基層醫院社區護理質量評價指標體系的構建及應用效果分析

林志芳 張云霞

·護理論著·

基層醫院社區護理質量評價指標體系的構建及應用效果分析

林志芳 張云霞

目的：構建一套適合社區衛生服務發展現狀的基層醫院社區護理質量評價指標體系，并分析其應用效果。方法：采取目的抽樣選擇廣東省社區衛生服務中心的社區護理相關領域專家12位作為函詢對象，采用德爾菲(Delphi)法進行3輪專家函詢，構建基層醫院社區護理質量評價指標體系，并對6個社區衛生服務中心進行綜合評分。結果：3輪專家函詢的積極系數均值為97.22%；權威程度系數(Cr)分別為0.801、0.799、0.789；意見協調系數(W)為0.26～0.39(P均<0.05)。確立3個1級指標和16個2級指標、49個3級指標的基層醫院社區護理質量評價指標體系。結論：專家的權威性、積極性及意見協調性的集中程度均較高，并構建基層醫院社區護理質量評價指標體系，具有較強的實用性和可操作性。

基層醫院社區護理；護理質量；評價指標體系；應用效果

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.001

為滿足社區居民的基本醫療需求，進一步提高居民的健康素質，需不斷提高社區護理服務質量，加強建設社區公共衛生服務體系。國內基層醫院社區護理現狀多存在社區護理人員資源分配不均、培訓不合理、職責不明確等問題，導致社區護理服務整體質量的提高和社區護理服務的建設受到制約。社區護理(Community Nursing)是以社區人群健康為中心，以需求為導向，家庭為單位，個人為對象，提供預防、保健、醫療護理、康復護理、健康教育、計劃生育“六位一體”的基層護理服務[1]。社區護理質量評價指標體系是評價社區護理質量的前提，而社區護理是社區衛生服務的重要部分，也是社區公共衛生服務體系中較為薄弱的關鍵環節，可見構建一套規范有效、符合社區護理發展現狀、便于實施的社區護理質量評價指標體系是改善我國社區護理服務質量、增強社區護理服務管理的重要保障[2]。本研究旨在探討構建基層醫院社區護理質量評價指標體系，為客觀評價并為社區護理質量提高提供依據和參考意見。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年7月～12月采取目的抽樣的方法選擇廣東省的12位專家作為函詢對象。所選專家均來自社區護理、社區護理管理、保健等與社區護理相關的各個領域，年齡35～62歲，平均年齡(42.59±5.13)歲，工作年限12～32年，平均工作年限(22.48±6.21)年。職稱：中級7名、副高級4名、高級1名。學歷：本科10名，碩士1名，博士1名。

1.2 建立指標庫 通過查閱相關政策文件、國內外文獻研究、社區護理管理書籍和質性訪談，搜集社區護理質量相關術語，建立了3項1級指標和16項2級指標、49項3級指標。

1.3 方法 2016年7～12月共進行3輪Delphi法專家咨詢[3]，采用電子郵件的方式發放和回收問卷，通過電話或郵件專人指導問卷填寫，以確保問卷可靠性和有效性。

1.3.1 第1輪問卷咨詢 根據專家小組成員初步擬定的社區護理質量評價指標體系設計專家咨詢問卷。其中問卷包含：(1)填寫說明及要求。(2)社區護理質量評價指標問卷每個指標的“重要性”依照Likert 5級分為很重要(9分)、重要(7分)、一般(5分)、不重要(3分)、很不重要(1分)，設有修改意見欄目，可逐條進行修改、補充、刪減，并請專家進行評分和自我評價。(3)說明專家對社區護理工作的熟悉程度和本研究判斷依據。

1.3.2 第2輪問卷咨詢 回收第1輪問卷咨詢結果結合專家反饋意見設計第2輪問卷。其中問卷包含：(1)填寫說明及要求。(2)社區護理質量評價指標問卷每條重要性評價標準與第1輪相同，并附上第1輪的結果作為參考，請專家再次進行評分并提出修改建議。

