中老年漢族男性2型糖尿病患者合并骨質疏松的危險因素

崔麗梅 劉翠平 呂納強 劉鳳娟 嚴曄華 陶 靜 鄭曉敏 李 彬 陳曉燕

(北京市垂楊柳醫院內分泌科，北京 100022)

中老年漢族男性2型糖尿病患者合并骨質疏松的危險因素

崔麗梅 劉翠平 呂納強1劉鳳娟2嚴曄華 陶 靜 鄭曉敏 李 彬 陳曉燕

(北京市垂楊柳醫院內分泌科，北京 100022)

目的探討中老年漢族男性2型糖尿病(T2DM)患者合并骨質疏松(OP)的危險因素。方法選擇漢族T2DM男性患者115例(T2DM組)及50～79歲健康男性漢族體檢人群148例(對照組)。觀察T2DM組、對照組的OP發病率的關系。比較T2DM腰椎1～4、股骨頸、全髖部位的骨密度(BMD)與齡、體重指數(BMI)分層的關系，同時進行T2DM組相關因素的分析。結果中老年漢族男性T2DM患者OP的發病率是13.8%，明顯高于對照組(2.7%，P<0.05)。T2DM組腰椎1～4、股骨頸、全髖的BMD與年齡、BMI分層無相關性(P>0.05)。多元線性回歸分析結果顯示糖尿病病程、飲酒史與 BMD獨立正相關(P<0.05)；BMI、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與BMD獨立負相關(P<0.01)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)與 BMD 呈獨立負相關(P<0.05)。結論BMI、糖尿病病程延長、長期飲酒及高水平FT3、TgAb、HDL-C是中老年漢族男性T2DM患者發生OP的重要風險因素。

男性；2型糖尿??；骨密度；骨質疏松

隨著經濟的迅速發展、人們飲食習慣的改變和體力運動的減少，糖尿病的發病率不斷上升。長期血糖增高，可以引起大血管、微血管等多種并發癥。骨質疏松(OP)是一種退化性疾病，已成為目前社會的重要健康問題〔1〕。OP也是糖尿病常見的并發癥之一。2型糖尿病(T2DM)患者的骨量受多種因素影響，可表現為正常、減少或者增加，各研究結果不盡相同〔2〕。本研究對115例中老年漢族男性T2DM患者的骨密度(BMD)進行檢測，探討其合并OP的可能危險因素。

1 資料和方法

1.1病例選擇 按照1999年WHO糖尿病診斷標準，選擇北京市垂楊柳醫院內分泌科2012～2015年進行雙能X線吸收測定法測定的年齡50～79歲的T2DM住院漢族男性患者115例，平均年齡(60.6±6.4)歲，糖尿病病程(8.1±7.1)年，無長期臥床史，無服用影響骨代謝的藥物史(如糖皮質激素、維生素D及其衍生物、鈣、雙磷酸鹽等)。排除標準：合并急、慢性腎臟病史者；血肌酐≥90 μmol/L者；嚴重肝功能異常、嚴重心肺衰竭者；合并甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病者；合并腎上腺疾病、垂體疾病者；合并風濕、類風濕關節炎及惡性腫瘤患者。并選擇年齡50～79歲健康男性漢族體檢人群148例，平均年齡(58.2±7.1)歲，作為對照組。OP判定標準參照世界衛生組織(WHO)推薦的診斷標準?；陔p能X線吸收測定法(DXA)測定BMD：BMD值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值<1個標準差為正常；降低≥1且<2.5個標準差之間為骨量低下；降低程度≥2.5個標準差為OP。BMD用T-Score(T值)表示。

1.2研究方法 雙能X線BMD測定儀測定BMD〔美國GE-lunar公司生產，精密度<1%，變異系數(CV)<1%〕，測定患者腰椎1～4、全髖、左側股骨頸。一般資料調查。包括測量身高、體重，計算體重指數(BMI)；飲酒史指每周至少飲酒1次，連續至少6個月。 其他臨床指標測定：收集測定BMD同期的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血堿性磷酸酶(ALP)、血鈣(Ga)、血磷(P)、血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血清空腹C肽(FCP)、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、 游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶(TPOAb)、尿微量白蛋白(MAL)。臨床生化指標測定及質量控制均在本醫院生化實驗室應用奧林巴斯-2008全自動生化儀完成。甲狀腺功能指標為西門子全自動免疫分析儀，配套試劑盒。MAL正常值<20 mg/dl，測2～3次取其平均值。

1.3統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t及χ2檢驗、方差分析、秩和檢驗及多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1T2DM組與對照組各臨床指標比較 T2DM組與對照組比較，年齡、BMI、Scr、Ca、P、ALP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c均無統計學差異(P>0.05)，T2DM組FPG明顯高于對照組(P<0.05)。T2DM組OP發病率為13.8%，明顯高于對照組2.7%(P<0.01)。見表1。

