高頻超聲觀察T7～8椎旁間隙及其毗鄰結構

陳一武，石 波，李 洲，李慧蓮，趙 彤，鄂占森

(1.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518107；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116)

高頻超聲觀察T7～8椎旁間隙及其毗鄰結構

陳一武1，石 波1，李 洲1，李慧蓮1，趙 彤1，鄂占森2*

(1.深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518107；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116)

目的探討T7～8椎旁間隙及其毗鄰結構的高頻超檢查方法和聲像圖特征。方法采用彩色多普勒超聲診斷儀、線陣探頭(頻率3～12 MHz)，以肩胛骨、肋骨、胸椎棘突及橫突等作為解剖標志，檢查30名正常成人共60側T7～8椎旁間隙，觀察T7～8椎旁間隙及其毗鄰結構的聲像圖特征。結果T7～8胸椎旁間隙聲像圖表現(xiàn)類似三角形，其內部為實性均質性低回聲；T7～8椎旁間隙毗鄰肌肉從淺至深依次為斜方肌、背闊肌、棘肌、半棘肌、多裂肌、回旋肌、肋間肌；彩色多普勒或能量多普勒血流成像可顯示位于胸椎旁間隙內肋間后動脈。結論高頻超聲可清晰顯示T7～8椎旁間隙及其毗鄰結構，可為臨床診治胸椎旁間隙及其毗鄰結構病變提供影像學依據(jù)。

肌肉，骨骼；超聲檢查；胸椎旁間隙

胸椎旁間隙是胸椎兩側位于肋骨頸與肋骨頭之間的楔形解剖腔隙，每個胸椎旁間隙包含肋間神經(jīng)、肋間神經(jīng)的背支及腹支、交通支和交感干。隨著肌骨超聲的快速發(fā)展，超聲顯示胸椎旁間隙的臨床應用為胸椎旁神經(jīng)阻滯提供了準確的定位方法[1-2]，可有效控制不同病因引起的胸部急、慢性疼痛[3]，減少并發(fā)癥。既往超聲研究[4]多為胸椎旁間隙的阻滯及治療，而關于胸椎旁間隙及毗鄰結構超聲解剖結構特點的研究少見。本研究采用高頻超聲觀察正常成人胸椎旁間隙及其毗鄰結構，以T7～8為例，探討椎旁間隙及其毗鄰結構肌肉、血管、骨骼的超聲檢查方法，及其解剖結構的聲像圖特點和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月—2016年10月成人健康志愿者30名，其中男15名，女15名，年齡22～46歲，平均(29.8±1.5)歲；男性身高160～185 cm，平均(171.2±6.8)cm，體質量50～85 kg，平均 (66.3±3.6)kg；女性身高150～175 cm、平均(158.7±4.0)cm，體質量40～65 kg，平均(53.1±2.8)kg；入選對象均為雙側胸背部發(fā)育正常、對稱、無外傷史、無胸背部脊柱區(qū)腫塊及不適者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～12 MHz。將探頭置于胸背部后正中區(qū)皮膚，以肩胛下角、T7棘突及橫突為解剖定位標志，進行橫切、縱切面掃查。以T7～8椎旁間隙超聲檢查方法為例，受檢者俯臥，雙手置于身體兩側，掌心向內、平行放置，將探頭置于T7、T8橫突間橫切面，顯示胸椎旁間隙及毗鄰聲像圖(圖1；a線)，并采用彩色多普勒血流成像模式，顯示胸椎旁間隙內肋間后動脈聲像圖；將探頭置于T8橫突及肋骨平面橫切面，顯示肋骨與橫突及毗鄰聲像圖(圖1；b線)；將探頭置于T7、T8橫突間縱切面，顯示胸椎旁間隙、橫突及毗鄰聲像圖(圖1；c線)。采用超聲觀察30名共60側正常成人T7～8椎旁間隙及其毗鄰結構。

