不同類型冠心病患者股動脈斑塊超聲特征

劉 璐，趙 萍，伍凌鵠，陳慧貞，楊義春

(1.深圳大學總醫院超聲科，廣東 深圳 518055；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院超聲科，廣東 廣州 510405；3.深圳市人民醫院超聲科，廣東 深圳 518020)

不同類型冠心病患者股動脈斑塊超聲特征

劉 璐1，趙 萍2*，伍凌鵠3，陳慧貞2，楊義春2

(1.深圳大學總醫院超聲科，廣東 深圳 518055；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院超聲科，廣東 廣州 510405；3.深圳市人民醫院超聲科，廣東 深圳 518020)

目的探討股動脈斑塊聲像特征診斷非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)的價值。方法選取冠心病伴頸動脈及股動脈斑塊患者72例，分為NSTE-ACS組(n=42)和慢性心肌缺血綜合征(CIS)組(n=30)，行CEUS、三維超聲及灰階強度定量分析，檢測斑塊造影增強強度(EI)、斑塊體積、形態特征及回聲灰階強度(EL)等參數并進行對比分析。結果NSTE-ACS組斑塊EI、形態不規則斑塊比例高于CIS組，EL低于CIS組(P均<0.05)。頸動脈和股動脈斑塊EI、EL和形態分類均與NSTE-ACS具有相關性(P均<0.05)。股動脈斑塊EI、EL為NSTE-ACS的危險因素(OR=1.222、1.177，P<0.05)。頸動脈斑塊EI、EL診斷NSTE-ACS的曲線下面積(AUC)分別為0.801、0.757(P均<0.001)，股動脈斑塊EI、EL的AUC分別為0.814、0.774(P均<0.001)。結論股動脈斑塊內新生血管、形態特征和內部回聲均與NSTE-ACS存在相關性，且較頸動脈更強；多種超聲技術聯合評價股動脈斑塊聲像圖特征有望成為預測冠狀動脈斑塊穩定性、篩查冠心病高危患者的參考指標。

冠狀動脈疾病；股動脈；斑塊，粥樣硬化；造影劑；超聲檢查

動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)重要的病理學基礎，冠狀動脈不穩定斑塊是導致非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)的主要原因。AS是全身性、系統性病變，股動脈與冠狀動脈粥樣硬化存在共同的發病機制，故股動脈可作為了解冠狀動脈病變程度的窗口。超聲技術可客觀、準確地檢測斑塊內新生血管，斑塊體積、形態特征及內部回聲，有助于有效評估斑塊的穩定性。本研究聯合采用CEUS、三維超聲及灰階強度定量分析技術，探討股動脈斑塊聲像圖特征與NSTE-ACS的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2016年12月在我院因胸痛住院、診斷為冠心病伴頸動脈及股動脈斑塊的患者，均予以血清肌鈣蛋白(cTnT)、心電圖檢測和經皮選擇性冠狀動脈造影。根據衛生部2010年制定的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》和美國心臟病學院(ACC)/美國心臟協會(AHA)發布的2014版《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)管理指南》[1]的診斷標準，確診NSTE-ACS患者42例(NSTE-ACS組)，其中男24例，女18例，年齡55～75歲，平均(63.9±4.3)歲；確診慢性心肌缺血綜合征(chronic ischemic syndrome, CIS)患者30例(CIS組)，其中男17例，女13例，年齡52～73歲，平均(63.8±4.7)歲。如患者頸動脈或股動脈有多個斑塊，僅將體積最大者作為研究對象。患者臨床資料見表1。排除標準：①CEUS禁忌證，包括ST段抬高急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)；②心功能(NYHA分級)≥3級；③慢性肝、腎功能不全；④自身免疫性疾病；⑤不同意簽署知情同意書者。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9 超聲診斷儀，配備編碼相位反轉(coded phase inversion, CPI)技術，高頻線陣探頭ML6-15，頻率9～15 MHz；線陣探頭9L-D，頻率3～9 MHz，支持CEUS；三維容積探頭RSP6-16-D，頻率4～15 MHz。

1.2.1 二維超聲檢查 頸動脈：患者取仰臥位，將頭轉向對側，盡量放松頸部肌肉，采用線陣探頭分別掃查兩側頸動脈，囑患者屏氣并避免吞咽動作，自下向上依次掃查頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈。股動脈：患者取仰臥位，被檢肢體略外展、外旋，采用線陣探頭分別掃查患者兩側股動脈，自上而下依次掃查股總動脈、股淺動脈及股深動脈。對體積最大的靶斑塊進行橫切及縱切掃查，顯示其最佳長軸切面，測量斑塊面積，觀察斑塊內部回聲及形態特征。

