經皮椎間孔鏡技術與椎板開窗聯合人工半椎板成形術治療腰椎間盤突出癥的臨床比較觀察

張 辰，盛炎炎

（1.安徽中醫藥大學研究生部，安徽合肥230038； 2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽合肥230038）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是腰椎間盤自身退行性變及外傷損傷等原因，使纖維環部分或全部破裂，髓核從纖維環的缺損處向外膨出，刺激或壓迫脊神經和馬尾神經，引起的以腰痛及下肢坐骨神經放射痛等為特點的病癥［1］。目前LDH約占骨科門診就診總數的10%～15%。流行病學調查結果表明，LDH已為成年人群中的常見病和多發病［2］，患者腰背部及下肢疼痛明顯，伴有馬尾神經損害者可造成大小便功能障礙，病情進一步加重后可致截癱，嚴重影響患者日常生活、工作和社會勞動［3］。

本次研究主要收集經臨床癥狀、體征及影像學檢查（CT/MRI）綜合診斷為LDH后非手術治療至少3個月以上，癥狀不緩解或緩解不明顯者，排除禁忌采取不同的手術方式治療，對收集的臨床資料進行整理、分析，探討椎間孔鏡技術治療LDH的臨床推廣性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例來源 收集安徽中醫藥大學第一附屬醫院骨科2013年1月-2016年6月運用椎間孔鏡技術（微創組）與椎板開窗聯合人工半椎板成形術（開放組）治療的腰椎間盤突出癥患者共計40例。微創組，男11例，女9例，年齡16～76歲，年齡（40.90±14.20）歲，病程 6～36個月，平均（16.53±4.75）個月，L4-5椎間盤8例，L5~S1椎間盤12例；開放組，男12例，女8例，年齡26～72歲，平均（47.05±14.26）歲，病程 8～32個月，平均（17.07±4.98）個月，L4-5椎間盤 9例，L5~S1椎間盤 11例。

1.1.2 診斷標準 參見《中醫骨傷科學》［1］中關于LDH的診斷標準：中青年人，男性為主，有外傷及受寒濕病史；反復發作的腰腿痛或單純腿痛；腰椎出現不同程度畸形及活動受限；受累神經支配區域的感覺運動異常；X、CT、MRI檢查的直接影像。

1.1.3 納入與排除標準 納入標準：患者術前結合癥狀、體征及影像學檢查，明確診斷為L4/L5或L5/S1的單節段椎間盤突出；有明顯的下肢神經支配區域運動、感覺障礙；經正規保守治療至少3個月以上無明顯效果者。排除標準：合并黃韌帶增生、骨化及椎體附件解剖結構異常等其他腰椎疾病者；患者為多節段腰椎間盤突出者；病變節段髓核突出后椎管游離者；患者診斷有明顯的腰椎不穩；伴有嚴重的內科疾病不宜手術者。

1.2 治療方法

微創組：患者取俯臥過屈位，使椎間隙張開，腹部墊軟枕懸空。在C型臂透視下確定病變椎間隙的體表投影，并畫線標記。穿刺點大約在脊柱后正中線旁開12～14 cm處取責任節段椎間盤水平線，脊柱后正中線旁開12～14 cm為進針點，穿刺外展角根據術中及患者情況決定［4］（L4-5：20°～30°，L5~S1：40°～50°）。從穿刺點指向病變椎間孔的纖維環后上緣，采用0.5%～1%利多卡因20～40 mL逐層麻醉皮膚穿刺點、皮下組織、深筋膜層及穿刺路徑；采用尖刀切開皮膚小口約1 cm，沿之前浸潤麻醉路徑直至責任椎間盤后上緣，C型臂正位透視下可見穿刺針位于同側椎間隙上關節突外側緣，側位透視下位于責任椎間隙下位椎體后上緣約1/4處。沿穿刺針植入導絲，固定導絲拔出穿刺針逐級擴展套管，若遇到關節突骨性組織采用環鉆打磨，直至C臂透視下見工作套筒插入纖維環邊緣1～2 cm處。植入椎間孔鏡，觀察椎間盤髓核和纖維環情況，最大限度鏡下髓核摘除，緩慢退出抓鉗，沿神經根走行部及出口處探查滿意后，反復沖洗殘存的髓核組織。射頻止血、封閉，成形開窗纖維環，拔出外套管，一針縫合后，無菌敷料包扎切口。術后24 h后開始直腿抬高訓練，48 h后佩戴腰圍下地活動。

