PICC臨床路徑落實單在腫瘤患者中的應用效果

殷榮華 蔡義紅 毛世方 陸瀅瀅 江 薇

PICC臨床路徑落實單在腫瘤患者中的應用效果

殷榮華 蔡義紅 毛世方 陸瀅瀅 江 薇

目的：探討PICC臨床路徑落實單在腫瘤患者中的實施效果。方法：選取2013年1月～2015年11月我科PICC置管的患者100名隨機分為試驗組和對照組,試驗組患者采用臨床路徑落實單進行PICC護理教育,對照組患者采用傳統護理模式進行健康教育。用調查表的形式對教育結果進行評估,對患者PICC術后并發癥發生率、患者滿意度、患者PICC知識知曉率等方面進行比較。結果：試驗組患者兩組并發癥發生情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者滿意度比較差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組患者健康教育知識掌握情況高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：PICC臨床路徑落實單顯著提高了置管患者的依從性和自我管理能力,增強患者對健康教育知識的掌握，提升患者滿意度,能夠有效改善護理人員與患者的關系,提高服務質量。

PICC臨床路徑落實單，護理健康教育，護理效果評價

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.037

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)臨床上常用于靜脈輸注刺激性、高滲性、高粘滯性藥物及7 d以上中期或長期靜脈輸液治療[1]。該技術因操作維護相對簡便,避免了患者經常穿刺,可有效避免藥物滲漏到血管外,患者治療期間攜管方便,降低并發癥,且留置時間長而廣泛應用于臨床。在國外,70%以上的PICC導管由專科護士負責留置操作。我國具有專業置管和維護資質的護理人員相對缺乏,不能滿足日益增長的臨床需求,如何為患者提供同質化、均一化的PICC護理服務是亟待解決的臨床難題。臨床護理路徑是以循證醫學為導向,其作用是不僅使護理人員工作行為規范、臨床護理成本降低、而且進一步提高臨床護理服務質量[2]。隨著國家衛計委靜脈治療行業標準出臺,統一相關PICC實踐標準,完善的PICC質量管理體系建立、要素質量投入[3]，置管護士資質準入及PICC維護資質準入,資質再認定相關規范培訓考核到位等手段都從人員結構管理上有效提供了保障[4]。PICC由于其特有的優勢而廣泛使用,為確保高質量、同質化護理,我科統一實施“PICC臨床路徑落實單”,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年11月收住我院腫瘤科并行PICC置管的患者100例。將患者隨機等分為對照組和試驗組,對照組男28例，女22例；年齡4～72歲，平均(56.13±114.38)歲；本科及以上學歷17名，初高中學歷22名，小學及以下文化11名。試驗組男31例，女19例；年齡37～73歲，平均(54.99±17.45)歲；本科及以上學歷13名，初高中學歷23名，小學及以下文化14名。兩組患者在性別、年齡、學歷等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準和排除標準 患者簽訂知情同意書后方采用下列標準進行篩選：(1)經病理或細胞學檢查證實為癌癥患者,入院時KPS評分70～90分。(2)智力正常。(3)知情同意,愿意配合本研究。排除標準。(1)病情危重患者。(2)精神障礙或理解、閱讀不正常,不能與調查者交流者。

1.3 方法 對照組采用傳統護理模式，試驗組采用PICC臨床路徑落實單。選取我市三級醫院副高級職稱以上腫瘤科及護理專家各5名,進行兩輪咨詢,反復修改,進行預實驗,得出PICC臨床路徑落實單、知識問卷的內在一致性信度及內容效度,進行分析,重新修訂,最終確定PICC臨床路徑落實單及問卷的內容(表1)。在此基礎上編制了患者居家導管維護指南。在置管前采集兩組患者的各項指標,作為基線值,在試驗結束前1周收集各項數據。(1)統一對科室全體護士培訓PICC相關內容,包括PICC穿刺置入流程及規范、PICC維護流程、沖封管流程、PICC導管思樂扣及貼膜固定、新型固定(導管C+貼膜零張力+膠布交叉、歐米伽三次固定法),規范更換肝素帽等。健康教育內容包括PICC置入目的、帶管日常生活及淋浴配合內容、護患日常溝通規范用語、PICC并發癥預防及處理等。(2)流程。所有住院患者入院后由責任護士對照靜脈通道評估規范進行篩查宣教，需要實施PICC置入者，與具備PICC置管資質護士共同對照“PICC臨床路徑落實單”,詳細逐條向患者宣教并填寫，建立資料掛放于床尾。(3)日常活動指導。自編“量化PICC功能鍛煉操”訓練，專門配樂播放。方法：PICC功能操鍛煉時能下床活動患者自然站立位，臥床患者均為仰臥，呈功能體位。①置管側單獨手指關節屈曲伸直式：第1～5指依次進行屈曲伸直。②整體手指關節握拳伸展式：掌心對第2～5指端，緩慢使指作屈曲運動。③腕關節屈伸式：最大張力屈曲和伸展腕關節，即使腕關節作掌屈指伸運動。④肘關節屈伸式：運動肘部和腕部，使其肘部交替進行伸直與屈曲運動。⑤肩關節內旋外展上舉式：患者手臂自然下垂，掌心向外，緩慢盡力依次作內旋外展上舉肩部運動。⑥肩部伸展運動:雙手交叉胸前,先右后左進行手臂伸展，與軀干呈90°。以上每組活動要求緩慢盡力維持屈曲或背伸，維持3 s后放松。⑦伸展手臂拍手運動伸展手臂4拍，拍手4拍。⑧全身放松整理運動：反復每次10～15組，收回至起始位，每天3次。(4)PICC并發癥敏感指標日常監測。護士長、質控組長隨機與患者溝通，抽查PICC臨床路徑落實工作,同時每天監測PICC并發癥如靜脈炎、穿刺點滲血、感染、導管堵塞、導管異位、血栓形成、皮膚過敏等，一旦發生請靜脈輸液小組會診并將并發癥的發生及跟蹤評價情況匯報監測、上報分析并不斷完善。

