可視喉鏡在肥胖患者中的應用

張慶 馬仁忠 王燕

（江蘇大學附屬醫院麻醉科，江蘇鎮江 212001）

可視喉鏡在肥胖患者中的應用

張慶 馬仁忠 王燕

（江蘇大學附屬醫院麻醉科，江蘇鎮江 212001）

目的：探討可視喉鏡在肥胖患者中的應用。方法：選擇我院2016年8月至2017年8月于全身麻醉下行外科手術治療的肥胖患者100例，根據麻醉插管使用喉鏡的不同隨機分為A組（可視喉鏡組，n=48例）和B組（普通喉鏡組，n=52例）。統計兩組患者一般情況，評估其上呼吸道解剖情況（張口度、甲頦距離、Mallampati分級）、麻醉前（T1）、插管后1min（T2）、插管后3min（T3）、插管后5min（T4）、插管后10min（T5）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血漿皮質醇的濃度變化并記錄兩組患者聲門暴露時間、導管置入時間、一次插管成功率及插管期間的并發癥。結果：兩組患者年齡、性別比、體重、身高、張口度、甲頦距離、Mallampati分級情況相比差異無統計學意義，具有可比性；兩組T1及T4～T5時間點MAP、HR及皮質醇相比差異無統計學意義，T2～T3時間點B組患者MAP、HR及皮質醇明顯高于A組差異有統計學意義，P＜0.05；B組患者聲門暴露時間、導管置入時間明顯長于A組患者，P＜0.05，且B組一次插管成功率明顯低于A組患者，P＜0.05，插管后B組患者咽痛及組織損傷的幾率明顯高于A組，P＜0.05。結論：肥胖患者使用可視喉鏡氣管插管不僅可以減少患者血流動力學波動及應激反應而且聲門暴露情況良好、插管時間短、插管成功率高，插管并發癥少。

肥胖患者；可視喉鏡；氣管內插管

我國居民飲食結構發生了重大改變，肥胖患者的數量與日俱增[1-2]。病理性肥胖患者自身氣道解剖結構的變化增加了困難氣道的發生率[3-4]。氣管插管是全身麻醉患者維持呼吸循環穩定的基礎措施[5]。插管過程中聲門的暴露和導管置入過程可誘發強烈的應激反應，導致患者血流動力學的波動，增加患者心腦血管意外的發生[6]。如何安全快速地解決全麻肥胖患者的氣道問題是麻醉醫生面臨的重大問題。隨著可視化技術的發展，可視喉鏡也逐漸應用于臨床麻醉中，本研究將探討可視喉鏡在肥胖患者中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經我院倫理委員會批準且所有病人及家屬均簽署知情同意書。擇我院2016年8月至2017年8月全身麻醉下行外科手術治療的肥胖患者100例，35～55歲，ASA I～III級，BMI ＞30kg/m2。所有患者根據麻醉插管使用喉鏡的不同隨機分為A組（可視喉鏡組，n=48例）和B組（普通喉鏡組，n=52例）。兩組患者年齡、性別比、體重、身高相比差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg進行麻醉誘導，3min后進行氣管插管。患者氣管插管均由同一麻醉醫師進行，A組患者使用可視喉鏡， 患者取平臥位，麻醉醫生左手分開患者口唇，右手持可視喉鏡從正中插入患者口中，沿著患者口咽部的弧度進入咽部，屏幕上可顯示舌根、懸雍垂、會厭組織，輕輕上提喉鏡在屏幕上可顯示聲門，可輕輕調整使聲門清楚顯露，將前段塑性的氣管導管插入聲門，進入3～5cm后拔出氣管導管管芯，聽診雙肺呼吸音并調整導管深度至合適位置。B組患者平臥取嗅花位，頭部墊薄枕，仰頭抬頦，喉鏡片從右側口角進入咽部，上提喉鏡，顯露聲門后置入氣管導管，若只有部分聲門顯露或聲門不顯露則調整位置或按壓環狀軟骨輔助氣管插管。兩組插管成功后均接麻醉機行機械通氣，調整潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸呼比1:2，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～ 45mmHg。

