乳管鏡定位下行乳腺導管內乳頭狀瘤切除術

章駿 梁哲通 張舟

（上海市楊浦區市東醫院乳腺外科，上海 200433）

乳管鏡定位下行乳腺導管內乳頭狀瘤切除術

章駿 梁哲通 張舟

（上海市楊浦區市東醫院乳腺外科，上海 200433）

目的：分析乳管鏡定位下行乳腺導管內乳頭狀瘤切除術的效果，總結應用體會。方法：150例以乳頭溢液為主要臨床表現且符合乳腺導管內乳頭狀瘤診斷標準患者分為觀察組、對照組，各75例，分別給予乳管鏡定位下乳腺導管內乳頭狀瘤切除術、常規乳頭狀瘤病變區段切除術，比較兩組患者手術情況、治療費用、病理檢出率、術后并發癥發生情況及隨訪結果。結果：觀察組手術時間高于對照組，其切口長度、標本直徑及標本重量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院費用、藥物費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組病理檢出陽性率為74.44%（67/90），高于對照組的57.14%（40/70），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（8.40±2.71）個月，觀察組隨訪期間未見乳頭凹陷、乳頭溢液發生，對照組隨訪期間發生乳頭凹陷2例（2.86%）；兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，未見腫瘤復發。結論：乳腺導管定位下行乳腺導管內乳頭狀瘤切除術能夠保證病變定位的準確性、降低病變乳管的暴露和切除難度，且擁有病理檢出率高、創傷小等優勢。

乳管鏡；乳腺導管內乳頭狀瘤切除術；乳腺外科微創手術；病理檢出率

乳頭狀瘤好發于Ⅰ～Ⅲ級大乳管，是乳頭溢液最常見的病因之一[1]。由于乳頭溢液對乳管內病變觀察的影響，脫落細胞學檢查、乳腺導管造影、MRI、鉬靶和B超等手段均無法獲得較為準確的診斷結果，多數患者需接受病變區段切除手術，但手術所致乳房變形、縮小以及明顯瘢痕對患者生理及心理均造成了巨大影響[2]。自20世紀80年代末乳管鏡首次應用于臨床以來，隨著乳管鏡技術的迅速發展，乳管內病變的診斷準確率及治療手段均得到了大幅提高[3]。現將乳管鏡應用于乳頭狀瘤切除術治療過程與結果進行分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例以乳頭溢液為主要臨床表現且符合乳腺導管內乳頭狀瘤診斷標準[4]患者，排除多孔溢液者、溢液側合并乳房腫塊者、合并凝血功能異常者，以及病變側有乳房手術史者。征得我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意后使用隨機數表法將患者分為觀察組、對照組，各75例，觀察組Ⅰ級42例、Ⅱ級23例、 Ⅲ級5例，對照組Ⅰ級40例、Ⅱ級28例、Ⅲ級2例，兩組患者年齡、病程、病變導管分級等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

對照組患者接受常規乳頭狀瘤病變區段切除術，即向溢液孔內注射美蘭、龍膽紫等染料，根據乳房組織染色情況選擇切除區段[5]。觀察組使用FVY-780纖維乳管鏡（北京博萊德光電技術開發有限公司）及配套擴張針，由細至粗（0.5 mm～0.8 mm）緩慢擴張溢液乳管至合適直徑；向擴張完畢的乳管內注入4 mL 2%利多卡因＋100 mL生理鹽水沖洗液，維持乳管擴張狀態；使用乳管鏡尋找乳管內病灶，沿乳管病變走行縱向切開皮膚及皮下組織，將皮瓣向四周分離，于乳管鏡定位下行乳管分離，先沿乳頭方向將乳管分離至乳頭下，而后向腺體方向分離乳管，使用電刀沿導管方向仔細、謹慎分離占位病灶并完整切除，送病理檢查[6-7]。病理檢出率以病理標本陽性（明確乳頭瘤狀診斷）計算[8]，采用電話隨訪及門診隨診形式，對患者進行不低于6個月的隨訪。末次隨訪時記錄兩組患者術后并發癥發生情況、乳頭溢液及乳頭狀瘤復發情況，并觀察其切口外觀、瘢痕變化。

1.3 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS16.0進行分析，病理檢出率、并發癥發生率等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，手術情況、治療費用等計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標及費用

