輸尿管軟鏡技術在腎結石治療中的應用

許羽龍，趙玉保

（太鋼總醫院泌尿外科，山西太原030008）

腎結石（calculus of kidney）指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石，是一種常見的泌尿系統多發病，且多見于青壯年男性，大部分的腎結石患者會伴有不同程度的腰痛，部分會出現感染、血尿甚至腎功能下降或衰竭等癥狀，給患者帶來了極大痛苦，嚴重危害患者的身心健康［1］。

隨著醫療設備的不斷更新和臨床經驗的積累，腎結石的治療方法也在不斷發生改變，逐漸由創傷面積極大的開放手術變成創傷面積極小的微創手術。微創治療主要包括輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）和經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）［2］。經皮腎鏡取石術雖然具有凈石率高、手術時間短等特點，但穿刺位置不當容易造成大出血甚至引起腎功能衰退，導致術后恢復比較困難［3］。

輸尿管軟鏡碎石術首次提出于1964年，一般經輸尿管通過逆行等方式將軟鏡置入腎盂腎盞，在直視的情況下應用激光技術粉碎或取出結石［4］。由于輸尿管軟鏡碎石術是在人體天然腔道的基礎上操作，其損傷程度遠小于開放手術及經皮腎鏡取石術，因此具有創傷面積小、可重復進行、術后恢復快等優點［5］。近年來隨著新型輸尿管鏡的研發和相關輔助設備制造技術的進步及激光碎石技術應用，輸尿管軟鏡碎石術被臨床醫生越來越多地應用于腎結石的診治。

為了評估輸尿管軟鏡碎石術在腎結石中的臨床應用效果，本課題研究將2014年10月-2016年10月我院收治的98例腎結石患者進行隨機分組，兩組分別采取輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡取石術治療，通過比較兩組的術中情況、術后情況及住院時間來評估兩者的臨床效果，進而為腎結石的治療提供一些經驗和參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象來源于2014年10月-2016年10月收治的98例腎結石患者，所有患者均伴有不同程度的腰背區疼痛，部分出現血尿等癥狀，經超聲、靜脈腎盂造影、腹部平片、CT尿路成像確診為腎結石，患者與家屬自愿參加研究調查，在此同時簽署了知情同意書。現將患者隨機分成軟鏡組與經皮腎鏡組，每組49例。軟鏡組男32例，女17例；年齡 27~78歲，平均（50.81±9.13）歲；結石直徑為 9~38 mm，平均（20.26±9.63）mm；其中，左側結石31例，右側結石18例；完全鑄型結石16例，不完全鑄型結石33例。經皮腎鏡組男31例，女18例；年齡 28~78歲，平均（49.90±11.34）歲；結石直徑為 10~38 mm，平均（18.26±12.51）mm；左側結石 30例，右側結石19例；完全鑄型結石17例，不完全鑄型結石32例。兩組患者性別、年齡、結石部位及類型等基線資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

術前準備：所有患者均進行術前全面檢查，例如免疫和生化檢查、血尿常規、泌尿系B超及CT等，充分了解患者身體情況及結石的數目、大小及部位，根據患者情況選擇合適的試驗方案；術前12 h需禁食、禁水，進行常規腸道準備，術前30 min左右注射抗生素以預防感染。

軟鏡組手術方法：采用FURL治療。具體方法為：病人取截石位，并于術前2 w留置雙J管，術中給予全身麻醉后于輸尿管硬鏡下進行觀察，并上行至腎盂留置0.035鎳鈦超滑導絲，退出輸尿管硬鏡，沿著導絲將輸尿管軟鏡外鞘置入，后置入輸尿管軟鏡，明確結石情況，置入200 μm或365 μm鈥激光光纖進行碎石，將結石粉碎至2 mm以下，退出軟鏡和擴張鞘，留置雙J管和三腔氣囊導尿管，術畢［6］。

經皮腎鏡組：采用PCNL治療。具體方法為：病人采取俯臥位并行全身麻醉，然后進行B超定位，明確腎結石位置、大小等基本情況后進行腎穿刺，并擴張通道至16～24 F，建立經皮腎取石通道后將輸尿管硬鏡置入腎盂，利用鈥激光碎石進行碎石，留置 5F 雙 J管和腎造瘺管，術畢［7］。

術后處理：所有患者進行術后常規治療并抗感染，3 d左右撤去腎造瘺管，2～4 w內拔除雙J管。

1.3 觀察與監測指標

觀察并記錄兩組術中情況，例如手術時間、出血量、下床時間；術后情況，例如血肌酐、血紅蛋白含量、凈石率、術后并發癥發生率、術后住院時間及滿意度調查。結石取凈標準：結石無殘留或殘留結石碎片小于3 mm，且無明顯臨床癥狀，則為碎石成功。