1.3 觀察指標

統計兩組患者一般情況，評估其上呼吸道解剖情況（張口度、甲頦距離、Mallampati分級）、麻醉前（T1）、插管后1min（T2）、插管后3min（T3）、插管后5min（T4）、插管后10min（T5）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血漿皮質醇的濃度變化并記錄兩組患者聲門暴露時間、導管置入時間、一次插管成功率及插管期間的并發癥（嗆咳、聲嘶、咽痛、組織損傷）的發生情況。Mallampati分級標準如下：I級：可顯示硬腭、軟腭、懸雍垂及鄂咽弓；II級：可見硬腭、軟腭及部分懸雍垂；III級可見硬腭、軟腭；IV級僅見硬腭。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計算資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者上呼吸道情況比較

兩組患者張口度、甲頦距離、Mallampati分級情況相比差異無統計學意義，P＜0.05，見表1。

2.2 兩組患者插管期間血流動力學及血漿皮質醇的比較

兩組T1及T4～T5時間點MAP、HR及皮質醇相比差異無統計學意義，T2～T3時間點B組患者MAP、HR及皮質醇明顯高于A組差異有統計學意義，P＜0.05，見表2。

2.3 兩組患者插管情況及并發癥的比較

B組患者聲門暴露時間、導管植入時間明顯長于A組患者，P＜0.05，且B組一次插管成功率明顯低于A組患者，P＜0.05，插管后B組患者咽痛及組織損傷的幾率明顯高于A組，P＜0.05，見表3。

3 討論

氣管插管是臨床麻醉中最基本的技能之一，快速有效的開放氣道是患者呼吸支持的基本[7]。病理性肥胖患者具有頭頸部脂肪肥厚、頸粗脖子短、甲頦距離短、頭頸部活動受限、舌體肥大、咽腔狹窄等特點，常導致面罩通氣或氣管插管困難，是常見的困難氣道患者[8-9]。由于脂肪組織的堆積，肥胖患者咽腔較普通患者狹窄，因而直接喉鏡操作過程中常出現聲門顯露困難[10-11]。有研究表明氣管插管過程中所誘發的應激反應是切皮刺激的1.5倍，不僅會引發患者血流動力學的波動，而且會誘發心腦血管意外的發生，嚴重威脅患者的生命安全[12-13]。而肥胖患者常伴有高脂血癥、高血壓、高血糖等疾病，因而麻醉誘導氣管插管時風險性更高[14]。如何有效地減輕肥胖患者插管過程中的應激反應、提高氣管插管過程中的安全性是臨床麻醉的研究重點。

纖維支氣管鏡清醒氣管插管是解決困難氣道的主要方法之一，但由于患者舒適度低，操作時間長，需要耗費較大的人力財力因而在臨床上難以普及[15]。可視喉鏡由喉鏡和顯示器兩部分構成，且喉鏡前段有清晰攝像頭，可將咽喉部的組織結構直接顯示在顯示器上，且視頻喉鏡能夠更好地暴露患者的聲門，可以減少上提喉鏡對咽喉部軟組織的損傷[16]。本研究中兩組患者的一般情況及上呼吸道解剖情況相比差異無統計學意義，具有可比性。T2～T3時間點B組患者MAP、HR及皮質醇濃度明顯高于A組差異有統計學意義，主要是由于可視喉鏡比傳統直接喉鏡操作性更強、靈活性更大、具有良好的可視性，減少了直接喉鏡片對患者咽喉部及上挑聲門時的刺激，因而血流動力學及皮質醇的分泌減少。傳統的直接喉鏡需要患者口咽喉在同一軸線，肥胖患者由于生理結構異常常不能維持三軸一線，因而聲門暴露時間及導管置入時間更長，且一次插管成功率更低，但可視喉鏡弧度與人體口咽部曲線更接近，不需要三軸一線[17]，且可視喉鏡前端翹起的弧度更大，因而對咽喉部的上舉力量更小，能更好地顯露聲門，減少了聲門暴露和導管置入時間，大大增加了一次插管的成功率。同時由于可視喉鏡直視下進行操作，顯露聲門的力量更小、一次插管成功率更高因而插管期間損傷更小，并發癥更低。

表1 兩組患者上呼吸道解剖情況比較

表2 兩組患者插管期間血流動力學及血漿皮質醇濃度比較

表3 兩組患者插管情況及并發癥的比較

[1] RUSSELL T, SLINGER P, ROSCOE A, et al. A randomised controlled trial comparing the GlideScope and the Macintosh laryngoscope for double-lumen endobronchial intubation[J].Anaesth, 2013, 68 (1): 1253 -1258 .

