慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術中絲裂霉素C給藥濃度選擇

李軼 郝紅燕 王彥珍

（保定市第二醫院耳鼻喉科，河北保定 071000）

慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術中絲裂霉素C給藥濃度選擇

李軼 郝紅燕 王彥珍

（保定市第二醫院耳鼻喉科，河北保定 071000）

目的：比較慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術（DCR）術中絲裂霉素C（MMC）不同給藥濃度對患者預后的影響。方法：129例（141眼）慢性淚囊炎患者分為A組、B組、C組各43例，均行DCR治療，A組、B組、C組術中分別將0.1 mg/mL、0.2 mg/mL、0.5 mg/mL MMC棉片置于鼻粘膜和淚囊粘膜5 min，比較各組患者治療效果、并發癥發生情況、吻合口變化及累積成功率，篩選DCR術中MMC的合理給藥濃度。結果：B組、C組臨床總有效率高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。各組患者術后均未見創口愈合遲緩、異常鼻粘膜出血、鼻粘膜壞死、感染、慢性等并發癥發生。各組患者術后吻合口面積均逐漸降低，術后1年，B組、C組吻合口面積均高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組、C組隨訪期間累積成功率高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：術中放置0.2 mg/mL MMC棉片對于抑制吻合口閉合、保證DCR治療效果、降低慢性淚囊炎復發風險均具有積極意義，值得作為一種安全、有效的輔助措施推廣。

慢性淚囊炎；淚囊鼻腔吻合術；絲裂霉素C；濃度

慢性淚囊炎是眼科常見病[1]。淚囊鼻腔吻合術（DCR）是臨床治療慢性淚囊炎的經典方法，但手術對鼻粘膜完整性以及淚道正常解剖生理結構的破壞，往往導致術后結痂增生的肉芽組織堵塞骨孔，影響遠期治療效果[2]。將絲裂霉素C（MMC）用于DCR手術中輔助治療，可阻止纖維增生、提高手術成功率[3]。為探討MMC在DCR術中的最適濃度，此次研究選取172例慢性淚囊炎患者進行了前瞻性對照分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年8月至2014年7月自愿參與此次研究的慢性淚囊炎患者129例（141眼）。患者均經鼻內鏡檢查明確慢性淚囊炎診斷[4]，排除合并鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等其他鼻腔病變、上部淚道病變者。分為A組（43例47眼）、B組（43例48眼）、C組（43例46眼）。

DCR手術作常規淚囊切口[5]，置入淚囊撐開器，鈍性分離皮下組織及肌肉，暴露骨膜；于前嵴處將骨膜切開，上至內眥韌帶，下達鼻淚管口；自骨膜切口置入骨膜剝離器，向后剝離骨膜、分離淚囊；穿通淚骨，擴大骨孔并咬除淚骨、淚前嵴，于內眥韌帶下緣將骨孔擴大1 cm至骨性淚管開口，暴露鼻粘膜[6]。于骨孔區暴露的鼻粘膜和淚囊前壁各作一“工”字形切口，于鼻粘膜和淚囊前壁切開后，將含MMC棉片置于骨孔區鼻粘膜及淚囊粘膜上，留置5 min后取下并以生理鹽水沖洗。MMC濃度：A組：0.1 mg/mL（0.01%）；B 組：0.2 mg/mL（0.02%）；C 組：0.5 mg/mL（0.05%）。先行組織后唇間斷縫合，而后行前唇、皮下組織、皮膚切口縫合，取出中鼻道填塞紗條，結束手術。術后予以抗生素口服、泰麻合劑滴鼻等常規治療，術后2 d沖洗淚道，術后5 d拆除縫線，此后1～2個月遵醫囑使用托百士眼藥水滴眼以及泰麻合劑滴鼻[76]。

1.2 療效與觀察指標分析

治愈為術后溢淚消失，淚道沖洗通暢；好轉：溢淚癥狀緩解，加壓淚道沖洗通暢；無效為溢淚或溢膿癥狀仍存在，淚道沖洗不通暢[8]。總有效率=（治愈眼數＋好轉眼數）/總眼數×100%。分別于術后1周、術后1年 測量各組患者吻合口面積變化并進行組間比較。采用門診隨診形式對患者進行為期3年隨訪，記錄患者3年累積成功率[9]，成功標準與療效判定中總有效標準一致。

