臍旁入路與傳統(tǒng)入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水效果比較

孫洋 孫杰 趙海騰 何蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科，上海 200127）

臍旁入路與傳統(tǒng)入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水效果比較

孫洋 孫杰 趙海騰 何蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科，上海 200127）

目的：比較臍旁入路與傳統(tǒng)入路腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水的效果，為小兒腎積水術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。方法：以我院2015年4月至2016年10月期間64例臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)患兒與61例傳統(tǒng)入路腎盂成形術(shù)患兒圍術(shù)期資料及隨訪資料進(jìn)行比較，分析兩種術(shù)式的治療效果與安全性。結(jié)果：臍旁入路組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臍旁入路組雙J管留置時(shí)間、住院時(shí)間低于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒隨訪時(shí)間均≥6個(gè)月，隨訪期間患兒腰腹部腫塊、腹痛及泌尿系感染等癥狀體征均消失，影像學(xué)檢查示腎皮質(zhì)增厚、腎盂分離明顯減輕或消失且未見(jiàn)再發(fā)、加重，腎盂形態(tài)接近正常，患側(cè)腎功能顯著改善。結(jié)論：臍旁入路與傳統(tǒng)入路腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水均有著確切的效果與良好的安全性，前者在美觀度、術(shù)后恢復(fù)速度方面的優(yōu)勢(shì)值得肯定，但手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)操作有利于這一術(shù)式的推廣。

臍旁入路腹腔鏡；腹腔鏡腎盂成形術(shù)；腎積水；效果

小兒先天性腎積水多由于腎盂輸尿管連接部梗阻等泌尿生殖系統(tǒng)畸形[1]。研究指出，約有85%的先天性腎積水患兒為生理性一過(guò)性腎盂擴(kuò)張，隨著生長(zhǎng)發(fā)育一般可自行緩解，但也有部分患兒腎積水癥狀持續(xù)加劇，引發(fā)腎功能漸進(jìn)性損害[2]。對(duì)于該類患兒而言，及時(shí)、合理的手術(shù)治療是避免腎功能損傷的關(guān)鍵。近年來(lái)，經(jīng)腹腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)已取代開(kāi)放式手術(shù)，成為小兒腎積水首選術(shù)式，而臍旁入路美觀度更佳[3]。此次研究就上述兩種術(shù)式的療效與安全性進(jìn)行了對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2015年4月至2016年10月收治的125例腎積水患兒為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析?；純壕?jīng)影像學(xué)檢查明確腎積水診斷[4]，符合腹腔鏡腎盂成形術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。臍旁入路組與傳統(tǒng)經(jīng)腹入路組患兒年齡、性別、病變位置、病變程度等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患兒均接受腹腔鏡腎盂成形術(shù)，操作由同一手術(shù)組完成。行氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，抬高患側(cè)45°～60°。臍旁入路組自臍旁置入3個(gè)Trocar；傳統(tǒng)入路組自臍部及健側(cè)腹部分散置入3個(gè)Trocar。保持CO2氣腹壓力在6～15 mmHg范圍內(nèi)，使用超聲刀縱行剪開(kāi)腎周筋膜，暴露腎下極腹側(cè)，分離顯露腎盂及輸尿管上段，弧形切開(kāi)腎盂，縱向劈開(kāi)輸尿管，低位縫合腎盂瓣下角與輸尿管，完成腎盂裁剪。去除腎盂輸尿管連接部梗阻段及部分?jǐn)U張腎盂，吻合口后壁連續(xù)縫合，留置雙J管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)[5]。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、定期復(fù)查尿常規(guī)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染4～7天，約10～12周于膀胱鏡下取出雙J管。

術(shù)后隨訪定期復(fù)查腎功能，復(fù)查泌尿系超聲，重點(diǎn)關(guān)注腎盂、腎盞擴(kuò)張及腎實(shí)質(zhì)恢復(fù)情況[6]。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較（n/%）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、手術(shù)成功率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)情況等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

患兒手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者。臍旁入路組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臍旁入路組雙J管留置時(shí)間、住院時(shí)間低于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒飲食恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患兒手術(shù)情況比較（）

指標(biāo) 臍旁入路組（n=64）傳統(tǒng)入路組（n=61） P值手術(shù)時(shí)間（min） 69.15±10.27 64.59±9.82 ＜0.05術(shù)中出血量（mL） 10.33±2.91 9.98±3.02 ＞0.05手術(shù)成功率（n/%） 64（100.00） 61（100.00） ＞0.05雙J管留置時(shí)間（d） 2.20±0.81 2.97±0.73 ＜0.05飲食恢復(fù)時(shí)間（d） 1.12±0.23 1.19±0.25 ＞0.05住院時(shí)間（d） 6.52±0.97 7.38±0.44 ＜0.05

