風濕性心臟病患者形成左心房血栓危險因素分析

郎玥 孫燕

（山東大學齊魯醫院東營分院/鴻港醫院 心內科，山東東營 257000）

風濕性心臟病患者形成左心房血栓危險因素分析

郎玥 孫燕

（山東大學齊魯醫院東營分院/鴻港醫院 心內科，山東東營 257000）

目的：分析風濕性心臟病（風心病）患者形成左心房血栓危險因素，為風心病患者左心房血栓的預防提供參考。方法：217例風心病患者按照超聲檢查結果，將檢出左心房血栓者納入檢出組，將未檢出左心房血栓者納入未檢出組，計算患者左心房血栓發生率并比較兩組患者臨床資料以及超聲心動圖、血清指標檢查檢測結果，運用Logistic多因素回歸分析，總結影響風心病患者形成左心房血栓的危險因素。結果：217例患者中，共有99例檢出左心房血栓，發生率為45.62%。多因素回歸分析提示房顫、左心房自回聲是影響風心病患者形成左心房血栓的獨立危險因素，且隨著二尖瓣膜口面積、AT-Ⅲ、NO2/NO3的下降以及左心房面積、左心房收縮期內徑、LPA、CRP的上升，患者左心房血栓形成風險逐漸上升（P＜0.05）。結論：風心病患者左心房血栓的形成與其病變類型以及超聲心動圖、血清指標變化均具有密切關聯，定期監測患者上述指標變化、評估其左心房血栓形成風險并開展早期干預，對于左心房血栓的控制具有積極意義。

風濕性心臟病；左心房；血栓；危險因素

風濕性心臟病（風心病）患者有著較高的左心房血栓形成風險，病殘、病死率較高[1]。風心病患者左心房血栓的形成不僅與局部血流機械性梗阻有關[2]，也與機體抗栓能力的顯著下降具有密切關聯[3]。因此，系統分析風心病患者左心房血栓形成的機制及危險因素有其臨床參考價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2015年2月至2017年3月期間明確風心病診斷217例患者資料進行對照分析。217例患者中，男117例，女100例，年齡22～53歲，平均（35.75±3.19）歲，病程3～6年，平均（3.99±1.40）年，病變類型[4]：二尖瓣狹窄71例，二尖瓣病變37例，二尖瓣輕微關閉27例，竇性心律35例，房顫47例。

1.2 研究方法

TEE檢查左心房血栓狀態結果判斷參照文獻標準[5]，未檢出組計算患者左心房血栓發生率。使用發色底物顯色法檢測抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ），酶聯免疫吸附法檢測溶血磷脂酸（LPA）濃度，硝酸鎂還原法檢測NO2/NO3水平，免疫比濁法檢測CRP水平[6-7]。比較檢出組與未檢出組兩組患者臨床資料以及超聲心動圖、血清指標檢測結果，運用Logistic多因素回歸分析，總結影響風心病患者形成左心房血栓的危險因素。

所有數據以EXCEL表整理，采用SPSS18.0統計，χ2檢驗， t或t’檢驗，Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

217例患者中，共有99例檢出左心房血栓，發生率為45.62%。

各指標單因素分析見表1。檢出組房顫發生率高于未檢出組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者年齡、病程、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。檢出組二尖瓣膜口面積、AT-Ⅲ、NO2/NO3低于未檢出組，其左心房面積、左心房收縮期內徑、LPA、CRP高于未檢出組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 患者單因素分析表（n/%）

表2 影響風心病患者形成左心房血栓的多因素回歸分析結果

多因素回歸分析見表2。房顫、左心房自回聲是影響風心病患者形成左心房血栓的獨立危險因素，且隨著二尖瓣膜口面積、AT-Ⅲ、NO2/NO3的下降，以及左心房面積、左心房收縮期內徑、LPA、CRP的上升，患者左心房血栓形成風險逐漸上升（P＜0.05）。

3 討論

此次研究217例風心病患者左心房血栓發生率達45.62%，風心病特別是二尖瓣狹窄極易形成左心房血栓，威脅患者生存質量[8]。左心房血栓形成后，患者局部血液循環受到明顯阻滯，此時體內血管往往出現血液淤積、血栓形成、血管阻塞，造成全身正常血液循環受阻，易引發多種血液循環疾病[9]；與此同時，風心病患者較差的免疫功能，往往進一步誘發感染及其他部位血栓形成，從而加重患者病情，導致殘疾甚至死亡[10]。

此次研究提示房顫、左心房自回聲的發生可導致患者左心房血栓形成風險成倍增加，其原因為：1）房顫患者心房內血流速度較慢且往往處于瘀滯狀態，可激活血小板并上調β血小板球蛋白、血小板第4因子、凝血酶-抗凝血酶復合體、D-二聚體等血栓前狀態分子標志物表達水平，奠定血栓形成的血液學基礎[11-12]。2）左心房自回聲是指非造影狀態下左心房與左心耳內出現的煙霧狀回聲，主要呈漩渦樣運動且與白色噪音偽差存在明顯區別，這一現象的發生意味著患者左心房內膜存在明顯損傷，此時血小板極易粘附聚集于損傷部位，奠定血栓形成的病理學基礎[13]。

回歸分析還提示隨著二尖瓣膜口面積、AT-Ⅲ、NO2/NO3的下降以及左心房面積、左心房收縮期內徑、LPA、CRP的上升，患者左心房血栓形成風險逐漸上升，其機制包括：1）二尖瓣膜口面積的減小與左心房面積、左心房收縮期內徑的增大說明患者處于機械性瓣膜梗阻狀態，這一狀態所引發的左心房內血流瘀滯、心室血流剪切力下降，均可造成左心房有效充盈減少，進而降低內皮型一氧化氮合酶（eNOS）表達水平與生物活性，加之內皮細胞損傷對eNOS表達水平的不良影響，均造成血栓形成風險大幅上升[14-15]。2）AT-Ⅲ是體內主要的抗凝調節蛋白，約占人體AT抗凝總活力的70%，其水平穩定是維持促凝、抗凝、抗纖溶系統平衡的關鍵，而患者反復風濕活動所致血管內皮細胞受損可造成AT-Ⅲ活性降低與凝血酶釋放增加，為中和過量凝血酶，AT-Ⅲ水平進一步下降，形成惡性循環，最終造成左心房血栓的發生[16]。3）NO2/NO3是NO的穩定代謝產物，其血清含量能夠準確反映機體NO水平，故NO2/NO3下降意味著NO分泌減少，此時NO對血小板的抑制作用難以有效發揮，是造成纖溶酶原激活物抑制劑1表達增加、血小板粘附聚集的主要原因，也是促使左心房血栓形成的重要因素。4）作為一種多功能磷脂信使，LPA主要由活化的血小板產生，故可準確反映機體血小板活化狀態，其主要作用在于促進單核細胞趨化蛋白-1和內皮細胞內細胞間黏附分子-1表達，進而增強單核細胞趨化性、吸引單核細胞及白細胞進入病灶區域[17]。機體血液循環內LPA水平上升意味著血小板大量激活，而高水平LPA可經過反饋作用增強血小板聚集能力，形成“血小板激活-LPA升高-血小板激活”放大效應循環，誘發血栓的形成與進展[18]。

概括而言，最主要的影響因素為機體促凝因素的增加與抗凝抗栓能力的下降；早期識別高危患者并予以科學、合理的干預治療，有望降低患者左心房血栓形成風險。

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R541.2

A

2095-5200(2017)06-083-03

10.11876/mimt201706033

郎玥，本科，主治醫師，研究方向：心內科臨床，Email：sdlangyue1991@163.com。