開放組：患者全麻或連續硬膜外麻醉后取俯臥位，腹部墊軟枕懸空。麻醉后常規保留導尿。在C型臂透視下確定責任節段并做標記，消毒鋪巾后以病變節段腰椎為中心作后正中縱向切口（單側顯露），依次切開皮膚、皮下組織，沿患側棘突切開韌帶及肌腱，向外剝離并牽開軟組織，分離顯露病變椎板，咬除責任節段椎板并開窗，直視下剝離切除黃韌帶，對硬膜囊及受壓神經根進行分離顯露，可見突出椎間盤髓核組織與神經根受壓情況。手術擴大神經根管，顯露游離保護神經根，切除韌帶，神經拉鉤充分保護神經根及硬膜囊，髓核鉗掏出髓核組織，盡可能充分剔除髓核組織。觀察取出量滿意后，探查神經根管通暢，明膠海綿仔細止血后，放置大小合適半椎板，并做牢固縫合固定。清點器械紗布，大量生理鹽水沖洗椎間隙及切口后，放置引流管，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋，術后返回病房。術后48 h拔除引流管，72 h后開始直腿抬高訓練，1 w后佩戴腰圍下地活動。

1.3 觀察指標

采用VAS疼痛評分標準：0分：無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇烈疼痛。同時，記錄患者術前、術后的相關數據。兩組患者治療后末次隨訪采用改良Macnab療效評定標準，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重［5］。

1.4 統計學方法

運用統計學軟件SPSS 20.0進行分析，其中連續性變量運用均數±標準差（±s）表示，探索性分析發現兩組臨床數據成正態分布者，組內采用單樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；成偏態分布者，同組不同時間點評分采用Friedman檢驗，多重比較采用Wilcoxon檢驗，兩組間不同時點評分比較采用Mann-Whitney U檢驗。差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 兩組治療前后腰痛VAS評分比較

兩組術前、術后1個月、術后6個月及末次隨訪腰痛 VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1 d腰痛VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表 1。

表1 兩組治療前后腰痛VAS評分的情況比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后腰痛VAS評分的情況比較 （分，±s）

組別 術前 術后1 d 術后1個月 術后6個月 末次隨訪微創組 3.30±0.801 2.25±0.444 1.80±0.410 1.40±0.598 1.25±0.444開放組 3.45±0.686 3.05±0.510 1.90±0.641 1.60±0.681 1.20±0.695 Z -0.590 -4.163 -0.891 -1.241 -0.421 P 0.555 0.000 0.373 0.215 0.674

2.2 兩組治療前后腿痛VAS評分比較

兩組術前、術后6個月及末次隨訪腿痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后 1 d、術后1個月腿痛VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表 2。

表2 兩組治療前后腿痛VAS評分的情況比較（分，±s）

表2 兩組治療前后腿痛VAS評分的情況比較（分，±s）

組別 術前 術后1 d 術后1個月 術后6個月 末次隨訪微創組 7.20±0.768 2.80±0.616 2.05±0.394 1.90±0.380 1.55±0.686開放組 7.35±0.813 3.65±0.988 2.60±0.754 1.85±0.489 1.35±0.745 Z -0.702 -2.934 -2.838 -0.451 -0.735 P 0.483 0.003 0.005 0.652 0.462

2.3 兩組年齡、住院時間、手術時間、手術切口長度比較

微創組與開放組在住院時間、手術時間、手術切口長度方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。年齡比較：t=-1.366，P=0.180（＞0.05）；住院時間比較：t=-6.165，P=0.000（＜0.05）；手術時間比較：Z=-2.918，P=0.004（＜0.05）；切口長度比較：Z=-5.769，P=0.000（＜0.05）。結果見表 3。

表3 兩組年齡、住院時間、手術時間、手術切口長度的比較 （±s）

表3 兩組年齡、住院時間、手術時間、手術切口長度的比較 （±s）

注：與開放組比較，1）P＜0.05

組別 年齡（歲） 住院時間（d）手術時間（min）切口長度（cm）微創組 40.90±14.20 10.75±2.771） 68.50±25.931） 0.98±0.071）開放組 47.05±14.26 16.20±2.82 92.25±21.37 6.50±1.15

