脊柱截骨術治療脊髓拴系綜合征近期療效及安全性

馬欣 張起東 姚月明 王冀新

（河北省老年病醫院脊柱外科，石家莊 050022）

脊柱截骨術治療脊髓拴系綜合征近期療效及安全性

馬欣 張起東 姚月明 王冀新

（河北省老年病醫院脊柱外科，石家莊 050022）

目的：觀察脊柱截骨術治療脊髓拴系綜合征（Tethered cord syndrome，TCS）的近期療效及安全性，總結其臨床價值。方法：我院2014年2月～2016年2月對31例符合TCS診斷標準及手術適應證的患者行脊柱截骨術，術后隨訪12個月，記錄其手術情況、并發癥發生情況、癥狀恢復情況及手術前后脊柱裂神經功能評分（SBNS）變化、改良日本骨科學會（JOA）評分變化。結果：31例患者手術均順利完成，共有3例（9.68%）患者發生并發癥，存在術前神經癥狀的患者，多數癥狀消失或好轉。患者術后6個月SBNS評分較術前上升，差異有統計學意義（P＜0.05），其術后6個月、術后12個月SBNS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者術后12個月SBNS分級亦較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。有下腰痛主訴的17例患者患者術后12個月改良JOA評分較術前上升，差異有統計學意義（P＜0.05），其改良JOA評分改善率為（96.45±11.37）%。結論：脊柱截骨術治療TCS安全性佳、療效確切，可作為TCS的首選治療術式。

脊柱截骨術；脊髓栓系綜合征；近期；療效；安全性

脊髓拴系綜合征（Tethered cord syndrome，TCS）是由各種原因所致脊髓移動受限、脊髓固定于較低位置引發的脊髓牽拉、張力增加，隨著脊髓缺血、缺氧和變性的加劇，患者可逐漸出現神經損傷癥狀[1]。對于TCS患者而言，及時實施外科干預以解除脊髓異常牽拉、緩解神經癥狀，是逆轉神經損傷進一步加劇的唯一方案[2]。但既往臨床常用的栓系松解術存在復發率高、術后并發癥發生風險大的弊端，療效及安全性均不夠理想[3]。我院于2014年2月—2016年2月，將脊柱截骨術用于31例TCS患者的治療，取得了較好的效果，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年2月—2016年2月對31例符合TCS診斷標準及手術適應證[4]的患者行脊柱截骨術，術后隨訪時間≥12個月。31例患者中，男11例，女20例，年齡16～37歲，平均（23.28±6.15）歲，發病原因：脊髓脊膜膨出9例，脂肪瘤4例，終絲粗大8例，脊髓縱裂6例，脊髓脊膜膨出術后4例；其中17例患者有下腰痛主訴。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，行全麻，手術全程予體感誘發電位（SEP）和運動誘發電位（MEP）監測，密切監測脊髓改變。沿上端固定椎棘突和下端固定椎棘突各椎體棘突連線作一弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，而后剝離雙側椎旁肌，完全暴露融合節段棘突、關節突關節、雙側椎板及部分橫突。完成上述操作后，切除融合節段內雙側下關節突，刮除關節軟骨面、軟組織，松解脊柱，評估患者矯形需求并植入椎弓根螺釘[5]。最后于側凸頂椎位置行全脊柱截骨術[6]，留置引流管，縫合切口，結束手術。術后給予常規預防感染治療，合并神經癥狀者予以激素治療，引流管24 h引流量低于100 mL即可拔除；術后支局留置6個月。

1.3 觀察指標

記錄患者手術情況（手術時間、術中出血量、術中輸血量）、并發癥發生情況、癥狀恢復情況及手術前后脊柱裂神經功能評分（SBNS）變化，并觀察主訴下腰痛患者改良日本骨科學會（JOA）評分變化，總結該術式的近期療效與安全性。SBNS評分標準[7]：根據肌力（總分6分）、反射（總分4分）、大小便功能（總分5分）評價患者術前、術后6個月、術后12個月神經功能變化，SBNS總分15分，15分為Ⅰ級（脊髓功能完整），11～14分為Ⅱ級（可自主活動伴肌力減弱），6～10分為Ⅲ級（可自主活動伴不完全性癱瘓或大小便功能障礙），4～5分為Ⅳ級（生活不能自理），3分為Ⅴ級（完全癱瘓）。改良JOA評分標準參照相關文獻[8]，評分改善率=（術后12個月評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS 18.0進行分析，SBNS分級以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，手術情況、SNBS評分及改良JOA評分等計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及并發癥

31例患者手術均順利完成，手術時間285～650 min，平均（462.83±117.06）min；術中出血量500～6200 mL，平均（2926.37±522.49）mL；術中輸血量280～5950 mL，平均（2408.33±453.71）mL。

