不同術前預處理方式改善術后胰島素抵抗的效果比較

高星

（湖北省孝感市中心醫(yī)院手術室，湖北孝感 432000）

不同術前預處理方式改善術后胰島素抵抗的效果比較

高星

（湖北省孝感市中心醫(yī)院手術室，湖北孝感 432000）

目的：比較不同術前預處理方式改善術后胰島素抵抗的效果。方法：2015年2月至2016年12月210例擬行胃腸道手術患者隨機分為3組，分別于術前給予碳水化合物400 mL、乳清蛋白液400 mL、蒸餾水400 mL，比較3組患者手術前后胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、血糖等指標變化，并觀察其術后恢復情況，總結術前預處理對術后胰島素抵抗狀態(tài)的影響。結果：各組患者術后FPG、FINS、HOMA-IR均較術前升高，HOMA-IS、ISI均較術前降低，對照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；乳清蛋白組術后即刻FINS、HOMA-IR高于碳水化合物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各組患者術前30 min口渴感、疲勞感均較術前3 h降低，碳水化合物組、乳清蛋白組術前30 min饑餓感較術前3 h降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。碳水化合物組、乳清蛋白組同時期FPG、FINS等指標以及各項主觀舒適度評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。碳水化合物組、乳清蛋白組術后胃內殘留量、發(fā)熱時間、肛門排氣時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：術前給予碳水化合物或乳清蛋白均可有效提高主觀舒適度、改善胰島素抵抗、縮短恢復時間，碳水化合物預處理改善胰島素抵抗效果更佳。

預處理；胰島素抵抗；碳水化合物；乳清蛋白

手術患者圍術期應激反應難免會影響機體代謝并引發(fā)胰島素抵抗，影響患者康復進程[1]。胰島素抵抗是手術應激反應引發(fā)代謝反應的中心環(huán)節(jié)，患者以胰島素敏感性下降、胰島素作用減弱及代償性胰島素分泌增加等病理生理改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，持續(xù)高血糖狀態(tài)還可造成菌血癥、感染、多發(fā)性神經病變等并發(fā)癥發(fā)生風險加劇[2]。既往胃腸道擇期手術術前準備強調禁食，但大量研究發(fā)現(xiàn)，禁食可造成機體代謝變化，增加術后胰島素抵抗發(fā)生風險，因此，近年來臨床愈發(fā)注重術前調控減少應激[3-4]。本研究就碳水化合物、乳清蛋白的代謝調控作用與安全性進行了對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除合并糖尿病等內分泌疾病者，以及合并感染性疾病、免疫功能不全以及既往長期服用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥物者。以我院2015年2月至2016年12月收治的210例擬行胃腸道手術患者隨機分為碳水化合物組、乳清蛋白組、對照組進行前瞻性對照分析。3組患者年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉危險度分級等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 預處理方案

各組患者術前均禁食12 h，行常規(guī)胃腸道準備，術前2 h，按照患者組別實施相應預處理方案[5-6]：碳水化合物組：口服Nutricia preOp溶液（荷蘭紐迪西亞公司）400 mL，配方：葡萄糖0.2 g，果糖1.3 g，麥芽糖0.7 g，多聚糖10.0 g，鈉0.05 g，鉀0.122 g，氯0.006 g，鈣0.006 g，磷0.001 g，鎂0.001 g；共含碳水化合物50.4 g，能量860 kJ。乳清蛋白組：口服乳清蛋白液400 mL，配方：加瑞CFM全乳清蛋白質粉（上海金好爾公司）4 g（每100 g蛋白質粉中含有蛋白質90 g，乳礦物質3 g，鈣0.6 g，鉀0.4 g，鎂0.090 g，磷0.210 g，鐵0.0093 g，脂肪1 g，碳水化合物1 g）。對照組：口服蒸餾水400 mL。患者手術均由同組醫(yī)生完成，麻醉誘導為芬太尼聯(lián)合丙泊酚，麻醉維持七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚泵注。術中均未給予葡萄糖液、胰島素補充及血液輸注。