觀察組手術時間高于對照組，其切口長度、標本直徑及標本重量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院費用、藥物費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

表1 兩組患者手術指標比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

手術情況 觀察組（n=70） 對照組（n=70） P值手術時間（min） 53.71±5.26 37.95±4.28 ＜0.05切口長度（cm） 2.25±0.34 3.79±0.68 ＜0.05標本直徑（cm） 2.71±0.38 3.69±0.45 ＜0.05標本重量（g） 10.06±1.52 21.40±3.87 ＜0.05住院費用（元） 6339.48±947.59 6127.66±854.60 ＞0.05藥物費用（元） 573.62±48.37 599.81±50.42 ＞0.05

2.2 病理檢出率與并發癥

觀察組病理檢出陽性率為74.44%（67/90），高于對照組的57.14%（40/70），差異有統計學意義（P＜0.05）。

患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（8.40±2.71）個月，觀察組隨訪期間未見乳頭凹陷、乳頭溢液發生，對照組隨訪期間發生乳頭凹陷2例（2.86%）；兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，未見腫瘤復發。

3 討論

根據病灶數量，乳頭狀瘤可分為單發性、多發性兩種類型，前者主要發生于大乳管近乳頭壺腹部，惡變潛能較低，后者病灶集中于中、小乳管，且有著較高的惡變風險[9-10]。當前臨床治療乳頭狀瘤的方法以手術為主，常用術式包括乳管鏡定位及引導下腫瘤切除術，以及常規部分腺體切除術。

1988年，法國學者首次報道使用硬性乳管鏡直接觀察乳管內病變的情況，為乳腺導管的內窺鏡檢查開辟了新的思路[11]。此后，大量學者就乳管鏡的技術革新及適用范圍進行了研究，截止當前，纖維乳管鏡在乳腺疾病的早診斷、早治療、準確定位等環節發揮的重要作用已得到廣泛認可[12]。本研究就乳管鏡定位下乳腺導管內乳頭狀瘤切除術與常規術式的效果及安全性進行比較的結果表明，乳管鏡的應用使切口長度明顯縮短、標本直徑大幅減少、標本重量顯著下降，體現出乳管鏡在微創方面的巨大優勢。更短的切口長度意味著更小的皮膚損傷，患者術區局部美觀度恢復往往更為理想。常規術式標本直徑及重量較大的原因與術中染色的所有乳管及其周圍乳房腺體均需切除有關[13]。此次研究對照組隨訪期間發生2例乳頭凹陷，是由于常規術式乳腺組織切除較多，患者術后極易出現乳頭下陷或乳房變形，除美觀度、心理狀態受到一定影響外，未哺乳患者的哺乳能力也可能受到明顯限制[14]。相比之下，乳管鏡的定位引導作用能夠在降低乳腺組織切除量的基礎上，保證病變組織的準確切除，從而提高手術的目的性及針對性，確保治療效果與安全性[15]。

部分乳腺導管內乳頭狀瘤仍存在一定惡變可能，故保證術后病理檢查的準確率、明確病灶癌變狀態，對于指導術后綜合治療也有著積極意義，本研究觀察組病理標本陽性檢出率高達74.44%，高出對照組約17%，意味著這一術式能夠更早地向臨床提供惡性疾病的信息，為乳腺癌或癌前病變的早期診斷與干預提供參考[16]。

需要注意的是，乳管鏡定位下乳腺導管內乳頭狀瘤切除術也存在一定弊端，如本研究結果示，觀察組手術時間較長，與術中器械調試耗時有關，此外，對于病灶較深、導管較細所致乳管鏡插入困難者而言，盲目選用乳管鏡不僅會增加操作難度，還會增加乳管鏡損傷甚至組織損傷風險，影響手術安全性[17]。另外，乳管鏡的適應證范圍較常規術式更為狹窄，為避免多個病變乳管相互影響或乳管內前一病變對后續乳管造成的影響[18]，我們將多孔溢液者、溢液側合并乳房腫塊者均予以排除，也使得部分患者的微創治療訴求無法得到滿足。

綜上所述，乳管鏡定位下行乳腺導管內乳頭狀瘤切除術不僅具有微創、美觀度佳的優勢，其治療效果與安全性亦優于常規部分腺體切除術，但該術式也存在手術時間較長、適應范圍有限等弊端，在臨床推廣及實踐過程中予以進一步優化。

[1] KAMALI S, BENDER O, KAMALI G H, et al. Diagnostic and therapeutic value of ductoscopy in nipple discharge and intraductal proliferations compared with standard methods[J].Breast Cancer, 2014, 21(2): 154-161.

