節免疫等作用，可降低糖尿病腎病大鼠血清血糖、尿素氮、肌酐水平，降低其尿微量白蛋白水平[31，32]。大黃以制者為宜，調整用量宜至每日大便2～3次，其瀉下力緩，但同樣可促進毒素排泄。但終末期患者使用中藥湯劑時，需注意液體入量的控制和高鉀血癥的發生。

病案舉例：常某，男，44歲。2008年11月因“發現血肌酐升高1周”就診，癥見頭暈，神疲乏力，泡沫尿，舌暗紅，苔薄白，脈細弦，當時測血壓200/140 mmHg。輔助檢查：尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量1.62 g/24 h，血肌酐180 μmol/L。既往有癲癇病史30余年，長期卡馬西平片、苯妥英鈉片治療。西醫診斷為：慢性腎衰竭。中醫診斷為：慢腎衰，氣虛血瘀伴肝陽上亢，治以益氣活血泄濁、平肝潛陽。予補陽還五湯加減：黃芪30 g、杜仲10 g、懷牛膝15 g、珍珠母30 g（先煎）、地龍6 g、當歸10 g、赤芍6 g、川芎15 g、丹參10 g、桃仁6 g、生米仁30 g、焦山楂15 g、莪術15 g、落得打30 g、六月雪30 g、蛇舌草15 g。同時予降壓、雷公藤多苷片等治療。服藥后乏力、頭暈癥狀好轉，血肌酐逐漸下降，尿蛋白逐漸減少。予原方出入治療至今，血肌酐波動在100～115 μmol/L，尿蛋白+～++，血壓120/80 mmHg左右。腎功能長期保持穩定。未見明顯藥物不良反應。

綜上所述，朱彩鳳教授應用補陽還五湯加減治療慢性腎臟病氣虛血瘀證者臨床療效確切，未見明顯不良反應。此外，臨床上還辨病辨證使用補陽還五湯加減治療慢性尿酸鹽腎病、慢性間質性腎炎、腎小管性酸中毒、IgA腎病等，通過拮抗腎間質纖維化、拮抗腎小球硬化等，從而延緩腎功能惡化，改善患者的長期預后，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2017-08-21）endprint