1.4 統計學方法

本研究數據用SPSS 19.0統計學軟件分析，其中計量資料采用均數±標準差（±s）表示并進行t檢驗，計數資料χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況比較

與經皮腎鏡組相比，軟鏡組的手術時間相對較短，出血量更低，下床活動時間更短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果見表 1。

表1 兩組術中情況比較 （±s）

表1 兩組術中情況比較 （±s）

注：與經皮腎鏡組比較，1）P＜0.05

組別 手術時間（min） 出血量（mL）下床活動時間（h）軟鏡組 60.16±11.841） 32.59±9.321） 35.91±6.141）經皮腎鏡組 74.43±13.75 67.67±11.56 48.71±7.52

2.2 術后情況比較

與經皮腎鏡組相比，軟鏡組的術后血肌酐及血紅蛋白含量相似，差異無統計學意義。與經皮腎鏡組相比，軟鏡組的凈石率較高，高達97.96%；并發癥發生率較低，僅為10.20%。兩組凈石率及并發癥發生率比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果見表2、表3。

表2 兩組術后血肌酐、血紅蛋白含量比較 （±s）

表2 兩組術后血肌酐、血紅蛋白含量比較 （±s）

組別 血肌酐（μmol/L） 血紅蛋白（g/L）軟鏡組 134.02±11.53 93.56±14.32經皮腎鏡組 134.09±10.62 94.07±15.56

表3 兩組凈石率及術后并發癥發生率比較 （例）

2.3 住院時間比較

軟鏡組患者的住院時間短于經皮腎鏡組患者住院時間，患者滿意率高于經皮腎鏡患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果見表 4。

表4 兩組住院時間及滿意度比較 （±s）

表4 兩組住院時間及滿意度比較 （±s）

注：與軟鏡組比較，1）P＜0.05

組別 住院時間（d） 患者滿意率（%）軟鏡組 7.84±2.61 97.96經皮腎鏡組 4.93±1.751） 92.861）

3 討論

隨著社會現代工業化的進展，環境氣候的變化，以及人類膳食結構的調整，腎結石的發病率也在逐年增加。據不完全統計，我國腎結石平均發病率為1%～5%，南方地區高達5%～10%，個別地區更高達20%，已成為世界上腎結石發病率最高的國家之一［8］。腎結石病人大多數會出現腰部酸脹甚至疼痛等癥狀，嚴重影響患者的學習和工作，給患者的生活帶來了很大麻煩。

目前，腎結石的形成機制還不是很清楚，大多數學者認為其是由多種因素共同作用所導致的一種疾病，腎鈣化斑、過飽和晶體、結石基質、晶體抑制物質、異質促進成核學說是結石形成的基本學說。低尿量、高鈣尿、高尿酸尿、低枸櫞酸尿、高草酸尿、尿pH值異常等都會導致其形成。我們在探究腎結石的治療方式的同時也應該注重其預防方法，平時要注重我們的飲食平衡，以預防肥胖、糖尿病的發生；加強體育鍛煉，以增強自身的身體素質和免疫力，這可以降低腎結石的患病幾率［9-10］。

過去，外科手術一直是腎結石的主要治療方法，傳統的外科手術一般需要切開腎實質或腎盂并且采取較大的手術切口以游離腎臟組織，然后再進行取石治療、這種治療方法不僅給腎臟及其周圍組織帶來極大損傷，還容易引起一種或多種嚴重并發癥，給患者的治療和康復帶來非常大的困難，因此現在人們更傾向于微創治療［11］。

輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術等越來越多地被應用于腎結石的臨床治療，每種治療方式各自有著自己的優缺點。本研究中，軟鏡組和經皮腎鏡組分別進行輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡取石術治療。研究結果發現，軟鏡組的術后血肌酐和血紅蛋白含量與經皮腎鏡組相似，但是軟鏡組的手術時間更短、術中出血量更低、下床活動時間更短、凈石率更高、術后并發癥發生率更低、患者住院時間更短且滿意度更高，因此說明與經皮腎鏡取石術相比輸尿管軟鏡碎石術更加微創、適應癥更廣、術后恢復更快，我們應該將其更加廣泛應用于臨床。隨著輸尿管軟鏡的廣泛應用，軟鏡的損耗和維護成為目前面臨的一大難題。由于目前輸尿管軟鏡價格昂貴、維修費用高、維修周期長，在一定程度上制約了輸尿管軟鏡的發展，我們繼續面臨嚴峻考驗［12］。