2.2T2DM組與對照組骨量比較 T2DM組與對照組正常骨量分別為35.7%(41/115)、77.7%(115/148)；骨量減少分別為51.3%(59/115)、19.6%(29/148)；OP分別為13.8%(15/115)和2.7%(4/148)，T2DM組與對照組中骨量減少+OP比例差異有統計學意義(χ2=47.4,P=0.000)。

2.3T2DM組各部位的BMD與年齡、BMI分層的關系 在115例T2DM組中把年齡分為50～59歲(46例)，60～69歲(39例),70～79歲(30例)；BMI分為正常組BMI<24 kg/m2(37例)，超重組24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2(52例)，肥胖組≥28 kg/m2(26例)。進行腰椎1～4、股骨頸、全髖與年齡、BMI分層的方差分析。隨著年齡的增加，各部位BMD均有所減少，但各組間比較無統計學差異(P>0.05)；雖然股骨頸BMD與年齡趨近相關，但是比較仍無統計學差異(P=0.067)；隨著BMI的增加，各部位BMD比較差異不大，股骨頸及全髖的肥胖組BMD比超重組略高，但比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.4T2DM組的BMD與臨床指標多元線性回歸分析結果

表1 T2DM組與對照組各臨床指標比較

表2 T2DM組各部位的BMD與年齡、BMI的分層比較

以中老年漢族男性T2DM組BMD為因變量，以年齡、糖尿病病程、BMI、飲酒史、HbA1c、Scr、UA、ALP、Ca、P、TC、TG、LDL-C、HDL-C、C-P、TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb、MAL為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示糖尿病病程、飲酒史與BMD 呈獨立正相關(P<0.05)，BMI、FT3與BMD呈獨立負相關(P<0.01)，TgAb、HDL-C與BMD呈獨立負相關(P<0.05)。見表3。

表3 T2DM組BMD與臨床指標相關性分析

3 討 論

OP被認為是糖尿病的慢性并發癥之一，嚴重危害中老年患者的身體健康，大大降低患者的生活質量，若合并骨折則為患者的生活帶來很多不便。二者發病率都是隨著年齡的增加而增長，T2DM患者是否易患OP癥至今仍存在爭議。T2DM患者是否普遍存在低骨量仍無明確結論，有些研究證實T2DM患者BMD無變化甚至偏高〔2，3〕，偏高的BMD可能與患者有較大的BMI相關〔4〕，但是無論BMD高低與否，T2DM患者的骨折風險均高于血糖正常的成年人〔2，3〕，可能與T2DM患者的BMD降低有關〔2〕。本研究結果表明中老年漢族男性T2DM患者組的正常骨量者明顯低于對照組，骨量減少加上OP的患病率明顯增高，達到64.3%，與國外研究T2DM患者合并骨量減少、OP的50%～60%患病率相似〔5〕。本研究顯示糖尿病病程延長、長期過度飲酒是中老年漢族男性T2DM發生OP的重要危險因素，同時顯示BMI與BMD呈負相關，有些研究表明體重越大，骨骼所承受的機械負荷增加，合理的負荷有促進骨形成，減少骨吸收，延緩OP的發生〔6〕。國內外研究顯示長期高血糖導致OP可能的機制有：①長期高血糖會引起滲透性利尿，尿鈣、磷的排泄增加，腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收減少，故出現血鈣、血磷降低，從而誘發甲狀旁腺功能亢進，骨吸收增加，骨形成減少，BMD降低〔2，7〕。②有些研究表明，長期高血糖引起晚期糖基化終末產物(AGEs)增多，可以抑制成骨細胞的表達，增加骨吸收，從而降低BMD〔2，8〕。同時AGEs也可作用于破骨細胞的AGEs受體，提高破骨細胞活性，加速骨吸收，導致OP〔2，8〕。③隨著T2DM病程延長，胰島素分泌相對不足及胰島素樣生長因子(IGF-1)減少也加重了OP，IGF-1是骨基質最多的生長因子，在成年人中有調節骨量的作用〔2〕。

本研究顯示HDL-C是中老年漢族男性T2DM發生OP的相關因素，與BMD呈正相關。文獻報道中HDL-C與OP的關系說法不一。研究顯示HDL-C與BMD呈正相關，認為升高的HDL-C與BMD的降低有關〔9〕，有些基礎研究發現HDL-C可以阻止成骨細胞的凋亡〔10〕，骨吸收減低，BMD升高。而王雪潔等〔11〕人在研究男性T2DM血脂和BMD的關系中顯示HDL-C與腰椎1-4的BMD呈負相關〔11〕。本文分析HDL-C與BMD研究出現的結果不同可能與研究方法，研究人群及樣本量的不同等諸多因素有關。