2.2 術(shù)后隨訪

臍旁入路組術(shù)后1例（1.56%）患兒發(fā)生腸粘連，傳統(tǒng)入路組術(shù)后2例（3.28%）患兒發(fā)生吻合口梗阻，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患兒隨訪時(shí)間均≥6個(gè)月，隨訪期間患兒腰腹部腫塊、腹痛及泌尿系感染等癥狀體征均消失，影像學(xué)檢查示腎皮質(zhì)增厚、腎盂分離較術(shù)前無(wú)加重，腎盂形態(tài)接近正常，患側(cè)腎功能有不同程度改善。

3 討論

與開(kāi)放性腎盂成形術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)以其并發(fā)癥少、出血量低、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)速度快且治療效果確切的優(yōu)勢(shì)，在小兒腎積水的治療中得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。同時(shí)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)切口美觀度的較高要求，近年來(lái)臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)在小兒腎積水的治療中受到了越來(lái)越多的關(guān)注[9]。

本次研究?jī)煞N術(shù)式安全性及成功率均較高，在改善腎功能、恢復(fù)腎盂形態(tài)方面效果相似。兩種術(shù)式的差別主要體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)情況，其中，臍旁入路組患兒手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于傳統(tǒng)入路組，其原因考慮與臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)操作難度較大有關(guān)。傳統(tǒng)入路手術(shù)操作空間大、視野清晰，能夠保證術(shù)中操作及吻合操作的精確性[10]；與傳統(tǒng)入路相比，經(jīng)臍旁入路術(shù)中各器械間相隔距離較短，且對(duì)腹腔臟器存在一定干擾，均造成手術(shù)難度上升、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[11-12]。盡管如此，得益于臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)創(chuàng)傷更小、吻合操作更直觀的優(yōu)勢(shì)，患兒術(shù)后恢復(fù)情況更為理想。兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥以腸粘連、吻合口梗阻為主，其原因可能與術(shù)中腎盂輸尿管連接部狹窄段切除不夠徹底有關(guān)[13]，雖然發(fā)生率較低，仍應(yīng)在日后的實(shí)踐中應(yīng)予以重視。

近年來(lái)，小兒腎積水的手術(shù)指征愈發(fā)拓寬，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，重度腎積水患兒或腎盂分離距離超過(guò)3 cm、腎盞擴(kuò)張、腎功能損傷患兒，均應(yīng)盡早實(shí)施腹腔鏡腎盂成形術(shù)[14-15]。鑒于臍旁入路術(shù)式美觀度更佳、恢復(fù)速度更快但手術(shù)操作難度偏高的現(xiàn)狀，術(shù)中注重以下環(huán)節(jié)的優(yōu)化，有望進(jìn)一步提升這一術(shù)式的推廣價(jià)值：1）臍旁入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)中操作空間有限，加之輸尿管管徑較細(xì)，均對(duì)操作者操作技巧提出了較高的要求[16]，因此，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選操作者，建議選擇10～20例以上腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)且熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)的手術(shù)者；2）若患兒腎盂擴(kuò)張較重，術(shù)中氣腹建立前可以適當(dāng)吸凈擴(kuò)張腎盂內(nèi)尿液，確保術(shù)野潔凈、避免尿液污染；3）距腎實(shí)質(zhì)邊緣2 cm范圍內(nèi)可對(duì)多余腎盂實(shí)施裁剪操作以利于縫合，但需避免腎盞損傷，以防術(shù)后局部腎盞積水、尿漏的發(fā)生[17]；4）術(shù)后可將雙J管直接留置于臍旁并于低位引出，從而在保證引流效果的前提下避免增加切口，保證切口美觀度，此外，雙J管拔除時(shí)應(yīng)避免造成大網(wǎng)膜膨出，影響患兒恢復(fù)[18]。

總體而言，臍旁入路與傳統(tǒng)入路腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水均具有確切的效果與良好的安全性，且恢復(fù)快、適應(yīng)證廣泛；與傳統(tǒng)入路相比，臍旁入路創(chuàng)傷更小、美觀度更佳但操作學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)操作有利于這一術(shù)式的推廣。

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R726.9

A

2095-5200(2017)06-035-03

10.11876/mimt201706014

上海交通大學(xué)校基金，編號(hào)：14XJ22009。

孫洋，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：兒童盆底肌與尿控，Email：sun-yang@scmc.com.cn。

孫杰，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：兒童泌尿系統(tǒng)先天性畸形，Email：sun-jie@scmc.com.cn。