比較三陰性乳腺癌與BI-RADS 4A類不典型纖維腺瘤及腺病超聲表現

丁志穎，黃 敏，郭建鋒

(南京醫科大學附屬蘇州醫院超聲科，江蘇 蘇州 215001)

比較三陰性乳腺癌與BI-RADS4A類不典型纖維腺瘤及腺病超聲表現

丁志穎，黃 敏*，郭建鋒

(南京醫科大學附屬蘇州醫院超聲科，江蘇 蘇州 215001)

目的觀察三陰性乳腺癌(TNBC)與BI-RADS 4A類纖維腺瘤、腺病的超聲表現。方法回顧性分析經病理證實的42例TNBC(TNBC組)、34例超聲BI-RADS 4A類的纖維腺瘤(纖維腺瘤組)、36例BI-RADS 4A類的腺病(腺病組)的超聲表現，并進行統計學分析。結果TNBC組與纖維腺瘤組的年齡、病灶大小、形狀、內部回聲、邊緣、BI-RADS分類差異有統計學意義(P均<0.016 7)；TNBC組與腺病組的年齡、腫塊大小、邊緣、與周邊導管關系、BI-RADS分類差異有統計學意義(P均<0.016 7)；纖維腺瘤組與腺病組的形狀差異有統計學意義(P<0.016 7)；3組的邊界、聲暈、后方回聲、方位、鈣化差異無統計學意義(P均>0.05)。結論TNBC乳腺癌多見于50歲以上女性，病灶多>2 cm，表現為極低回聲，不規則形，邊界清晰，質硬，BI-RADS分類多4B及以上；超聲BI-RADS 4A類的纖維腺瘤常呈分葉形或不規則形，邊界清晰；超聲BI-RADS 4A類的腺病常呈不規則形，垂直位生長時易與乳腺癌混淆。

乳腺腫瘤；三陰性；纖維腺瘤；腺病；超聲檢查

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)陰性及人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2， HER-2)非過表達的乳腺癌亞型[1](簡稱三陰型)，占侵襲性乳腺癌的15%，預后較差，對內分泌治療或以HER-2為靶點的生物治療無反應，僅少數患者對化療敏感，是目前的研究熱點。超聲為乳腺癌篩查最常見的檢查方法。研究[2-4]發現，TNBC病灶形態規則(如卵圓形)、邊緣清晰的概率較非三陰型多見，與不典型的纖維腺瘤、腺病難以鑒別。本文通過回顧性分析TNBC、超聲乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)4A類的纖維腺瘤及腺病的超聲表現，以提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月—2016年8月經手術病理證實的乳腺癌患者470例，其中TNBC 42例(TNBC組：均接受灰階超聲、彩色多普勒及彈性成像檢查)，均為女性，年齡29～67歲，平均(54.1±8.8)歲。另收集同期經手術病理證實、超聲BI-RADS 4A類的纖維腺瘤(纖維腺瘤組，n=34)、腺病(腺病組,n=36)患者共70例，均為女性，年齡分別22～72歲、30～69歲，平均(45.6±10.8)歲、(48.1±7.9)歲。所有患者在超聲檢查前均未接受任何臨床干預，如新輔助化療、穿刺等。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、iU Elite彩色超聲診斷系統，探頭頻率5～15 MHz。囑患者仰臥，充分暴露雙側乳房及腋窩，采用直接探測法，于乳房各象限作扇形掃查，并重點掃查臨床觸及腫塊處，最后掃查腋窩。通過二維超聲觀察病灶大小、形態、邊界、內部回聲(低回聲：低于皮下脂肪回聲；明顯低回聲：低于后方肌肉回聲)、后方回聲、腫塊有無血供、有無腋窩淋巴結腫大；對BI-RADS 4A類及以上病灶進行彈性成像、綜合應變力成像(羅葆明改良5分法)、剪切波彈性成像(VTQ技術)，分為質軟、質中及質硬。

1.3 超聲BI-RADS分類標準 BI-RADS 3類指腫塊具有橢圓形實性腫塊、邊緣光整，伴或不伴假包膜；4A類指腫塊具有1項或多項次要可疑特征；4B類指腫塊具有3項以上次要可疑特征；4C類指腫塊具有一項主要可疑特征，伴或不伴次要可疑特征；5類指腫塊具有2項或多項主要惡性特征。主要可疑特征包括外形不規則、邊緣毛刺狀及微小鈣化；次要可疑特征包括圓形、邊緣微小分葉或成角、非平行位、導管擴張、囊實性復合回聲和后方聲影。由2名主治以上超聲醫師進行圖像判斷，若有不同意見，經商討后達成一致。