1.3 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，性別、病變性質、治療效果等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、吻合口面積等計量資料以（）表示，并采用t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

各組患者術后均未見創口愈合遲緩、異常鼻粘膜出血、鼻粘膜壞死、感染、慢性等并發癥發生。B組、C組臨床總有效率高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者治療效果比較（n/%）

2.2 吻合口面積變化

各組患者術后吻合口面積均逐漸降低，術后1年B組、C組吻合口面積均高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者吻合口面積變化比較（）

表2 各組患者吻合口面積變化比較（）

注：與A組比較，aP＜0.05

吻合口面積（mm2） A組（n=47） B組（n=48） C組（n=46） P值術后1周 46.15±10.33 47.81±8.26 47.55±9.02 ＞0.05術后1年 21.84±6.82 24.29±6.33a 25.04±7.26a ＜0.05

2.3 累積成功率

B組、C組隨訪期間累積成功率高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 各組患者累積成功率的Kalpan-Meier曲線

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病、多發病，多由鼻淚管阻塞所致，好發于中老年女性人群。淚囊內淚液長期瘀滯易造成細菌滋生、繁殖，進而引發感染、腫脹、肥厚等病理生理改變，嚴重影響患者面部美觀與生活質量[10]。手術可通暢淚道引流，以恢復淚道生理通道正常，促進淚液排泄。

DCR是治療慢性淚囊炎的經典術式，其治療機制主要在于吻合淚囊與鼻腔，恢復建立淚道以及淚囊、鼻腔間引流通道，為淚液排出與淚囊炎癥控制奠定基礎。近年來，鼻內鏡高效、安全、直觀的特點為DCR術式安全性的提高創造了良好條件[11-12]。然而，DCR術后骨肉窗肉芽增生所致閉塞性瘢痕可影響遠期效果，且造口纖維肉芽組織的活躍生長也可造成骨切孔表面縮小，導致遠期治療效果受限[13]。本研究各組患者術后吻合口面積均呈下降趨勢，且隨訪期間累積成功率逐漸降低，印證了DCR在治療慢性淚囊炎中的局限性。

MMC是一種由絲裂霉菌分泌的抗腫瘤物質，作為一種細胞周期非特異性藥物，MMC可作用于細胞增殖各期及靜止期，發揮抑制DNA合成作用，在抑制青光眼術后濾過泡過度纖維化、胬肉術后復發等方面得到了廣泛應用[14-15]。基于MMC抑制成纖維細胞增生的作用機制，有學者認為，DCR術中加用MMC輔助治療有望提高慢性淚囊炎遠期治療效果，但當前臨床對于MMC給藥濃度文獻較少[16]。此次研究就不同濃度MMC在延緩吻合口面積減小、提高治療效果等環節發揮的作用進行了對比，結果顯示，骨孔區鼻粘膜及淚囊粘膜留置0.1 mg/mL MMC棉片的價值不大，而留置0.2 mg/mL與0.5 mg/mL MMC棉片均可在不增加術后并發癥發生風險的基礎上，明顯提高近期治療效果與遠期累積成功率， MMC在DCR術中具有良好的輔助作用。既往研究發現，MMC的作用呈濃度依賴性且與應用時間無明顯關聯[17]，故在兩種MMC給藥濃度均可保證治療效果的同時，建議選擇相對較低濃度。

與此同時，MMC屬毒性制劑，除可引發血管內皮損傷外，還可明顯刺激局部組織甚至引發組織壞死、溶解[18]，因此，在0.2 mg/mL與0.5 mg/mL MMC療效相當的前提下，選擇0.2 mg/mL給藥濃度理論上有著更為可靠的安全性。

綜上所述，DCR治療慢性淚囊炎效果確切、安全可靠，術中輔以0.2 mg/L MMC棉片放置，對于防止纖維細胞增生所致吻合口閉鎖、提高手術近遠期成功率具有積極意義，亦應注重MMC棉片的面積選擇，以避免MMC侵入吻合口外其他組織引發不良反應。

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R777.2

A

2095-5200(2017)06-114-03

10.11876/mimt201706046

李軼，本科，副主任醫師，研究方向：鼻顱底外科研究臨床，Email：1846870568@qq.com。