甲狀腺疾病相關性OP的機制源于甲狀腺激素對骨骼的生長和維持強度起到關鍵作用。甲亢時，升高的T3可能是直接作用于破骨細胞及通過對成骨細胞的作用間接調節破骨細胞的骨吸收，導致骨轉換加快，BMD下降，OP、骨折的風險增加〔12〕。也有部分研究顯示低TSH的患者比正常TSH患者髖部骨折的風險增加3倍，椎體骨折風險增加4倍〔13〕，目前甲狀腺功能正常時有關甲狀腺激素FT3、FT4、TSH與BMD關系的研究結果不盡相同。本研究顯示FT3、TgAb是中老年漢族男性T2DM發生OP的獨立風險因素，與比利時根特大學的677例健康男性的研究及Raman.K的1 290例正常甲狀腺功能和骨密度的印度研究結果一致，發現升高的FT3與低BMD相關，可能與FT3既可促進破骨細胞的分化因子(白細胞介素-6、前列腺素E2)，又可刺激成骨細胞分化、增生的作用有關〔14，15〕。TgAb是反映自身免疫性甲狀腺炎的一個抗體滴度的指標，可能提示糖尿病性OP的致病過程有自身免疫機制的參與，查閱相關文獻，目前這方面的研究報道較少，需要更深入的研究探討。

本研究不足之處：①從國內外研究來看，年齡是OP的危險因素。但本研究結果顯示股骨BMD與年齡僅有相關性的趨勢，考慮與樣本量少有關，以后需擴大樣本量進一步研究。T2DM患者骨代謝、骨轉換與OP的關系因本研究缺乏相關數據，在今后的研究中需完善相關數據進一步探討研究。

1中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南(2011年)〔J〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011；4(1)：2-17.

2Jackuliak P，Payer J.Osteoporosis，fractures，and diabetes〔J〕.Int J Endocrinol，2014；2014：820615.

3de Liefde II，van der Klift M，de Laet CE，etal.Bone mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus：the Rotterdam Study〔J〕.Osteoporos Int，2005；16(12)：1713-20.

4Bian P，Li X，Ying Q，etal.Factors associated with low femoral neck bone mineral density in very elderly Chinese males〔J〕.Arch Gerontol Geriatr，2015；61(3)：484-8.

5Levin ME，Boisseau VC，Avioli LV.Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult-onset diabetes〔J〕.N Engl J Med，1976；294(5)：241-5.

6張 潔，沈默宇，成金羅.2型糖尿病患者骨密度的相關因素〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(8)：3186-8.

7潘麗麗，陸菊明.糖尿病性骨質疏松的評價與對策〔J〕.實用糖尿病雜志，2008；4(2)：8-9.

8Wongdee K，Charoenphandhu N.Osteoporosis in diabetes mellitus：possible cellular and molecular mechanisms〔J〕.World J Diabetes，2011；2(3)：41-8.

9吳 靜，周靈麗，白玉曉，等.住院新診斷2型糖尿病患者骨密度及影響因素調查〔J〕.中國骨質疏松雜志，2016；22(3)：321-5.

10Brodeur MR，Brissette L，Falstrault L，etal.HDL3 reduces the association and modulates the metabolism of oxidized LDL by osteoblastic cells：a protection against cell death〔J〕.J Cell Biochem,2008；105(6)：1374-85.

11王雪潔，常向云.男性2型糖尿病患者血脂與骨密度關系〔J〕.實用臨床醫學雜志，2015；16(5)：1-5.

12卜 石.老年甲狀腺疾病中的骨代謝問題〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2015；14(10)：736-9.

13Bauer DC，Ettinger B，Nevitt MC，etal.Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone〔J〕.Ann Intern Med，2001；134(7)：561-8.

14Roef G，Lapauw B，Goemaere S，etal.Thyroid hormone status within the physiological range affects bone mass and density in healthy men at the age of peak bone mass〔J〕.Eur J Endocrinol，2011；164：1027-34.

15Marwaha RK,Garg MK，Tandon N,etal.Thyroid function and bone mineral density among Indian subjects〔J〕.Indian J Endocrinol Metab，2012；16(4)：575-9.

R587

A

1005-9202(2017)23-5844-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.044

1 中國醫學科學院阜外醫院心內科

2 首都師范大學社區衛生服務中心內科

崔麗梅(1972-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事糖尿病及其并發癥研究。

〔2017-01-13修回〕

(編輯 曹夢園)