圖1 胸背部骨骼大體圖及胸椎旁間隙超聲檢查方法示意圖 1～10：第1至第10胸椎； a～c：分別為T7～8探頭放置位置

2 結果

高頻超聲可清晰顯示正常成人T7～8椎旁間隙及其毗鄰結構解剖結構。 T7、T8橫突間椎旁間隙及毗鄰結構橫切面聲像圖顯示：T7棘突為強回聲后伴聲影，T7、T8橫突旁肌肉從淺至深依次為斜方肌、背闊肌、豎棘肌(棘肌中的胸棘肌、最長肌中的胸最長肌、髂肋肌中的胸髂肋肌及腰髂肋肌)、半棘肌(胸半棘肌)、多裂肌及回旋肌；胸椎旁間隙內側為第8胸椎椎板，外側為肋間外肌和肋間內膜，胸椎旁間隙淺方為肋橫突上韌帶，深方為壁層胸膜(圖2)；肋間后動脈位于胸椎旁間隙內，彩色多普勒顯示肋間后動脈的血流信號，胸椎旁間隙毗鄰結構同上(圖3)。

T8橫突與肋骨平面橫切面聲像圖顯示：T7棘突呈強回聲結構，后方伴寬聲影，棘突旁線樣強回聲為T8椎板，椎板外側與T8橫突相接，橫突外側為肋骨及肋橫突關節(jié)與肋橫突外側韌帶；T7棘突旁肌肉從淺至深依次為斜方肌、背闊肌、豎棘肌(棘肌中的胸棘肌、最長肌中的胸最長肌、髂肋肌中的胸髂肋肌及腰髂肋肌)、半棘肌(胸半棘肌)、多裂肌及回旋肌(圖4)。

T7、T8胸椎橫突間胸椎旁間隙、橫突及毗鄰縱切面聲像圖：T7、T8胸椎橫突間肌肉從淺至深依次為斜方肌、背闊肌、胸棘肌、胸半棘肌、多裂肌及回旋肌，胸椎旁間隙位于T7、T8橫突之間、肋橫突上韌帶深面，肋橫突上韌帶顯示頭側淺足側深，橫突及肋頭顯示強回聲后伴聲影(圖5)。

3 討論

3.1 胸椎旁間隙及其毗鄰結構超聲解剖結構特點 胸椎旁間隙是胸椎兩側位于肋骨頸與肋骨頭之間的楔形解剖腔隙，每個胸椎旁間隙包含肋間神經(jīng)、肋間神經(jīng)的背支及腹支、交通支和交感干。胸椎旁間隙向內可通過椎間孔與硬膜外腔相通，向外通過橫突頂端與肋間隙相通。

本研究以T7～8為例，以超聲易識別的肩胛下角、胸椎棘突及橫突作為解剖定位標志，進行橫切及縱切面掃查，結果表明：T7～8椎旁間隙內部為實性均質性低回聲，橫切面聲像圖類似三角形，其頂點位于外側，主要由肋間內膜后緣構成；底部由椎體后外側面、椎間孔及椎間盤外側構成；后方由肋骨上部肋橫突上韌帶構成，肋橫突上韌帶位于胸椎旁間隙淺方、肋骨頸上緣與上一橫突下緣之間，后矢狀旁縱切面時肋橫突上韌帶呈足側位于深面而頭側相對表淺的斜行束樣回聲；前方由壁層胸膜構成。由于胸椎旁前壁胸膜緊貼于肋骨前側面，且其后壁下部的肋橫突上韌帶橫跨于自身的肋骨向前走行，并將上部和下部間隙封閉，故上下相鄰胸椎旁間隙無直接相通，。本研究發(fā)現(xiàn)T7～8椎旁間隙毗鄰肌肉從淺至深依次為斜方肌、背闊肌、棘肌(胸棘肌)、半棘肌(胸半棘肌)、多裂肌、回旋肌及肋間肌。采用彩色多普勒或能量多普勒血流成像可顯示位于胸椎旁間隙的肋間后動脈血流聲像圖。本研究結構與解剖學及肌肉骨骼系統(tǒng)手術圖譜[5]和既往研究[6-7]一致。