1.4 彈性評估 應變力成像：采用羅葆明改良5分法，4～5分為質硬(惡性)，2～3分為質中(良性)，1分為質軟。VTQ技術：良性病灶及惡性病灶內部的VTQ平均值[2]分別2.68、4.49 m/s，周邊分別為2.81、5.00 m/s，惡性病灶大于平均值為質硬，良性病灶小于平均值為質中或質軟。

1.5 免疫組化檢查 對所有標本均行病理檢查，記錄組織學類型及組織學分級。對乳腺癌標本常規行免疫組化檢測ER、PR和HER-2。ER、PR表達(-)計為陰性，+～+++計為陽性。HER-2標準參照中國乳腺癌HER2檢測指南(2014版)。ER、PR和HER-2表達均為陰性的乳腺癌為TNBC；ER、PR和HER-2中至少有1個受體表達陽性者為非TNBC。

1.6 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。所有數據均為正態分布，方差齊，3組年齡及病灶大小采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；超聲特征的總體比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義；兩兩比較采用Bonferroni法，以P<0.016 7為差異有統計學意義。

2 結果

TNBC占同期所有新發乳腺癌發生率8.94%(42/470)。TNBC組、纖維腺瘤組、腺病組的腫塊大小分別為(26.44±11.62)mm、(17.97±9.73)mm、(12.58±6.98)mm。3組年齡和病灶大小差異均有統計學意義(F=14.51、21.90，P均<0.001)，TNBC組年齡、病灶大小均明顯大于纖維腺瘤組與腺病組，差異有統計學意義(P<0.001)，纖維腺瘤組、腺病組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。TNBC組病理類型以非特殊類型浸潤性導管癌為主(37/42，88.10%)；髓樣癌2例(2/42，4.76%)；其他類型3例(3/42，7.14%)，其中肌上皮癌1例，腺樣囊性癌1例，黏液癌1例。TNBC組中55.88%(19/34)組織學分級為Ⅲ級；29.27%(12/41，1例腋窩淋巴結轉移不詳)腋窩淋巴結轉移陽性。

超聲顯示TNBC組與纖維腺瘤組腫塊形狀比較差異有統計學意義(P<0.016 7)，腺病組與纖維腺瘤組比較差異有統計學意義(P<0.016 7)，與TNBC組比較差異無統計學意義(P>0.016 7)。TNBC組與纖維腺瘤組內部回聲比較差異有統計學意義(P<0.016 7)，腺病組與TNBC組、纖維腺瘤組比較差異均無統計學意義(P均>0.016 7)。3組腫塊邊界比較差異無統計學意義(P=0.37)。TNBC組與纖維腺瘤組、腺病組邊緣比較差異均有統計學意義(P均<0.016 7)，而纖維腺瘤組與腺病組邊緣比較差異無統計學意義(P>0.016 7)。3組聲暈、后方回聲比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。3組均傾向水平位生長，僅腺病組13.89%(5/36)垂直生長，3組生長方位差異無統計學意義(P均>0.05)。腺病組周邊導管改變與TNBC組比較差異有統計學意義(P<0.016 7)，TNBC組與纖維腺瘤組、腺病組與纖維腺瘤組周邊導管改變差異無統計學意義(P均>0.016 7)。3組鈣化灶、彈性比較差異無統計學意義(P均>0.05)。TNBC組BI-RADS分類與纖維腺瘤組、腺病組比較差異均有統計學意義(P均<0.016 7)，纖維腺瘤組與腺病組BI-RADS分類差異無統計學意義(P>0.016 7)，見表1和圖1～3。