1.3.3 第3輪問卷咨詢 結合2輪問卷咨詢，確定社區護理質量評價指標體系。采用百分權重法確定1級、2級、3級指標的權重系數，根據專家對3級指標重要程度給予等級評分，3級指標的得分值/所有3級指標總分值=3級指標的權重系數，以同樣的方法分別計算1級、2級指標的權重系數。

1.3.4 賦權得分標準 采用加權累加綜合評分法計評價各社區衛生服務中心2級指標護理質量，評分值×2級指標權重系數×1級指標權重系數=賦權得分，所有賦權得分累加的總分為綜合評分。每個指標評分值的滿分為100分，根據Likert 5級分為很不好(0分)、不好(25分)、一般(50分)、好(75分)、很好(100分)。

1.4 統計學處理 采用Excel2007和SPSS20.0統計軟件進行數據分析。計算算術平均數、滿分、積極系數、權威系數和各項指標的Kendall協調系數[4](W)并檢驗其顯著性，運用加權均數計算各指標的權重。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 專家的積極系數 采用問卷積極系數表示。本研究第1輪發出問卷12份，回收有效問卷11分，積極系數為91.67%。第2輪發出問卷11份，回收有效問卷11份，有積極系數為100%。第3輪發出問卷11份，回收有效問卷11份，積極系數為100%。

2.2 專家的權威程度(Cr) 專家對本研究問題的判斷依據(以判斷系數Ca表示)以及熟悉程度(以熟悉程度系數Cs表示)決定Cr。第1,2，3輪Cr分別為0.801，0.799，0.789。一般視Cr>0.700為可接受，所以專家對本研究的權威程度較高，且結果可信度高。

2.3 專家的意見協調系數及其顯著性 3輪專家函詢后，專家對各項指標意見的Kendall協調系數差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 專家的意見協調系數及其顯著性

2.4 基層醫院社區護理質量評價指標體系的構建及權重 經過3輪Delphi專家函詢結果討論及專家小組的修改、補充、刪減，最后形成了3個1級指標、16個2級指標和49個3級指標并計算其權重系數，見表2。

2.5 基層醫院社區護理質量評價指標體系的綜合評分 將基層醫院社區質量評價指標體系轉化為調查問卷表后，選擇6個社區衛生服務中心作為研究對象,最后所有賦權得分累加綜合評分均較高，說明指標體系的應用在社區衛生服務中效果較佳，見表3。

表2 社區護理質量評價指標體系的構建及其權重

表3 基層醫院社區護理質量評價指標體系的綜合評分

3 討 論

Delphi又稱專家規定程序調查法，采取匿名的方式發表意見，經過多次反復函詢和反饋，專家小組成員的意見逐漸趨于集中，最后獲得高準確率的判斷結果[5]。本研究為檢驗專家函詢的可靠性，采用了專家的積極系數、專家的權威程度、專家的意見協調系數。3輪問卷結果的積極系數分別為91.67%、100%、100%，反映了專家對本研究給予關注與支持，同時也符合統計學的要求。專家的選擇是Delphi法預測本研究成敗的關鍵，研究結果顯示3輪專家權威程度系數Cr=0.801、0.799、0.789，該系數越高說明專家函詢結果具有權威性和代表性，協調系數的顯著性檢驗均P<0.05，差異有統計學意義，說明專家對指標重要程度的意見較一致。由此可見，本研究專家函詢結果具有較高的可靠性，且相對集中，也為基層醫院評價指標體系提供了指導意見。

目前，社區護理質量評價指標體系在國內尚無統一標準。根據不同區域的社區資源配置、服務需求、護士能力培訓內容與發展方向不同，建立有效的、有針對性的、便于實際操作的社區護理質量評價指標體系有利于提升整體社區護理質量[6-7]。本研究在尚少梅等[1]的基礎上，進一步細化、完善了社區護理質量評價指標，按照指標體系的敏感性、特異性、可行性特質確定了3個1級指標、15個2級指標和49個3級指標，滿足了社區護理服務的多元性和工作場景的開放性、可行性，同時也充分發揮社區衛生服務中包括健康教育、預防、保健、康復、計劃生育、基礎醫療的“六位一體”功能。

