新型鎖定鋼絲拔除心律植入電極導線的初步臨床應用

董瀟男，唐閩，馮天捷，任曉慶，陳柯萍，戴研，陳若涵，吳瑛，孫奇，馬堅，張澍

臨床研究

新型鎖定鋼絲拔除心律植入電極導線的初步臨床應用

董瀟男，唐閩，馮天捷，任曉慶，陳柯萍，戴研，陳若涵，吳瑛，孫奇，馬堅，張澍

目的：探討運用導線鎖定鋼絲（lead locking device，LLD）這種新型全程鎖定鋼絲系統拔除心律植入裝置電極導線的安全性和有效性。 方法：回顧中國醫學科學院阜外醫院利用LLD拔除電極導線的6例患者資料，總結分析電極導線拔除原因、鎖定鋼絲鎖定導線情況、電極導線拔除結果、手術相關并發癥等。 結果：6例患者（其中1例女性，中位年齡62.5歲）使用LLD拔除電極導線，共拔除導線13 根（1根廢棄電極導線和12根有功能電極導線），其中LLD成功放置在11根（85%）電極導線的頂端進行全程鎖定，2根（15%）未全程鎖定。12根（92%）電極導線完全拔除，1根（8%）部分拔除，無嚴重并發癥發生。 結論： LLD這種新型鎖定鋼絲系統拔除電極導線安全、有效，有利于導線完全拔除。

鎖定鋼絲；電極導線；導線拔除

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:1199.)

電極導線拔除手術是治療心律植入裝置相關感染等植入后并發癥的主要手段。近幾十年來，隨著國內心律器械的植入量不斷增加，囊袋感染、導線斷裂、靜脈閉塞等相應并發癥的發生率也與日俱增，這使得電極導線拔除術亦呈快速增長趨勢。拔除心律植入裝置電極導線前需使用鎖定鋼絲系統固定電極導線。國內目前使用較多的鎖定系統無法對導線全程進行鎖定，是影響成功電極導線拔除的重要因素之一。目前電極導線拔除工具包括鎖定鋼絲、ByrdWorkstation、套疊式鞘管、Needle's Eye Snare、Evolution機械擴張鞘、激光鞘，本研究擬就本中心應用導線鎖定鋼絲（lead locking device，LLD）這種新型全程鎖定鋼絲系統拔除電極導線的患者資料進行總結分析。

1 資料與方法

研究對象：（1）病例資料：本研究回顧分析2016-08至2016-12期間于中國醫學科學院阜外醫院運用LLD（Spectranetics，Colorado Springs，美國）拔除電極導線的6例患者資料。電極導線的拔除指征：患者在植入起搏系統后發生頑固性感染，表現為囊袋和（或）電極導線埋植處的皮膚反復紅腫破潰、膿性分泌物流出，經大劑量抗生素、局部清創和取出脈沖發生器等治療措施未能有效控制感染者。（2）電極導線：待拔除導線13根（心房5根，心室8根），其中單極柱狀被動固定式6根，單極三角狀被動固定式6根，螺旋式主動固定電極1根。

鎖定工具：LLD鎖定鋼絲系統由不銹鋼絲手柄和金屬網籃構成，有多種型號（表1）。將鎖定鋼絲頭端送入電極導線遠端，釋放網籃，使其迅速膨脹充滿導線內腔全長，達到鎖定效果，實現導線全程鎖定。LLD尖端韌度高，直徑更細，加長不透X線標提高了操作可視性（圖1）。

表1 導線鎖定鋼絲的類別型號

圖1 導線鎖定鋼絲鎖緊與解鎖狀態示意圖

手術步驟：對于頑固性感染的患者，首選經上腔靜脈途徑的拔除方法。對于經上腔靜脈途徑拔除失敗的患者，選用或改用經下腔靜脈途徑拔除。拔除手術在X線透視下進行，分離脈沖發生器和電極導線，測量導線內徑，選取相應型號的LLD鎖定鋼絲，將鎖定鋼絲沿導線送至電極遠端后鎖緊。用血管內反推力牽引技術或準分子激光鞘技術分離電極導線和周圍組織。

統計學方法：所有統計采用SPSS 19.0軟件進行分析。計數資料采用頻數和構成比描述，定量指標采用均數±標準差或中位數進行描述性分析。

2 結果

2.1 6例患者的基本臨床資料（表2）

6例患者中，1例女性，5例男性，中位年齡62.5歲。本研究納入患者均存在不同程度的囊袋感染合并植入側入路靜脈狹窄或閉塞，共有13根待拔除的電極導線，導線的中位植入時間為17.5（6.0～26.0）年，其中2根電極導線的植入時間超過26年，中位感染病程1.5（0.5～4.0）個月。13 根電極導線中，12根為有功能電極導線，1根為廢棄電極導線。