[2] VALDES E K, BOOLBOL S K, COHEN J M, et al. Clinical experience with mammary ductoscopy[J]. Ann Surg Oncol,2016, 23(5): 9015-9019.

[3] 聶明輝. 乳腺導管內乳頭狀瘤100例診治分析[J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(3): 326-326.

[4] LIU M, GUO G, XIE F, et al. Mammary ductoscopy and followup avoid unnecessary duct excision in patients with pathologic nipple discharge[J]. J Surg Oncol, 2015, 112(2): 139-143.

[5] DOOLEY W C. Biopsy Techniques in Non-palpable or Palpable Breast Lesions[M]//Breast Disease. Springer International Publishing, 2016: 3-11.

[6] ZIELINSKI J, JAWORSKI R, IRGA-JAWORSKA N, et al. The significance of ductoscopy of mammary ducts in the diagnostics of breast neoplasms[J]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2015, 10(1): 79.

[7] YANG X, LI H, GOU J, et al. The role of breast ductoscopy in evaluation of nipple discharge: a Chinese experience of 419 patients[J]. Breast J, 2014, 20(4): 388-393.

[8] 黃建棋. 乳腺導管內乳頭狀瘤高危型人乳頭瘤病毒DNA檢測的臨床研究[D]. 山東大學, 2010.

[9] LIAN Z Q, WANG Q, ZHANG A Q, et al. A nomogram based on mammary ductoscopic indicators for evaluating the risk of breast cancer in intraductal neoplasms with nipple discharge[J].Breast Cancer Res Treat, 2015, 150(2): 373-380.

[10] WAAIJER L, VAN DIEST P J, VERKOOIJEN H M, et al.Interventional ductoscopy in patients with pathological nipple discharge[J]. Br J Surg, 2015, 102(13): 1639-1648.

[11] HAN Y, LI J, HAN S, et al. Diagnostic value of endoscopic appearance during ductoscopy in patients with pathological nipple discharge[J]. BMC Cancer, 2017, 17(1): 300.

[12] KOTHARI A, BEECHEY-NEWMAN N, KULKARNI D.

Breast duct micro-endoscopy: a study of technique and a morphological classification of endo-luminal lesions.[J]. Breast,2006, 15(3):363.

[13] WAAIJER L, SIMONS J M, BOREL RINKES I H M, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ductoscopy in patients with pathological nipple discharge[J]. Br J Surg, 2016, 103(6): 632-643.

[14] OHLINGER R, STOMPS A, PAEPKE S, et al. Ductoscopic detection of intraductal lesions in cases of pathologic nipple discharge in comparison with standard diagnostics: the German multicenter study[J]. Oncol Res Treat, 2014, 37(11): 628-632.

[15] EDWARD R. SAUTER M.D. PH.D. ?, HORMOZ E M D,ANDRES J P K M D, et al. Fiberoptic ductoscopy findings in women with and without spontaneous nipple discharge[J].Cancer, 2010, 103(5):914-921.

[16] MAKITA M, AKIYAMA F, GOMI N, et al. Mammary ductoscopy and watchful follow-up substitute microdochectomy in patients with bloody nipple discharge[J]. Breast Cancer, 2016,23(2): 242-251.

[17] MA X P, WANG W, KONG Y, et al. A Novel Light-Emitting Wire Enhances the Marking and Visualization of Pathologic Mammary Ducts During Selective Microdochectomy[J]. Ann Surg Oncol, 2016, 23(3): 796-800.

[18] INGLE S B, MURDESHWAR H G, SIDDIQUI S. Papillary carcinoma of breast: Minireview[J]. World J Clin Cases, 2016,4(1): 20.

R655.8

A

2095-5200(2017)06-104-03

10.11876/mimt201706042

章駿，本科，副主任醫師，研究方向：乳腺、甲狀腺疾病外科治療臨床，Email：846416826@qq.com。

張舟，學士，主治醫師，研究方向：乳腺、甲狀腺專業。