3 討論

3.1 TNBC、纖維腺瘤、腺病的生物學及臨床特征 TNBC占侵襲性乳腺癌的15%，預后差，對內分泌治療或以HER-2為靶點的生物治療無反應，僅少數對化療敏感。纖維腺瘤是起源于乳腺實質終末導管小葉單位上皮和間質結締組織最常見的乳腺良性腫塊，可觸及結節狀或分葉狀腫塊，邊緣清楚，中等硬，可推動。腺病是由于乳腺終末小葉腺泡增多、終末導管上皮增生，繼而小葉結構消失、纖維組織增生，后期小葉導管、腺泡受壓變形、萎縮，演變為硬化型腺病。本組TNBC發生率為8.94%(42/470)，低于國外的15%[5]和國內的19.46%[6]。本研究TNBC組發病年齡平均(54.1±8.8)歲，大于纖維腺瘤組[(45.6±10.8)歲]、腺病組[(48.1±7.9)歲；P<0.001)]。TNBC組、纖維腺瘤組、腺病組的腫塊大小分別為(26.44±11.62)mm、(17.97±9.73)mm、(12.58±6.98)mm，與既往研究[2,7-9]的發病年齡、腫塊大小結果相符。提示對于50歲以上女性、直徑>2 cm的腫塊要注意，防止TNBC漏診。

表1 3組超聲征象對比[例(%)]

圖1 患者女，57歲，三陰型乳腺癌 A.超聲示腫塊不規則，呈不均勻低回聲，內見部分無回聲區，邊緣見毛刺，邊界清晰； B.CDFI可見條狀血流伸入 圖2 患者女，45歲，纖維腺瘤 CDFI示腫塊不規則，低回聲，邊界清晰，邊緣不光整，可見點條狀血流信號 圖3 患者女，52歲，腺病 CDFI示腫塊不規則，低回聲，邊界不清晰，邊緣不光整，可見點條狀血流信號

TNBC病理類型以非特殊類型浸潤性導管癌為主，腫瘤組織學分級高，浸潤性導管癌Ⅲ級患者多見，與既往報道[3,10]相符。本組TNBC腋窩淋巴結轉移陽性率為29.27%，與既往報道[3]不一致，可能與樣本量偏少有關。楊潔等[11]認為TNBC組腋窩淋巴結轉移率低于非TNBC組(34% vs 57%)，差異有統計學意義，推測可能與TNBC易發生血運轉移而非淋巴轉移有關。辛靈等[12]認為腋窩淋巴結轉移與月經狀態、腫瘤T分期明顯相關，而與年齡、組織學分級、分子分型無相關性；提示目前所用的分子分型尚無法預測乳腺癌區域淋巴結的侵襲狀態。

3.2 超聲特征鑒別 研究[13]認為，TNBC惡性表現不典型，多為低回聲、后方回聲多增強或無改變，邊界清晰、毛刺征少見、缺乏微鈣化等[14]。本研究中3組均多為低回聲，明顯低回聲中TNBC占50.00%，而纖維腺瘤、腺病分別占14.71%、33.33% (P<0.016 7)，提示明顯低回聲是TNBC的征象之一。本研究TNBC組后方回聲多增強或無改變(90.48%)、邊界清晰(59.52%)、微鈣化少見(30.95%；P>0.05)，提示TNBC惡性征象不明顯，與既往報道[3-4,15]相符。

研究[3,16-17]認為TNBC形態規則的發生率較非TNBC多，而本研究中TNBC多為不規則形(88.10%)，余為類圓形或微分葉形(11.90%)。本組TNBC邊緣多成角或有毛刺(88.10%)，與冷曉玲等[18-19]的觀點一致，后者認為TNBC常呈不規則形(87%)，與激素受體陽性型、HER-2過表達型乳腺癌相同，僅是卵圓形的發現率較非TNBC更常見(16%)。本研究腺病組與TNBC組腫塊形狀差異無統計學意義 (P>0.016 7)，提示單從形狀較難區分兩者；纖維腺瘤38.24%呈不規則形，47.06%成角或有周邊毛刺，邊緣的判別有時與切面角度有關，毛刺征在伴腺病時也可出現；需綜合其他征象進行鑒別。本研究3組在邊緣是否光整差異有統計學意義(P<0.016 7)，提示邊緣光整對良性病灶的判斷較重要。