1.3 指標處理

胰島素抵抗：分別于術前4 h、術后即刻抽取各組患者空腹靜脈血10 mL，對其空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）進行檢測，并計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島素分泌指數(shù)（HOMA-IS）及胰島素敏感指數(shù)（ISI），計算公式[7]：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5；HOMA-IS=（FPG×20）/（FPG-3.5）；ISI=1/（FPG常用對數(shù)＋FINS常用對數(shù)）。

主觀舒適度：分別于術前3 h、術前30 min，使用視覺模擬評分法（VAS），記錄其主觀舒適度，包括口渴感、饑餓感、焦慮感、惡心感、疲勞感、虛弱感共6項內容。

手術情況及恢復情況：記錄各組患者手術時間、術中出血量、術中補液量、術中尿量，術后胃內殘留量、發(fā)熱時間、抗生素使用時間、肛門排氣時間、住院時間，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行組間比較。

SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胰島素抵抗狀態(tài)變化

各組患者術后FPG、FINS、HOMA-IR均較術前升高，HOMA-IS、ISI均較術前降低，對照組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；乳清蛋白組術后即刻FINS、HOMA-IR高于碳水化合物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者胰島素抵抗狀態(tài)變化比較（）

表1 各組患者胰島素抵抗狀態(tài)變化比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05；與碳水化合物組比較，#P＜0.05

碳水化合物組 乳清蛋白組指標 時期 （n=70） （n=70）FPG（mmol/L） 術前4 h 5.16±0.44 5.24±0.32術后即刻 8.25±1.33* 7.99±1.34*FINS（μU/mL） 術前4 h 10.27±1.36 10.26±1.57術后即刻 35.21±6.38* 38.08±6.27*#HOMA-IR 術前4 h 2.26±0.42 2.25±0.38術后即刻 16.03±3.15* 19.22±3.17*#HOMA-IS 術前4 h 136.48±37.62 135.59±35.74術后即刻 105.57±31.47* 104.92±30.58*ISI 術前4 h 0.55±0.04 0.58±0.03術后即刻 0.42±0.08* 0.43±0.03*指標 時期 對照組（n=70） P值FPG（mmol/L） 術前4 h 5.21±0.53 ＞0.05術后即刻 11.46±1.32*# ＜0.05 FINS（μU/mL） 術前4 h 9.47±1.40 ＞0.05術后即刻 49.25±5.68*# ＜0.05 HOMA-IR 術前4 h 2.31±0.40 ＞0.05術后即刻 26.48±5.32*# ＜0.05 HOMA-IS 術前4 h 133.27±40.48 ＞0.05術后即刻 138.15±40.37*# ＜0.05 ISI 術前4 h 0.58±0.04 ＞0.05術后即刻 0.31±0.02*# ＜0.05

2.2 主觀舒適度變化

各組患者術前30 min口渴感、疲勞感均較術前3 h降低，碳水化合物組、乳清蛋白組術前30 min饑餓感較術前3 h降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。碳水化合物組、乳清蛋白組同時期各項主觀舒適度評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 手術情況及恢復情況

各組患者術后均未見圍術期嚴重并發(fā)癥發(fā)生。各組患者手術情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；碳水化合物組、乳清蛋白組術后胃內殘留量、發(fā)熱時間、肛門排氣時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 各組患者胰島素主觀舒適度評分變化比較（分，）