表2 6例患者的基本臨床資料

2.2 6例患者13根電極導線的總體拔除情況

在拔除的13 根導線中：完全拔除導線12根（92%，6根心房被動電極和5根心室被動電極、1根心室主動電極）；除1根（8%）經股靜脈拔除外，其余12根（92%）經上腔靜脈拔除；部分拔除1根（8%，心室被動電極，斷裂部分殘留體內）；LLD成功放置于11根（85%）電極導線的頂端進行全程鎖定；有2根（15%）未全程鎖定，在拔除過程中斷裂，一根經股靜脈成功拔除，另一根斷裂部分留置體內。手術無嚴重并發癥發生，術后經嚴格抗生素治療，所有患者均在2周內出院。

2.3 6例患者的簡要病情和電極導線具體拔除過程

病例1：患者因病態竇房結綜合征6年前植入雙腔（DDD）起搏器，2個月前因糖尿病足潰爛致嚴重菌血癥，引起囊袋感染。使用LLD全程鎖定后，選用機械擴張鞘拔除，心房導線完全拔除，心室導線拔除中絕緣層脫落，但由于電極頭端鎖定牢固，導線最終完整拔除。

病例2：患者因病態竇房結綜合征，8年前行DDD起搏器植入（右側），囊袋感染4個月。使用LLD全程鎖定后，普通機械鞘無法通過，遂用Evolution擴張鞘。擴張鞘剪切致心室導線斷裂，后經下腔靜脈途徑完全拔除；心房電極也因Evolution剪切致部分絕緣層脫落，由于導線全程鎖定牢固，最終由上腔靜脈完整拔除。

病例3：患者心外科術后3度房室傳導阻滯，26年前行心室起搏型（VVI）起搏器植入（右側），16年前因電池耗竭和囊袋感染，重新植入VVI起搏器（左側）。2年前起搏器更換，并新植入心室主動電極導線（左側）。近半個月起搏器感染外露。根據患者導線狀況手術選用激光鞘拔除技術。左側2根心室導線使用鋼絲全程鎖定后，拔除順利；右側廢棄心室導線LLD無法到達頂端，拔除時導線斷裂，后經下腔靜脈完全拔除。

病例4：患者先天性心臟病術后3度房室阻滯，18年前行DDD 起搏器植入（左側），起搏器感染外露1個月。術中LLD分別鎖定心房（到達電極頂端）和心室導線（未到達電極頂端），激光鞘順利拔除心房電極；心室電極拔除過程中發生斷裂，后經下腔靜脈拔除失敗，考慮到導線無感染可能，遂留置體內。

病例5：患者9年前植入DDD起搏器（右側），囊袋感染1個月。心房電極導線可用LLD全程鎖定，但心室電極只放置到距頭端約5 cm處，鋼絲鎖緊后行激光鞘完全拔除，手術順利。

病例6：患者8年前因病態竇房結綜合征植入DDD起搏器（右側），起搏器感染、外露4個月。術前造影發現鎖骨下靜脈嚴重狹窄，遂選用激光鞘。LLD到達電極導線頂端，全程鎖定，激光鞘完全拔除心房、心室導線。

3 討論

隨著心律植入裝置的植入量日益增多，囊袋感染、電極導線破損以及植入靜脈堵塞等并發癥也不斷增加[1,2]，經靜脈拔除電極導線成為必要的選擇。但由于電極和心肌組織及血管壁粘連較重，增加了拔除風險，使得傳統拔除器械的應用受到限制。本研究重點分析了LLD這種新型鎖定鋼絲對電極導線拔除成功率和安全性的影響。結果表明，全程鎖定的導線更易于成功拔除，且完全拔除率高，手術并發癥發生少，患者預后較好，導線拔除的安全性大大提高。故使用LLD拔除電極導線是安全、有效的，是導線拔除技術的進步。

相比傳統的鎖定鋼絲，LLD的優勢在于：鋼絲直徑更細、在導線內腔移動度大、更易到達電極遠端。歐洲一項多中心研究表明，傳統倒鉤設計的鎖定鋼絲可成功到達109/179 （61%）的電極導線遠端，鎖定成功率為55%[3]。本研究中LLD成功到達82%的電極導線遠端，全部實現全程鎖定，鎖定良好的導線均完整拔除。病例3和4的兩例患者各有1根心室導線絕緣層破損，LLD無法送達電極遠端，拔除過程中導線斷裂，后經下腔靜脈拔除[4]。以上數據表明，LLD可有效鎖定大部分電極導線，全程鎖定的導線拔除成功率高，且在拔除過程中，LLD可牢固維持導線結構穩定，提供足夠的牽拉力。