圖2 T7、T8橫突間胸椎旁間隙及毗鄰橫切面聲像圖 (SP7：T7棘突；S：聲影；TM：斜方肌；LD：背闊肌；Spi：棘肌；Longi：最長肌；Lli：髂肋肌；Sem：半棘肌；Mul：多裂肌；Rot：回旋肌；EIM：肋間外肌；IIM：肋間內膜；SCL：肋橫突上韌帶；VL8：T8椎板；P:壁層胸膜；TPS：胸椎旁間隙，即虛點圍成的三角形；L：外；M：內) 圖3 T7、T8橫突間胸椎旁間隙內的肋間后動脈及毗鄰橫切面聲像圖 (SP7：T7棘突；S：聲影；TM：斜方肌；LD：背闊肌；Spi：棘肌；Longi：最長肌；Lli：髂肋肌；Sem：半棘肌；Mul：多裂肌；Rot：回旋肌；EIM：肋間外肌；IIM：肋間內膜；SCL：肋橫突上韌帶，箭示；VL8：T8椎板；PIA：肋間后動脈，即胸椎旁間隙內紅色血流；P：壁層胸膜；L：外；M：內) 圖4 T8橫突與肋骨平面橫切面聲像圖 (SP7：T7棘突；S：聲影；RB8：第8肋骨；TP8：T8橫突；VL8：T8椎板；LCL：肋橫突外側韌帶，箭示；*：肋橫突關節(jié)間隙；TM：斜方肌；LD：背闊肌；Spi：棘肌；Longi：最長肌；Lli：髂肋肌；Sem：半棘肌；Mul：多裂肌；Rot：回旋肌；L：外；M：內) 圖5 T7、T8橫突間胸椎旁間隙、橫突及毗鄰縱切面聲像圖 (TM：斜方肌；LD：背闊肌；Spi：棘肌；Sem：半棘肌；Mul：多裂肌；Rot：回旋肌；TP7、TP8：T7、T8胸椎橫突；RH8：第8肋頭；RHs：聲影；SCL：肋橫突上韌帶，箭示；TPS：胸椎旁間隙，即虛點圍成的三角形；S：上；I：下)

3.2 胸椎旁間隙及其毗鄰結構超聲檢查的臨床意義 超聲引導下胸椎旁間隙阻滯可有效控制胸部創(chuàng)傷急、慢性疼痛[8]，胸部手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛[9-10]，還可用于慢性疼痛的介入治療[11]以及體外循環(huán)下二尖瓣置換術后抑制患者炎性因子釋放[12]。既往臨床醫(yī)師[13]根據(jù)體表標志或在X線引導下進行胸椎旁神經(jīng)阻滯術，難以準確地將穿刺針定位于胸椎旁間隙，具有一定的盲目性，常引起穿刺部位相鄰血管或臟器損傷及并發(fā)癥。超聲可清晰顯示胸椎旁間隙及毗鄰結構關系，實時顯示穿刺針進入的位置，可大幅度提高了穿刺準確性，減少并發(fā)癥。明確胸椎旁間隙及其毗鄰結構的超聲特征，可對胸椎旁間隙及其毗鄰結構損傷性病變、腫瘤性病變以及感染性病變發(fā)生的位置、病變大小及其病變超聲聲像圖特點和合并癥等進行良好地觀察。

本研究的不足：樣本量小；研究對象僅為成年人。今后可增大樣本量，設置不同年齡段包括兒童及老年人研究對比；對于胸背部皮下脂肪較厚或肌肉發(fā)達者可結合低頻超聲檢查；對于部分肋間后動脈血流顯示困難者可調低血流速度標尺或采用能量多普勒血流成像進行觀察。

綜上所述，高頻超聲可明確顯示T7～8椎旁間隙及其毗鄰肌肉、血管、骨骼的關系和聲像圖特征，可為臨床診治胸椎旁間隙及其毗鄰結構病變提供影像學依據(jù)。

[1] Naja Z, Lonnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade: Incidence of failed blick and complications. Anaesthesia, 2001,56(12):1184-1188

[2] 何建華，馬曙亮，顧連兵．超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術中的應用.臨床麻醉學雜志，2013，29(1)：31-34.