[2] ABDELMALAK BB, BERNSTEIN E, EGAN C, et al. Glide Scope vs flexible fibreoptic scope for elective intubation in obese patients[J]. Anaesth, 2011,66(7):550-555.

[3] APFELBAUM JL, HAGBERG CA, CAPLA RA, et al. Practice Guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult Airway[J]. Anaesth,2013,118(2):251-270.

[4] KOOPMAN EM, BARAK M, WEBER E, et al. Evaluation of a new double-lumen endobronchial tube with an integrated camera: a prospective multicentre observational study[J].Anaesth, 2015,70(8): 962-968.

[5] ARA T, MORI G, ADACHI E, et al. Combined use of the Glide-Scope and fiberoptic bronchascope for tracheal intubation in a patient with difficult airway[J]. Masui, 2014,63(6):647-649.

[6] PHUA DS, MAH CL, WANG CF. The shikani optical stylet as an altenative to the GlideScope videolaryngoscope in simulated difficult intubations -a randomised controlled trial[J]. Anaesth,2012,67(4):402-406.

[7] GUPTA A, KAPOOR D, AWANA M, et al. Fiberscope assisted videolaryngoscope intubation in the surgical treatment of TMJ ankylosis[J]. J Maxillofac Oral Surg, 2015,14(2):484-486.

[8] SEROCKI G, NEUMANN T, SCHARF E, et al. Indirect videolaryngoscopy with C-MAC D-Blade and GlideScope: a randomized, controlled comparasion in patients with suspected difficult airways[J]. Minerva Anestesiol, 2013,79(2):121-129.

[9] SANTONI BG, HINDMAN BJ, PUTTLITZ CM, et al.Manualin-line stabilization increases pressnres applied by the laryngoscope blade during direct laryngoscopy and orotracheal intubation[J]. Anaesth, 2009,110(1):24-31.

[10] AHMADI K, EBRAHIMI M, HASHEMIAN AM, et al.Glidescope videolaryngoscope for difficlut intubation in emergency patients: a quasirandomized controlled trial[J]. Acta Med Iran, 2015, 53(12):738-742.

[11] GU Y, ROBERT J, KOVACS G, et al. A deliberately restricted laryngeal view with the GlideScope video laryngoscope is associated with faster and easier tracheal intubation when compared with a full glottic view: a randomized clinical trial[J].Can J Anaesth, 2016,63(8):928-937.

[12] PARASA M, YALLAPRAGADA SV, VEMURI NN, et al.Comparison of GlideScope video laryngoscope with Macintosh laryngoscope in adult patients undergoing elective surgical procedures[J]. Anesth Essays Res, 2016,10(2):245-249.

[13] ALEKSANDROWICZ S, SZARPAK L. A comparison of GlideScope and Macintosh laryngoscopes for endotracheal intubation performed by nurses[J]. Am J Emerg Med,2016,34(10):2041-2045.

[14] DASHTI M, AMINI S, AZARFARIN R, et al. Hemodynamic changes following endotracheal intubation with GlideScope video-laryngoscope in patients with untreated hypertension[J].Res Cardiovasc Med, 2014,3(2):345-361.

[15] SAFAVI M, HONARMAND A, AZARI N. Attenuation of the pressor response to tracheal intubation in severe preeclampsia:relative efficacies of nitroglycerine infusion,sublingual nifedipine, and intravenous hydralazine[J]. Anesth Pain Med, 2011,1(2):81-89.

[16] DASHTI M, AMINI S, AZARFARIN R, et al. Hemodynamic changes following Endotracheal intubation with Glidescope?Video-laryngoscope in patients with untreated hyertension[J].Res Cardiovasc Med, 2014, 3(2):598-605.

[17] KIM J T, NA H S, BAE J Y, et al. GlideScope video laryngoscope: a randomized clinical trial in 203 paediatric patients.[J]. Br J Anaesth, 2008, 101(4):531.

R614

A

2095-5200(2017)06-119-03

10.11876/mimt201706048

張慶，本科，主治醫師，研究方向：麻醉臨床，Email：wanyijun789@126.com。