共有3例（9.68%）患者發生并發癥，其中1例為術中截骨斷端閉合時脊髓牽拉，脊髓電生理監測示SEP、MEP消失，立即停止手術并予冰鹽水沖洗、甲強龍沖擊治療，6 min后SEP、MEP波形恢復；1例為脊髓損傷；1例為術后胸腔積液，經胸腔閉式引流5 d后治愈。

2.2 癥狀恢復情況

31例患者中，共有16例（51.61%）例術前存在神經癥狀，其中6例患者癥狀≥2種，術后5例癥狀緩解，1例無變化；其余10例患者僅有1種癥狀，術后4例癥狀完全消失，4例癥狀緩解，2例無變化。

患者術前SBNS評分為（12.17±1.85）分，術后6個月、術后12個月SBNS評分分別為（14.28±1.69）分、（14.55±1.71）分，患者術后6個月SBNS評分較術前上升，差異有統計學意義（P＜0.05），其術后6個月、術后12個月SBNS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者術后12個月SBNS分級亦較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術前、術后12個月SBNS分級變化（n/%）

主訴下腰痛的17例患者術前改良JOA評分為（20.26±3.71）分，術后12個月為（28.69±2.81）分，患者術后12個月改良JOA評分較術前上升，差異有統計學意義（P＜0.05），其改良JOA評分改善率為（96.45±11.37）%。

3 討論

TCS是由脊髓末端受異常縱向牽拉產生的一組癥候群，患者常見癥狀體征包括下肢運動感覺障礙、腰痛、會陰部感覺異常、大小便異常、性功能障礙等，無論是兒童還是成人，對于存在神經癥狀且符合手術適應證的患者，均應及時采取手術治療，以阻止癥狀進一步加重，避免病情進展所致生活不能自理甚至完全臥床[9-10]。

傳統TCS外科治療術式為栓系松解術，即通過分離受牽拉的脊髓與粘連組織，緩解神經癥狀，但大量報道顯示，栓系松解術短期療效確切，但患者再栓系發生率高達5%～50%，且術后疤痕形成及蛛網膜粘連的出現，給二次手術帶來了極大困難，也導致患者術后神經損傷、腦脊液漏等嚴重并發癥發生風險較高[11-12]。鑒于傳統術式治療TCS較為有限的效果與安全性，已有越來越多的學者開始關注其他外科治療方案。

脊柱截骨術是既往矯正脊柱畸形的常用方案，其治療機制為通過截骨間接降低脊髓、神經根及終絲縱軸張力，從而達到促進神經恢復的目的[13]，這一特點恰好符合TCS治療原則，且動物試驗證實，僅截去1/3椎體并閉合截骨斷端，不會導致硬膜囊及脊髓變形，而截去1/3～2/3椎體階段并閉合截骨斷端后，雖然硬膜囊可見明顯退縮和褶皺，但脊髓仍未出現明顯變形[14-15]。上述研究為脊柱截骨術在TCS治療中的應用提供了基礎。此次研究就脊柱截骨術治療TCS的近期療效與安全性進行了觀察，結果表明，患者并發癥發生率較低且術后神經癥狀明顯改善。得益于脊柱骨性結構長度的縮短，患者脊髓張力明顯減輕，術后SBNS評分及分級明顯改善，有下腰痛的患者，其改良JOA評分亦顯著上升。

需要注意的是，患者平均手術時間長達數小時，且術中出血量較高，說明脊柱截骨術的手術創傷較大，也給醫院設施配備與術者的操作技能提出了更高的要求，在一定程度上限制了這一術式的推廣范圍[16]。此外，由于廣泛切開及脊柱相關操作，截骨過程極有可能對脊髓血運造成明顯影響，進而造成脊髓缺血損傷，且術中過度的神經根牽拉、硬腦膜褶皺等醫源性神經損傷風險較高[17]，這也是患者并發癥發生的主要原因。因此，應注重患者神經系統并發癥危險因素的術前評估，充分了解患者手術耐受性及手術風險，術中應高度重視術中脊髓電生理信號，從而精確、實時了解脊髓狀態，指導手術進程與應變對策[18]。

脊柱截骨術治療TCS的近期療效確切且安全性值得肯定，但本研究隨訪時間較短且患者年齡均≥16歲，故未能明確這一術式的遠期療效及在兒童TCS治療中發揮的作用，將在日后的研究中加以進一步關注。

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R681.5

A

2095-5200(2017)06-051-03

10.11876/mimt201706020

馬欣，碩士，副主任醫師，研究方向：骨外科臨床，Email：xingxingma879@163.com。