1.2.2 灰階強度定量分析技術 顯示斑塊最佳長軸切面后啟動Intensity鍵，手動勾畫斑塊邊界，于相同深度條件下測量斑塊的灰階強度(echo level, EL)，每個斑塊測量3次，取平均值。

1.2.3 三維超聲成像 采用容積探頭，清晰顯示斑塊長軸切面后啟動3D/4D鍵進行三維成像。隨后啟動VOCAL技術，選擇采用手動描記斑塊的方法，每30°旋轉一次，共獲取12個切面。每個切面手動勾畫斑塊邊界，生成斑塊的三維立體圖像，觀察斑塊形態是否規則，并計算斑塊體積。

1.2.4 CEUS 清晰顯示斑塊長軸切面二維圖像后切換至CEUS模式，機械指數0.15。經肘靜脈快速注入造影劑SonoVue 2.4 ml，跟注2 ml生理鹽水。連續觀察并采集2 min動態圖像，采用時間-強度曲線(time-intensity curve, TIC)軟件分析圖像，手工勾畫斑塊邊界，盡量避開管腔和斑塊周圍組織，并將另一與斑塊大小相同的ROI置于附近的動脈腔內作為對照，系統自動生成TIC。采用Gamma擬合曲線進行量化分析，獲得最大強度(A)、基礎強度(B)、造影增強強度(enhanced intensity, EI；EI=A-B)。其中NSTE-ACS組3例頸動脈斑塊和2例股動脈斑塊、CIS組5例頸動脈斑塊和3例股動脈斑塊因回聲強且后方伴明顯聲影，造影劑無法顯影，難以測量EI，均不納入造影研究范圍。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，各項指標均經正態分布及Levene方差齊性檢驗，兩組各參數比較采用獨立樣本t檢驗(方差不齊采用t'檢驗)；兩組計數資料間比較采用2檢驗。動脈斑塊聲像特征與NSTE-ACS的相關性采用Spearman秩相關分析。篩選具有臨床意義的因素納入非條件Logistic回歸模型，定量描述各因素與結局變量間的聯系。采用ROC曲線評價有意義的參數的診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

NSTE-ACS組低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)高于CIS組(P<0.05)；兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病及吸煙情況差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

兩組患者頸動脈和股動脈斑塊最大面積、體積差異均無統計學意義(P均>0.05)；NSTE-ACS組斑塊的EI高于CIS組，EL低于CIS組(P均<0.05)；NSTE-ACS組頸動脈[64.29%(27/42)]和股動脈[64.29%(27/42)]不規則斑塊的比例均高于CIS組[頸動脈和股動脈均為 36.67%(11/30)；2=5.356，P=0.011)]，見表2、3和圖1～4。

頸動脈斑塊EI與NSTE-ACS呈正相關(r=0.363，P=0.042)，EL與NSTE-ACS呈負相關(r=-0.342，P=0.046)，斑塊形態分類與NSTE-ACS呈正相關(r=0.235，P=0.037)；股動脈斑塊EI與NSTE-ACS呈正相關(r=0.369，P=0.001)，EL與NSTE-ACS呈負相關(r=-0.351，P=0.001)，斑塊形態分類與NSTE-ACS呈正相關(r=0.258，P=0.013)。

篩選的NSTE-ACS危險因素有LDL、股動脈斑塊EI、EL及斑塊形態分類，建立二分類Logistic回歸模型，EI、EL及斑塊形態分類進入回歸模型。EI、EL為NSTE-ACS的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者頸動脈斑塊聲像特征比較(±s)

表2 兩組患者頸動脈斑塊聲像特征比較(±s)

組別最大面積(cm2)體積(cm3)EL(dB)EI(dB)NSTE-ACS組0.44±0.100.24±0.08-40.17±4.8644.06±11.21CIS組0.43±0.070.23±0.05-36.02±4.7535.69±10.85t/t'值0.4840.335-3.3513.638P值0.6960.8630.0010.001

注：部分強回聲斑塊未納入造影研究，故造影時NSTE-ACS組39例，CIS組25例

表3 兩組患者股動脈斑塊聲像特征比較 (±s)

表3 兩組患者股動脈斑塊聲像特征比較 (±s)

組別最大面積(cm2)體積(cm3)EL(dB)EI(dB)NSTE-ACS組0.45±0.110.24±0.08-42.75±5.4345.82±10.38CIS組0.43±0.090.23±0.07-37.15±4.5637.23±11.40t/t'值0.4870.336-3.3443.609P值0.6510.7380.0010.001