本研究結果突出對社區護理質量各指標進行針對性條目細劃分，體現了指標的綜合性、區域性、特異性和可行性等特質，不斷深入開發社區護理服務多種功能，為居民持續提供優質護理服務。為全面提升社區護理質量，給予居民或患者溫暖關懷和關心也很重要，所以專家特提出臨終關懷護理服務，并添加在3級指標有關條目中。為了優化社區護理服務管理和操作，在3級指標中專家提出建立居民電子健康檔案歸檔，對重點人群進行分類管理如慢性病患者、老年人、兒童、孕婦，因此在2級指標中增加了相關條目。此外，為落實理論基礎以最高要求實踐指標內容，在這一過程中貫徹社區護理管理中結構質量、過程質量和結果質量的原則。并且本研究所構建的社區護理質量評價指標體系在社區衛生服務中心體現了良好的應用效果，有利于社區衛生服務中心全面發展和提高。

綜上所述，專家的積極性、權威性和對指標條目的意見協調性均較高，并建立了社區護理質量評價指標體系中具體的指標及條目，具有一定的良好應用效果且為今后進一步完善基礎醫院社區護理質量評價指標體系提供依據。由于不同區域發展狀況不同，本指標體系在不同地區適應性還有待進一步探討。

[1] 尚少梅，侯淑肖.我國社區護理學發展的思考與展望[J].中華護理雜志,2011,46(9):855-857.

[2] 劉少鵬,鄧璐璐,范福玲,等.應用德爾菲法構建標準化患者質量評價指標體系的研究[J].重慶醫學,2016,45(33):4733-4735.

[3] Guzys D,Dickson-Swift V,Kenny A,et al.Gadamerian philosophical hermeneutics as a useful methodological framework for the Delphi technique[J].Int J Qual Stud Health Well-being,2015,10(10):3402

[4] Stepanov A.On the Kendall Correlation Coefficient[J].Statistics,2015,100(3):301-302.

[5] Lee K,Kim HJ,You M,et al.Defining the activities of publicness for Korea's public community hospitals using the Delphi method[J].Medicine,2017,96(11):e6402.

[6] 馮 雪,劉國蓮,馬楠楠.社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系的實證研究[J].中國全科醫學,2017,20(10):1162-1167.

[7] 徐佳寧,溫賢秀.護理質量評價指標的研究進展[J].實用醫院臨床雜志,2015,12(2):134-136.

Constructionandapplicationeffectanalysisofevaluationindicatorsystemforcommunitynursingqualityingrass-rootshospitals

LINZhi-fang

(Jiahe Street Community Health Service of Baiyun District,Guangzhou 510440)

ZHANGYun-xia

(The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510150)

Objective:To construct a set of evaluation indicator system for community nursing quality of grass-roots hospitals suitable for the development of community health service, and to analyze its application effect. Methods: Purposive sampling was adopted to select 12 experts in the field of community nursing at health service center in Guangdong province as the objects of inquiry. Three rounds of expert consultation were conducted with the Delphi method for the construction of evaluation indicator system for community nursing quality in grass-roots hospitals and overall rating of 6 community health service centers. Results: Mean value of positive coefficient of 3 rounds of expert consultation was 97.22%; authority coefficients (Cr) were 0.801、0.799 and 0.789 respectively; opinion coordination coefficients (W) were between 0.26 and 0.39(allP<0.05). An evaluation indicator system for community nursing quality in grass-roots hospitals was established with 3 level-I indicators, 16 level-II indicators and 49 level-III indicators. Conclusion: There were high authority and enthusiasm of experts and opinion coordination. It is highly practical and operable to construct an evaluation indicator system for community nursing quality in grass-roots hospitals.

Community nursing of grass-roots hospitals; Nursing quality; Evaluation indicator system; Application effect

510440 廣州市 廣州市白云區嘉禾街社區衛生服務中心(林志芳)，廣州醫科大學附屬第三醫院消化內科(張云霞)

林志芳：女，本科，主管護師

2017-07-26)

(本文編輯 馮曉倩)