[3] 田玉科，梅偉.神經(jīng)阻滯圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:191-195.

[4] 方家佳，李元海.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術中的臨床應用研究進展.安徽醫(yī)藥，2017，21(1)：153-155.

[5] 李強.肌肉骨骼系統(tǒng)手術圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:224-232,288-295.

[6] Attila B, Szilárd S, Gabriella I. Thoracic paravertebral blockade. Medical Ultrasonography, 2010,12(3):223-227.

[7] 徐江慧,張軍,梁偉民.神經(jīng)刺激器引導的胸椎旁阻滯在開胸手術中的應用.復旦學報(醫(yī)學版)，2011，37(4)：491-494.

[8] 陳冀衡，張云宵，李萍，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯復合全麻對胸腔鏡手術患者術后鎮(zhèn)痛的影響.臨床麻醉學雜志，2014，30(5):444-447.

[9] 葛繼濤.超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯在電視胸腔鏡下肺癌根治術后鎮(zhèn)痛應用效果.臨床醫(yī)藥文獻雜志，2017，4(6)：1069-1071.

[10] 陳毅斯，劉奕，李法印，等.右美托咪定復合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在單側開胸手術后的鎮(zhèn)痛效果.臨床麻醉學雜志，2015，31(8):783.

[11] 孫立新，潘巍巍，王明山，等.雙側胸椎旁神經(jīng)阻滯對二尖瓣置換術患者體外循環(huán)炎癥反應的影響.中國體外循環(huán)雜志，2014，12(3)：180-182.

[12] 任占杰，馬駿.胸椎旁阻滯的臨床應用.中國臨床醫(yī)生，2012，40(5)：3-5.

[13] Thavaneswaran P, Rudkin GE, cooter RD, et al. Brief reports: Paravertebral block for anesthesia: A systematic review. Anesth Analg, 2010,110(6):1740-1744.

HighfrequencyultrasoundinspectionofT7—8paravertebralspaceandadjacentstructures

CHENYiwu1,SHIBo1,LIZhou1,LIHuilian1,ZHAOTong1,EZhansen2*

(1.DepartmentofUltrasound,GuangmingNewDistrictCentralHospital,Shenzhen518107,China；2.DepartmentofUltrasound,LonggangCentralHospital,Shenzhen518116,China)

ObjectiveTo observe value of high frequency ultrasound for inspection of T7—8 paravertebral space and adjacent structures.MethodsColor Doppler ultrasonic diagnostic apparatus with linear array transducer (frequency 3—12 MHz) were used. Taking shoulder blade, ribs, thoracic spine and transverse process as anatomical marks, T7—8 paravertebral spaces of 30 normal adult (a total of 60 side) were examined. Ultrasonographic features of T7—8 paravertebral space and the adjacent structures were observed.ResultsT7—8 thoracic paravertebral showed as similar triangular shape with ultrasonography, interior solid homogeneously hypoechoic was noticed. Adjacent muscles of T7—8 paravertebral space included the trapezius, latissimus dorsi, spinalis, semispinalis, multifidus, rotatores and intercostal muscles. Color Doppler or power Doppler flow imaging could demonstrate posterior intercostal artery in the paravertebral space.ConclusionHigh frequency ultrasound can clearly show T7—8 paravertebral space and adjacent structures, thus providing ultrasonic references for clinical diagnosis and treatment of lesions of thoracic space and adjacent structures.

Muscle, skeletal; Ultrasonography; Thoracic paravertebral space

R322.7; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1855-04

深圳市龍崗區(qū)“專家提升計劃”攻關項目(ZJTS-2012021)。

陳一武(1979—)，男，江西永新人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：肌肉骨骼系統(tǒng)超聲診斷與鑒別診斷。E-mail: 348667045@qq.com

鄂占森，深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，518116。

E-mail: 95143602@qq.com

2016-12-16

2017-10-16

10.13929/j.1003-3289.201612064