本組發現纖維腺瘤、腺病也存在微鈣化(20.59%、25.00%)。良性腫塊中微鈣化多呈形態規則、密度一致的強回聲，散在或彌漫分布；另外，部分超聲表現鈣化灶的強回聲為斑點偽像，提示超聲對微鈣化的檢出不敏感，需結合鉬靶。乳腺癌超聲表現為強回聲暈，其病理基礎是癌細胞向周圍組織浸潤，出現癌細胞、脂肪細胞和纖維組織混雜，或癌周圍結締組織的反應性增生，呈不規則的界面[18]。低回聲暈可能與腫瘤周圍組織反應性炎性水腫有關；本研究TNBC多無高回聲暈或低回聲暈，與劉暢等[13,18]觀點一致，推測TNBC可能生長較快，尚未引起周邊組織浸潤。TNBC和纖維腺瘤生長方位均為水平位，13.89%腺病為垂直位，是腺病與惡性病灶難以鑒別的征象之一；腺病中33.33%病灶周邊可見導管改變，明顯高于TNBC、纖維腺瘤(P均>0.0167)，認為周邊出現擴張導管是提示腺病的可靠征象之一。

本研究中TNBC組彈性質硬者占73.81%，與Boisserie-Lacroix等[19]觀點一致，即TNBC多偏質硬；而纖維腺瘤組、腺病組也多質硬(70.59%、80.56%)，與TNBC組比較差異無統計學意義。張維維等[20]認為小葉增生型腺病彈性值小于纖維腺病型、硬化性腺病(P均<0.05)。研究認為纖維腺瘤可能是腺病進一步增生變性形成，且不同時期的腺病病理組織變化引起的彈性不同，因此彈性對乳腺病變良惡性的鑒別仍有待探究。

本研究TNBC組的BI-RADS多為4B類及以上(73.81%)，明顯高于纖維腺瘤組(2.94%)、腺病組(19.44%，P<0.0167)，提示綜合評估超聲圖像可提高TNBC的檢出率。

本研究的不足：未進行熒光原位雜交檢測HER-2(++)，而導致樣本量偏少；未與非TNBC進行對照分析，將在今后進一步完善。

綜上所述，TNBC乳腺癌多見于50歲以上女性，病灶多大于2 cm，表現為極低回聲、不規則形、可伴成角或毛刺征，而邊界清晰，后方回聲不衰減，偏硬，BI-RADS多為4B類及以上；超聲BI-RADS 4A類的纖維腺瘤常呈分葉形或不規則形，邊界清晰，邊緣不光整(可能與合并腺病有關)，易被誤診為乳腺癌；超聲BI-RADS 4A類的腺病常為不規則形，部分邊緣光整，垂直位生長時易與乳腺癌混淆，可綜合病灶大小、內部回聲、邊緣、周邊是否見擴張導管、彈性等評價。以上3種病灶超聲表現存在重疊性，通過綜合評估超聲圖像，可減少漏診TNBC，降低良性病灶誤診率。

[1] Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS, et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. J Ann Oncol, 2013,24(9):2206-2223.

[2] 鄭雪，張國全，周文紅，等.三陰性乳腺癌的彩色多普勒超聲表現.中國超聲醫學雜志,2012,28(12):1075-1077.

[3] 張慧，孫立濤，高波，等.三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌的鉬靶與超聲比較.中國醫學影像學雜志，2014,22(10):725-729.

[4] Kim MY, Choi N. Mammographic and ultrasonographic features of triple-negative breast cancer: A comparison with other breast cancer subtypes. J Acta Radiologica, 2013,54(8):889-894.

[5] Tozaki M, Isobe S, Yamaguchi M, et al. Ultrasonographic elastography of the breast using acoustic radiation force impulse technology： Preliminary study. Jpn J Radiol, 2011,29(6):452-456.

[6] Foulkes WD, Smith IE, Reis-Filho JS. Triple-negative breast cancer. J N Engl J Med, 2010,363(20):1938-1948.

[7] 趙曉輝，郝春芳，王忱，等.三陰性乳腺癌的臨床病理學特征及預后分析.中華乳腺病雜志，2009,3(6):590-599.

[8] 游珊珊，姜玉新，劉赫，等.乳腺葉狀腫瘤的超聲診斷.協和醫學雜志,2010,1(1):66-71.

[9] 徐樂，何琳，鄒海蓉，等.表現為腫塊的乳腺腺病的超聲聲像圖特征分析.第三軍醫大學學報,2016,38(22):2466-2469.