微創組與開放組共40例患者，其中微創組1例術后癥狀緩解不明顯，1個月后行腰椎釘棒內固定術；開放組1例患者出現人工椎板排異反應，對癥處理后痊愈。兩組患者通過門診復查、電話咨詢方式均獲得6～26個月隨訪，平均18個月。末次隨訪采用改良Macnab評價，其中微創組：優8例、良9例、可2例、差1例；開放組優7例、良9例、可3例、差1例。兩組優良率分別為微創組85.0%，開放組 80.0%。

3 討論

LDH由于病變節段神經根受壓、神經根緊張以及局部化學因子的刺激［6］，出現以腰腿疼痛及相應神經支配區域運動感覺障礙為主的癥候群。LDH對患者的生活、工作和身心健康都有巨大影響，嚴重者可造成患者勞動能力喪失。LDH的治療方法多樣，一般經正規保守治療后癥狀不緩解或緩解不明顯者，手術治療是主要手段。經典的椎板“開窗”手術術中軟組織剝離較多，對后柱穩定性有一定損傷，術后軟組織粘連等并發癥對手術效果有一定影響［7-8］。在此基礎上，我院自2013年開展椎板開窗聯合人工半椎板成形術在臨床中取得了良好的治療效果。術中聯合人工半椎板植入具有以下優勢：有效預防“開窗”術后瘢痕粘連；重建椎管后柱結構穩定性；材料具有良好的生物活性、相容性和人工力學性能［9］。此次研究結果顯示，開放組與微創組術后1 d腰痛、腿疼VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），其原因可能是開放組術中軟組織剝離較多、人工椎板植入后出現局部排異反應、椎板植入相應延長手術時間以及術中對神經根牽拉等結果，從而加重局部炎性刺激導致差異性的出現。但隨著術后康復的進行，微創組與開放組在術后6個月以及末次隨訪腰、腿痛VAS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），也就是說兩種手術方式在遠期療效來看都能達到相同的臨床預后。

隨著脊柱外科的發展進入微創時代，顯微內窺鏡技術在治療LDH的應用越來越頻繁，在縮短手術時間、減小手術切口、縮減住院時間等方面較開放手術更容易讓患者接受，手術的近期和遠期療效均得到了臨床醫生及患者的廣泛認可［7］。

椎間孔鏡技術下椎間盤摘除術已成為LDH的重要微創治療手段，該技術經歷了自Kambin P等［10］發明經皮內鏡技術到Yeung研制第三代經椎間孔內窺鏡系統即YESS技術，再到Hooglang在孔鏡下切除部分下位椎體上關節突的TESS技術的不斷發展改進［11］。現臨床較常采用的椎間孔鏡技術以TESS技術為多［12］，術中根據患者情況進行關節突打磨成形，以便術者在直視下摘除突出的髓核并對周圍纖維環及椎間孔擴大、減壓，減壓后鏡下探查可見椎管內的神經根和硬膜囊組織［13］。根據髓核突出的類型并結合患者情況及影像學特點采用椎間孔入路或椎板間入路［14］，陳長青等［15］認為L5~S1肩上型、中央型及復發型椎間盤突出患者椎板間入路有較好臨床療效，而腋下型、移位型以及重度移位型椎間盤突出者椎間孔入路更適合。無論采取何種入路其臨床學習曲線普遍較長［16］，因其穿刺定位較復雜，鏡下操作技術要求高，必須積累一定脊柱開放手術經驗后開展［17］。應用椎間孔鏡技術治療LDH，要嚴格把握適應癥，術前結合影像學表現進行充分、細致的臨床分型，精準操作保證手術療效，減少神經根損傷、硬脊膜撕裂、血腫、感染、臟器損傷、減壓不徹底等并發癥的出現［18］。

綜上所述，本研究結果表明椎間孔鏡技術與開放手術在LDH的治療過程中都能取得良好的遠期療效，椎間孔鏡技術因手術切口小、手術過程短、住院時間少更容易讓患者接受。但椎間孔鏡技術的開展應建立在一定脊柱開放手術經驗的基礎上，這樣才能更好地提高手術療效，減少手術風險及并發癥。