注：部分強回聲斑塊未納入造影研究，故造影時NSTE-ACS組40例，CIS組27例

表4 NSTE-ACS患者股動脈斑塊危險因素的Logistic回歸模型

圖1 患者女，72歲，NSTE-ACS A.常規二維超聲圖像示右側股總動脈低回聲斑塊(箭)； B.灰階強度定量分析技術示斑塊(箭)EL為-51.0 dB； C.三維超聲成像示斑塊體積為0.2 cm3，形態不規則 圖2 患者男，63歲，CIS A.常規二維超聲圖像示左側股總動脈強回聲斑塊(箭)； B.灰階強度定量分析技術示斑塊(箭)EL為-34.3 dB； C.三維超聲成像示斑塊體積為0.2 cm3，形態較規則

圖3 患者男，69歲，NSTE-ACS 右側股總動脈低回聲斑塊，CEUS示斑塊內造影劑密度較高，分布均勻，斑塊基底部、肩部及內部均有分布，呈網狀增強(箭) 圖4 患者男，61歲，CIS 左側股總動脈混合回聲斑塊，斑塊內造影劑密度較低，分布欠均勻，主要集中在斑塊基底部，呈星點狀增強(箭)

頸動脈斑塊EI診斷NSTE-ACS的曲線下面積(area under curve, AUC)為0.801[95% CI (0.705，0.924)，P<0.001]；EL診斷NSTE-ACS的AUC為0.757[95%CI (0.616,0.854)，P<0.001]。股動脈斑塊EI診斷NSTE-ACS的AUC為0.814[95%CI (0.720，0.908)，P<0.001]；EL診斷NSTE-ACS的AUC為0.774[95%CI (0.677,0.870)，P<0.001]。

3 討論

AS不穩定性斑塊具有較薄的纖維帽、較大的脂質核心、新生血管形成、炎癥細胞浸潤、繼發血栓形成等特點[2]，斑塊回聲越低，其穩定性越差[3-4]。目前超聲檢查多為定性評估，主觀性較強。本研究采用Intensity技術將超聲圖像灰階亮度以具體數值的形式表達，不受增益調節的影響，可客觀、定量評價回聲強弱。EL值越小，回聲越低。斑塊內新生血管是不穩定性斑塊的重要病理特征，易破裂、出血及血栓形成，導致血管腔急劇狹窄甚至完全阻塞[5]。CEUS可有效評估斑塊的穩定性[6]。常規超聲只能觀察斑塊的二維切面，無法觀察其整體形態[7]。研究[8]發現斑塊的體積可更早、更敏感地反映斑塊實際大小的變化。本研究采用三維超聲成像技術獲取斑塊的立體圖像，定量檢測斑塊體積，可客觀、全面分析斑塊的形態特征，減少誤差。

根據發病特點和治療原則的不同冠心病分為兩大類：一類是CIS，包括穩定型心絞痛和無癥狀性心肌缺血；另一類是ACS，包括NSTE-ACS、ST段抬高急性心肌梗死和心臟性猝死。CIS的病理特點是冠狀動脈內斑塊大小不一，但性質穩定，不易破損，不易激惹血小板急劇聚集，管腔狹窄程度不變。ACS的發病機制為冠狀動脈不穩定性斑塊破裂、糜爛或出血，繼發血小板聚集或血栓形成，導致管腔狹窄程度急劇加重，心肌供氧減少[9]。AS是一種系統性、全身性的退行性炎癥病變，冠狀動脈與外周動脈粥樣硬化存在相同的發病機制和病理變化，外周動脈病變程度可間接反映冠狀動脈粥樣硬化病變程度[10]。本研究通過超聲多種技術聯合評價外周動脈斑塊穩定性，結果顯示，NSTE-ACS組患者頸動脈及股動脈斑塊的EI高于CIS組，EL低于CIS組，頸動脈形態不規則斑塊比例高于CIS組(P均<0.05)；斑塊的EI、EL及形態分類均與NSTE-ACS具有相關性；Logistic回歸分析顯示股動脈斑塊EI、EL均為NSTE-ACS的危險因素；ROC曲線顯示斑塊EI、EL對NSTE-ACS的診斷均有一定價值。提示NSTE-ACS患者股動脈斑塊具有回聲較低、斑塊內新生血管豐富、形態較不規則的特點，即為不穩定性斑塊。外周動脈斑塊較不穩定者，冠狀動脈斑塊也更傾向于不穩定性斑塊，臨床表現為NSTE-ACS，通過超聲檢測外周動脈病變情況，有助于了解冠狀動脈的病變程度。本研究兩組斑塊的最大面積和體積無明顯差異，間接提示斑塊的不穩定性是引發急性心腦血管事件的主要原因，而非斑塊大小及血管阻塞程度，與既往研究[11]觀點一致。