[10] 楊德宏，劉紅，趙晶.三陰型乳腺癌臨床病理特征及預后分析.中國腫瘤臨床，2008，35(9)：501-504.

[11] 楊潔,黃志平,廖萍,等.三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌超聲表現對比分析.中國臨床醫學影像雜志,2014,25(2):127-129.

[12] 辛靈,陳路增,張虹,等.乳腺癌腋窩淋巴結轉移的超聲診斷價值及臨床病理相關性分析.中華外科雜志,2014,52(12):924-928.

[13] 劉暢,王學梅,李銀燕,等.三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌的超聲特征探討.中國醫學影像技術,2012,28(9):1677-1681.

[14] 柯麗明,何以敉,林禮務,等.三陰性乳腺癌的超聲診斷價值.中國超聲醫學雜志,2012,28(10):903-906.

[15] An YY, Kim SH, Kang BJ, et al. Breast cancer in very young women(<30 years): Correlation of imaging features with clinicopathological features and immunohistochemical subtypes. Eur J Radiol, 2015,84(10):1894-1902.

[16] Ko ES, Lee BH, Kim HA, et al. Triple—negative breast cancer: Correlation between imaging and pathological findings. Eur Radiol, 2010,20(5):1111-1117.

[17] Krizmanich-Conniff KM, Paramagul C, Patterson SK, et al. Triplereceptor-negative breast cancer: Imaging and clinical characteristics. AJR Am J Roentgenol, 2012,199(2):458-464.

[18] 冷曉玲,馬富成.乳腺癌腫瘤微環境的超聲研究進展.中國臨床醫學影像雜志,2015,26(11):823-826.

[19] Boisserie-Lacroix M, Macgrogan G, Debled M, et al. Triple-negative breast cancers: Associations between imaging and pathological findings for triple-negative tumors compared with hormone receptor-positive/human epidermal growth factor receptor-2-negative breast cancers. J The Oncologist, 2013,18(7):802-811.

[20] 張維維,韓秀梅,張震.以乳腺腺病的病理學為基礎的超聲彈性圖像特點分析.生物醫學工程與臨床,2015(6):569-573.

Comparisonofultrasonicmanifestationsamongtriple-negativebreastcancerandBI-RADS4Aatypicalfibroadenomaoradenosis

DINGZhiying,HUANGMin*,GUOJianfeng

(DepartmentofUltrasound,SuzhouMunicipalHospital,NanjingMedicalUniversity,Suzhou215001,China)

ObjectiveTo compare ultrasonic manifestations of triple-negative breast cancer (TNBC), BI-RADS category 4A atypical fibroadenoma and adenosis.MethodsUltrasonic findings of TNBC group (n=42), BI-RADS 4A atypical fibroadenoma group (n=34) and adenosis group (n=36) were analyzed retrospectively, and statistical analysis was performed.ResultsThere were statistically significant differences of age, tumor size, shape, echo, margin and BI-RADS category between TNBC group and fibroadenoma group (allP<0.016 7). There were statistically significant differences (allP<0.016 7) of age, size, margin, peripheral duct changes, and BI-RADS category between TNBC group and adenosis group. There were statistically significant differences of shape between fibroadenoma group and adenosis group (P<0.016 7). There was no statistically significant difference of boundary, halo, posterior acoustic features, orientation, nor calcification among three groups (allP>0.05).ConclusionTNBC often occurs in women older than 50 years old, and the lesions usually demonstrate larger than 2 cm, very lower echo, and irregular shape with distinct margin. TNBC is usually associated with harder elastography feature, and is classified as more than BI-RADS 4B. Fibroadenoma classified as BI-RADS 4A is most likely to be a mass with lobulated or irregular shape with distinct margin. Adenosis classified as BI-RADS 4A often appears irregular and vertical orientation, which may be confused with breast cancer.

Breast neoplasms; Triple-negative; Fibroadenoma; Adenosis; Ultrasonography

R737.9; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1830-05

江蘇省衛生廳項目(2014H201445)。

丁志穎(1991—)，女，江蘇蘇州人，在讀碩士。研究方向：醫學影像學超聲方向。E-mail: 947960833@qq.com

黃敏，南京醫科大學附屬蘇州醫院超聲科，215001。E-mail: szhuangmin@163.com

2017-02-13

2017-09-03

10.13929/j.1003-3289.201702044