PICC護理記錄內容完善[5-6]。規范PICC置入和維護的記錄內容，為患者提供統一、規范的PICC全程記錄非常重要。目前臨床使用的PICC護理記錄單主要內容以PICC術知情同意書、置管記錄、日常維護記錄為主[7]。通過提供高質量、安全可靠護理,降低靜脈治療相關并發癥的發生,從而達到有效規避護理風險目的。

表1 PICC臨床路徑落實單內容

1.4 PICC臨床路徑落實單應用效果評價方法 (1)PICC健康教育知曉率。對入組患者進行PICC知識問卷調查,進行針對性分析并宣教，掌握情況分為掌握、部分掌握和未掌握3個等級。(2)住院患者滿意度。PICC攜管期間統一入組患者滿意度調查及第三方函調,在患者入院時、出院后常態化開展滿意情況包括非常滿意、滿意、不滿意3個等級。(3)PICC并發癥發生率。記錄患者中發生靜脈炎、導管堵塞、體外導管斷裂的例數。

2 結 果

2.1 兩組患者并發癥發生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發癥發生情況比較(例)

2.2 兩組患者健康教育知識知曉情況比較(表3)

表3 兩組患者健康教育知識知曉情況比較(例)

2.3 兩組患者滿意情況比較(表4)

表4 兩組患者滿意情況比較(例)

3 討 論

3.1 隨著醫療事業發展，新技術層出不窮，護理知識更新加速，從而出現護理程序簡化、重治療輕護理、重儀器檢測指標而輕人文關懷、輕宣教、輕溝通，然而置管容易護管難，由于PICC留置時間較長，患者參與管理導管的安全使用非常重要。臨床上各大醫院護理人力資源嚴重不足，往往難以配備足夠的專業置管護士，因此要充分發揮護理人員潛質，以最少的人力資源滿足現行的專科護理服務，只能從管理職能上、流程上優化，提供標準化作業流程，圖表化、規范化護理人員工作[8-9]。

臨床上關于PICC導管置管、維護、健康宣教、并發癥的預防等有諸多報道，但路徑的研究大多局限于某一階段或某一方面[10]。PICC置管患者從置管前、中、后到出院帶管，再到最后拔管是一個連續動態的過程，確保PICC置管患者整個攜管期間實施專業、安全、全程無縫隙的護理，使得護理質量同質化很關鍵。通過“PICC臨床護理路徑落實單”的制訂及實施，有助于使護理服務規范化和標準化，能夠有效地指導臨床工作，同時，規范的宣教時間框架，固定護理項目，均能促使被動護理變為主動護理，約束護理不良行為，使宣教量化可衡量。減少PICC并發癥發生，確保導管最優化使用[11]。

3.2 “PICC臨床護理路徑落實單”的應用 患者參與護理，營造了良好的服務氛圍，形成醫護患一體化管理，體現了護理服務的目標化和透明化。避免反復質量檢查，減少質控頻次，減少人力資源浪費，減少護理人員反復被查厭倦逆反心理，實行自我效能約束。結果顯示臨床路徑能夠有效提高患者健康知識掌握，一方面路徑落實單的實施提高了患者及家屬共同參與意識，使之了解防范措施執行必要性，使得醫護患間目標評價管理一致[12]；另一方面統一路徑普及教育，提高護理人員核心能力，增強護理人員自信，提高患者及家屬對護理人員信任度，提高了配合度。護理人員變被動服務為主動服務，自覺按臨床路徑進行相關護理和健康教育，使得一系列質量偏差、安全隱患得到事前控制。同時幫助醫務人員從團隊的角度出發，更好地換位思考如何照顧好患者，提高患者舒適度，生存質量以及治療效果。結果顯示，臨床路徑能增加患者的滿意度，一方面患者參與執行臨床路徑，了解到置管護理的困難和不足，另一方面為患者主動參與PICC安全管理，實施自我效能約束，有效確保了護理安全。

3.3 降低了PICC置管并發癥 PICC并發癥包括靜脈炎、穿刺點感染、導管脫出或異位、導管堵塞等。結果顯示，采用PICC臨床路徑落實單既強調過程監測又強調結果監測，既提高護理質量又降低了置管并發癥發生率。

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226600 南通市 南通大學附屬海安醫院腫瘤科

殷榮華：女，本科，副主任護師

2014年度江蘇省南通市社會事業科技創新與示范項目(HS149087)

2017-09-28)

(本文編輯 劉學英)