表2 各組患者胰島素主觀舒適度評分變化比較（分，）

注：與術前比較，*P＜0.05；與碳水化合物組比較，#P＜0.05

項目 時期 碳水化合物組（n=70）乳清蛋白組（n=70）對照組（n=70） P值口渴感 術前3 h 5.38±0.52 5.29±0.44 5.37±0.55＞0.05術前30 min 0.99±0.24* 1.05±0.23*0.91±0.18*＜0.05饑餓感 術前3 h 4.62±0.58 4.67±0.40 4.46±0.52＞0.05術前30 min 1.59±0.23* 1.52±0.33*4.17±0.70#＜0.05焦慮感 術前3 h 3.36±0.48 3.37±0.45 3.37±0.52＞0.05術前30 min 3.76±0.50 3.71±0.58 3.71±0.48 ＞0.05惡心感 術前3 h 0.25±0.04 0.26±0.03 0.24±0.05＞0.05術前30 min 0.29±0.05 0.25±0.08 0.26±0.04 ＞0.05疲勞感 術前3 h 1.18±0.24 1.17±0.25 1.16±0.25＞0.05術前30 min 0.45±0.12* 0.40±0.11*0.48±0.14*＞0.05虛弱感 術前3 h 0.18±0.03 0.19±0.04 0.19±0.04＞0.05術前30 min 0.17±0.04 0.16±0.03 0.15±0.03 ＞0.05

表3 各組患者手術情況及恢復情況比較（）

表3 各組患者手術情況及恢復情況比較（）

注：與碳水化合物組比較，#P＜0.05

指標 碳水化合物組（n=70）乳清蛋白組（n=70）對照組（n=70） P值手術時間（min） 182.05±34.16 183.44±35.92 176.58±32.39 ＞0.05術中出血量（mL） 162.40±35.08 166.37±31.58 165.94±37.91 ＞0.05術中補液量（mL） 1725.53±281.371669.48±302.551724.30±255.89 ＞0.05術中尿量（mL） 420.37±99.87 425.86±92.94 415.68±92.94 ＞0.05胃內殘留量（mL） 36.28±5.17 35.52±5.64 47.98±3.76# ＜0.05發(fā)熱時間（d） 1.27±0.33 1.35±0.27 3.27±0.81# ＜0.05抗生素使用時間（d） 2.50±0.39 2.64±0.48 2.85±0.99# ＜0.05肛門排氣時間（d） 2.97±0.48 2.85±0.34 4.26±0.58# ＜0.05

3 討論

作為手術應激引發(fā)代謝反應的中心環(huán)節(jié)，胰島素抵抗的發(fā)生不僅會導致高血糖狀態(tài)，還可增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險[8-10]。既往認為，術前胃排空對于減少麻醉后酸性胃內容物反流、誤吸具有重要意義[11]。然而，文獻報道術前長時間禁食是術后胰島素抵抗的獨立危險因素，即禁食所致肝糖原儲備消耗、機體可利用能源喪失可成為額外代謝應激，對患者預后造成不良影響[12]。為解決這一問題，有學者在全髖關節(jié)置換術前采取葡萄糖和胰島素靜脈輸注方案以模擬生理吸收狀態(tài)，使患者術后胰島素抵抗程度得到明顯控制，但這一方案的弊端在于需頻繁監(jiān)測血糖濃度，且血糖濃度控制不當可能引發(fā)其他不良反應[13-14]。

本研究采用碳水化合物口服、乳清蛋白口服兩種術前預處理方案，患者術后FPG、FINS均有所升高，但其升高程度低于對照組。術前口服碳水化合物能夠刺激內源性胰島素分泌，使機體保持類似于餐后吸收狀態(tài)，從而增加外周葡萄糖的利用效率，達到改善術后胰島素抵抗的目的[15]；此外，手術創(chuàng)傷、疼痛應激均可引發(fā)神經傳導、分解激素的負性調節(jié)，進而引起胰島素與受體結合異常、胰島素受體數(shù)量下降、受體酪氨酸磷酸化障礙，導致胰島素抵抗的發(fā)生[16]，而術前碳水化合物的吸收能夠促進胰島素作用傳導通路上關鍵酶激活，促進術后胰島素受體功能的恢復以及外周組織利用葡萄糖能力的恢復，從而抑制胰島素抵抗[17]。因此，口服碳水化合物組術后胰島素抵抗程度更低于蛋白組。乳清蛋白富含人體必需的氨基酸，且在小腸內有著較高的吸收速度與吸收率，故術前口服乳清蛋白有利于患者術期營養(yǎng)支持[18]。所以，碳水化合物組、乳清蛋白組術前主觀舒適度評分優(yōu)于對照組。

[1] GJESSING P F, CONSTANTIN-TEODOSIU D, HAGVE M,et al. Preoperative carbohydrate supplementation attenuates post-surgery insulin resistance via reduced inflammatory inhibition of the insulin-mediated restraint on muscle pyruvate dehydrogenase kinase 4 expression[J]. Clin Nutr, 2015, 34(6):1177-1183.