既往研究[12]多以頸動脈為靶血管，近年來研究[13-14]提示，股動脈與冠狀動脈粥樣硬化病變程度的相關性更強，股動脈預測冠心病的敏感度和準確率均高于頸動脈，股動脈發生AS可能早于頸動脈且病變程度更重。Laclaustra等[15]對入選西班牙阿拉貢工人健康研究、年齡40～59歲的1 423名男性進行頸動脈、股動脈超聲檢查，并行冠狀動脈鈣化評分，發現與頸動脈斑塊相比，股動脈斑塊與高血脂、吸煙和高血壓等相關性更強，且股動脈斑塊對冠狀動脈鈣化陽性結果的預測能力強于頸動脈斑塊。Lekakis等[16]發現，股動脈內中膜厚度與冠狀動脈粥樣硬化范圍和程度的關系較頸動脈內中膜厚度更密切。Smedby等[17]發現股動脈較頸動脈更早發生AS，可能因股動脈的幾何形態更接近冠狀動脈，走行均較彎曲，更易導致湍流。本研究結果顯示，與頸動脈相比，股動脈斑塊與NSTE-ACS發生的相關性更強，ROC曲線顯示股動脈斑塊EI、EL診斷NSTE-ACS的AUC也更大。股動脈具有搏動性小，操作空間大，更便于超聲檢測等優點，以股動脈作為靶血管研究冠狀動脈粥樣硬化早期病變可能較頸動脈更有臨床意義。

綜上所述，通過CEUS、三維超聲成像及灰階強度定量分析技術等多方面評價股動脈斑塊的穩定性，有助于預測冠狀動脈病變程度，并有望成為早期識別冠狀動脈不穩定性斑塊、篩查冠心病高危患者的參考性影像學指標。

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Ultrasoniccharacteristicsoffemoralarteryatheroscleroticplaquesinpatientswithdifferenttypesofcoronaryheartdisease

LIULu1,ZHAOPing2*,WULinghu3,CHENHuizhen2,YANGYichun2

(1.DepartmentofUltrasound,ShenzhenUniversityGeneralHospital,Shenzhen518055,China;2.DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China; 3.DepartmentofUltrasound,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen518020,China)

ObjectiveTo explore correlation between ultrasonic characteristics of femoral artery atherosclerotic plaques and non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS).MethodsSeventy-two patients with coronary heart disease (CHD) coexisting carotid artery and femoral artery plaques were divided into NSTE-ACS group (n=42) and chronic ischemic syndrome (CIS) group (n=30). The enhanced intensity (EI), volume, shape and internal echo level (EL) of plaques were detected with contrast-enhanced ultrasonic imaging and three-dimensional ultrasound combined with ultrasonic grey-scale intensity quantitative analysis, and all parameters were analyzed between the two groups.ResultsEI and the proportion of irregular artery plaques were higher, and EL was lower in NSTE-ACS group than those in CIS group (allP<0.05). EI, EL and shape of carotid artery and femoral artery plaques were correlated with NSTE-ACS (allP<0.05). EI and EL of femoral artery plaques were risk factors for NSTE-ACS (OR=1.222, 1.177,P<0.05). Areas under ROC curve of EI and EL of carotid artery plaques were 0.801 and 0.757 (bothP<0.001), and those of femoral artery plaques were 0.814 and 0.774, respectively (bothP<0.001).ConclusionNeovascularization, shape and internal echo are correlated with NSTE-ACS, and the correlation of femoral artery plaques with NSTE-ACS is more significant than that of carotid artery plaques. Detecting ultrasonic characteristics of femoral artery atherosclerotic plaque can provide references to early identify unstable plaque and screening high-risk patients with CHD.

Coronary disease; Femoral artery; Plaque, atherosclerotic; Contrast media; Ultrasonography

R541; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1824-06

廣東省省級科技計劃項目(2016A020215140)。

劉璐(1987—)，女，廣西柳州人，博士，醫師。研究方向：血管超聲診斷。E-mail: raulbest3@163.com

趙萍，廣州中醫藥大學第一附屬醫院超聲科，510405。E-mail: zhaosiping@126.com

2017-04-01

2017-10-22

10.13929/j.1003-3289.201704002