使用LLD時，應嚴格掌握導線拔除適應證和待拔除電極導線的特點。LLD鎖定鋼絲適用于經靜脈拔除植入時間較長的起搏器或埋藏式心臟復律除顫器的電極導線，導線內腔直徑應與LLD型號匹配，且拔除途徑為上腔靜脈。當導線近端堵塞或無法匹配導線內徑時，應禁止使用。需要注意的是，導線內腔和絕緣層結構完整十分關鍵。采用血管反推力技術經靜脈拔除導線時，導線拉力與推力的平衡十分關鍵：固定鎖定鋼絲的同時須沿電極導線推進擴張鞘管。作用力傳導至鞘管遠端，集中在導線周圍纖維組織上，從而減少對血管壁和心肌的損傷[5]。拔除過程中，術者拉力大小取決于鎖定鋼絲的鎖緊程度和牽張力。傳統鎖定鋼絲的設計是用鎖定鋼絲頭端勾住并固定電極導線。國外報道稱，約20%左右的病例會出現鎖定鋼絲鎖緊后松動或者滑脫的情況[5,6]。如鎖定鋼絲滑脫，導線會失去控制；即使導線不發生斷裂，也需重新植入新的鎖定鋼絲后方可繼續拔除。而當鎖定鋼絲滑脫后，往往堵在導線內腔近端，不僅導線失控，滑脫的鋼絲還可損壞導線結構，新的鎖定鋼絲無法放入。而LLD可實現全程鎖定，為導線拔除提供足夠的牽引力，使拔除過程變得更加安全、有效。

此外，影響導線拔除的因素還有纖維組織粘連。纖維組織使導線牢牢固定于血管壁或心內膜上。此時，運用傳統血管反推力技術拔除電極導線變得異常困難，尤其是長期植入的導線。隨著可伸縮機械擴張鞘和激光鞘技術的出現，電極導線拔除的臨床拔除成功率可達97%，并發癥也顯著降低[7]。目前激光鞘技術已運用到各種導線的拔除中，使導線拔除的成功率大大提高[5,6]。經靜脈導線拔除術后，患者無需常規抗凝，但如合并基礎疾病，如心臟瓣膜病、心房顫動或下肢靜脈血栓等，圍手術期可給予肝素抗凝，并按照相應原則處理。本研究納入的患者均為電極導線長期植入后的患者。所有電極導線被完全和部分拔除的患者，經術后2周的抗生素治療，感染癥狀得以完全控制。

總之，導線拔除的成功率是由拔除工具和術者經驗共同決定的[8]。本文報道了應用新型鎖定鋼絲拔除電極導線的初步經驗，有一定借鑒價值。LLD這種新型鎖定鋼絲拔除電極導線安全、有效，有利于導線完全拔除。但由于導線拔除病例僅有6例，數量少，成功率較高，需要積累更多的病例來進一步驗證。

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Preliminary Clinical Application of a Novel Locking Stylet in Cardiac Lead Extraction

DONG Xiao-nan, TANG Min, FENG Tian-jie, REN Xiao-qing, CHEN Ke-ping, DAI Yan, CHEN Ruo-han, WU Ying,SUN Qi, MA Jian, ZHANG Shu.
Center of Arrhythmia, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

TANG Min, Email: doctortangmin@sina.com

Objective: To explore the safety and efficacy of a novel lead locking device (LLD) in the procedure of cardiac lead extraction for heart rhythm implants.

Methods: A total of 6 patients using LLD for cardiac lead extraction in our hospital were retrospectively reviewed.Clinical parameters, the reason of cardiac lead extraction, lead locking stylet condition, outcome of lead extraction and operative complications were summarized.

Results: There were 6 patients including 1 female with the median age at 62.5 years. LLD was used and 13 cardiac leads were extracted including 1 scrap electrode wire and 12 functional electrode wire. Among those, LLD was successfully inserted and locked on the top of 11/13 (85%) leads for whole procedure and 2 (15%) leads were not locked for whole procedure; 12 (92 %) leads were completely removed and 1 (8%) lead was partially removed. No severe complications occurred.

Conclusion: The novel LLD may safely and effectively extract electrode lead which is beneficial for complete cardiac lead extraction.

Locking stylet; Electrode lead; Lead extraction

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心律失常中心

董瀟男 住院醫師 博士 主要研究方向：起搏器感染和導線拔除 Email：guitardxn@163.com 通訊作者：唐閩 Email：doctortangmin@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1199-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.014

2017-06-27）

（編輯：朱柳媛）