[2] BABAN B, THORELL A, NYGREN J, et al. Determination of insulin resistance in surgery: the choice of method is crucial[J].Clin Nutr, 2015, 34(1): 123-128.

[3] LJUNGGREN S, HAHN R G, NYSTR?M T. Insulin sensitivity and beta-cell function after carbohydrate oral loading in hip replacement surgery: a double-blind, randomised controlled clinical trial[J]. Clin Nutr, 2014, 33(3): 392-398.

[4] ZHAO G, CAO S, CUI J. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal cancer[J].Support Care Cancer, 2014, 22(2): 351-358.

[5] GJESSING P F, HAGVE M, FUSKEV?G O M, et al. Singledose carbohydrate treatment in the immediate preoperative phase diminishes development of postoperative peripheral insulin resistance[J]. Clin Nutr, 2015, 34(1): 156-164.

[6] 陳俊勇, 程黎陽, 謝正勇, 等. 糖預負荷對胃癌術后胰島素抵抗的影響及其相關研究[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(12):1256-1260.

[7] NYGREN J, THORELL A, LJUNGQVIST O. Preoperative oral carbohydrate therapy[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2015, 28(3):364-369.

[8] SACKS F M, CAREY V J, ANDERSON C A M, et al. Effects of high vs low glycemic index of dietary carbohydrate on cardiovascular disease risk factors and insulin sensitivity: the OmniCarb randomized clinical trial[J]. JAMA, 2014, 312(23):2531-2541.

[9] 朱嶺, 張應天, 彭開勤,等. 腹部大手術后胰島素抵抗和高糖血癥的臨床處理策略[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2005, 85(19):1358-1359..

[10] BANG P, THORELL A, CARLSSON-SKWIRUT C, et al.Free dissociable IGF-I: Association with changes in IGFBP-3 proteolysis and insulin sensitivity after surgery[J]. Clin Nutr,2016, 35(2): 408-413.

[11] BILKU D K, DENNISON A R, HALL T C, et al. Role of preoperative carbohydrate loading: a systematic review[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2014, 96(1): 15-22.

[12] 陳旭東, 張雯雯, 王宏光, 等. 圍術期胰島素抵抗與肝膽胰手術創(chuàng)傷程度的關系[J]. 解放軍醫(yī)學院學報, 2017, 38(4): 320-322.

[13] YKI-J?RVINEN H. Nutritional modulation of non-alcoholic fatty liver disease and insulin resistance[J]. Nutrients, 2015,7(11): 9127-9138.

[14] CAMPOS G M, RABL C, HAVEL P J, et al. Changes in postprandial glucose and pancreatic hormones, and steady-state insulin and free fatty acids after gastric bypass surgery[J]. Surg Obes Relat Dis, 2014, 10(1): 1-8.

[15] 高群. 術前口服或靜滴10%葡萄糖溶液對婦科手術患者圍術期胰島素抵抗的影響[D]. 蘇州:蘇州大學, 2016.

[16] 曹戰(zhàn)江, 于健春, 康維明, 等. 術前口服葡萄糖溶液對胃腸術后胰島素抵抗及炎癥反應的影響[J]. 中華內分泌外科雜志, 2015,9(4): 305-308.

[17] SINGH M, CHAUDHARY M, VASHISTHA A, et al. Evaluation of effects of a preoperative 2-hour fast with glutamine and carbohydrate rich drink on insulin resistance in maxillofacial surgery[J]. J Oral Biol Craniofac Res, 2015, 5(1): 34-39.

[18] TEWARI N, AWAD S, MACDONALD I A, et al. Obesityrelated insulin resistance: implications for the surgical patient[J].Int J Obes, 2015, 39(11): 1575.

R657.5

A

2095-5200(2017)06-128-03

10.11876/mimt201706051

高星，本科，研究方向：手術室臨床，Email：2469713820@qq.com。