經皮椎體后凸成形術治療老年椎體壓縮性骨折術后椎體高度變化及臨床療效

先明博 李曉濤 張佳男 武 超 劉宏宇 王朝東

(佳木斯大學附屬第一醫院骨外科，黑龍江 佳木斯 154000)

經皮椎體后凸成形術治療老年椎體壓縮性骨折術后椎體高度變化及臨床療效

先明博 李曉濤 張佳男 武 超 劉宏宇 王朝東

(佳木斯大學附屬第一醫院骨外科，黑龍江 佳木斯 154000)

目的觀察經皮椎體后凸成形術(PKP)治療單節段骨質疏松(OP)性椎體壓縮骨折(OVCFs)術后椎體高度變化及臨床療效。方法單節段OVCFs患者56例(男24例，女32例)均行PKP治療，術前及術后隨訪測量患椎椎體高度變化，應用視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛變化，以Oswestry功能障礙指數(ODI)評估術后功能恢復。結果行PKP后，術后各時間點隨訪結果顯示椎體高度、Cobb角度、VAS、ODI同術前有顯著性差異(P<0.05)。患椎壓縮率在術前與疼痛程度、功能恢復存在相關性(P<0.05)，術后1年內隨訪結果提示VAS與椎體壓縮率無明顯相關性(P>0.05)，術后半年內隨訪結果提示ODI與椎體壓縮率無明顯相關性(P>0.05)。結論PKP治療OVCFs臨床療效顯著，可糾正后凸畸形，增加脊柱穩定性，但術后傷椎高度存在丟失的風險。術后椎體高度的變化與疼痛及功能恢復無顯著相關性，此變化對臨床效果的影響在隨訪期間不明顯。

經皮椎體后凸成形術(PKP)；椎體高度

骨質疏松(OP)性椎體壓縮骨折(OVCFs)患者經皮椎體后凸成形術(PKP)治療能夠快速地緩解疼痛及改善活動能力。OVCFs患者PKP后椎體高度可能丟失。本研究回顧性分析單節段OVCFs患者行PKP治療后傷椎椎體高度的變化及其對臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合OP診斷標準，雙能X線骨密度(BMD)測定為OP，BMD 低于峰骨量均值- 2.5；(3)X線、CT、磁共振成像(MRI)檢查確診為單節段新鮮椎體壓縮性骨折，病程<3 w；(4)均有腰背部急性疼痛、活動受限,無神經壓迫癥狀；(5)耐受手術者。排除標準：(1)多節段或者伴有神經癥狀的患者；(2)椎管內有游離骨塊；(3)不能配合隨訪或者存在其他任何手術禁忌證。我院2015年1月至2016年2月單節段OVCFs患者56例，男24例，女性32例，年齡60～79歲，平均(68.5±5.2)歲。骨折椎體分布情況：T9 1椎，T11 3椎，T12 20椎，L1 16椎，L2 10椎，L3 2椎，L4 4椎。

1.2術前準備 入院后詳細采集病史，嚴格按照納入標準納入。完善輔助檢查，包括X線、CT、MRI檢查。X線用于測量椎體壓縮程度。CT了解椎管側壁是否完整，是否存在骨折塊突入椎管。MRI可顯示椎體信號，輔助判斷骨折新舊程度及是否存在神經損傷。雙能X線BMD測定判斷是否為OP。對入院患者給予對癥止疼，臥床限制活動。

1.3手術方法 患者采取俯臥位,腹部懸空，但避免過伸體位，適度調整使患者背部與手術床平行，C型臂下進一步確定，保持棘突位于兩椎弓根中心。應用局部麻醉，對于不能耐受局部麻醉者給予全身麻醉。采用雙側經椎弓根入路，C型臂下確定穿刺點位置。常規消毒鋪巾，以1%的利多卡因浸潤麻醉，穿刺針以適當的外展角度刺入椎弓根，當穿刺針穿透椎體后緣時，側位像穿刺針不應超過椎弓根內側緣，緩慢穿刺至椎體后1/3。拔出內芯建立工作通道，沿通道置入球囊擴張器分別于兩側以適當壓力加壓撐開球囊，使椎體復位，退出球囊擴張器。C型臂透視下注入適宜黏度的骨水泥,密切觀察骨水泥有無滲漏，骨水泥充盈滿意，拔出工作套管。術后臥床觀察6～8 h，術后第2日可佩戴護具下地活動。

1.4隨訪觀察指標 術前測量傷椎前緣高度、中線高度、Cobb角(采用 Philips 法測量)、相鄰上下椎體前緣、中線的高度以此估算傷椎正常高度=(上椎體高度+下椎體高度)/2，并記錄視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)(除外性生活，總分45分)評定臨床療效。術后3 d(T2)、1個月(T3)、3個月(T4)、6個月(T5)、1年(T6)門診復查拍攝以傷椎為中心的X線側位片，測量相應觀測指標，并記錄相應的VAS、ODI。其中傷椎平均高度=(前緣高度+中央高度)/2，椎體壓縮率=(傷椎正常高度-術前/術后傷椎平均高度)/傷椎正常高度×100%。

1.5統計學分析 采用SPSS17.0統計學軟件進行t檢驗和Pearson相關分析。

2 結 果

患者手術均順利完成，在注入骨水泥的過程中，未見低血壓、肺栓塞等并發癥發生。術中透視發生骨水泥滲漏者5例(8.9%)，骨水泥向椎體周圍滲出4例，突破椎體終板1例，5例均未出現神經受壓迫癥狀。術后椎體平均高度呈逐漸下降趨勢、Cobb角度呈現逐漸上升的趨勢，并且以術后1個月最明顯。VAS及ODI呈先下降后上升的趨勢。術后各時間點觀察指標同術前(T1)差異顯著(P<0.05)。術前椎體壓縮率與VAS、ODI有相關性(P<0.05)，術后隨訪結果提示VAS、ODI與椎體壓縮率無相關性(P>0.05)。見表1。

表1 隨訪過程中各時間點椎體平均高度、Cobb角、VAS、ODI比較

與術前比較：1)P<0.05；2)椎體壓縮率與VAS相關性；3)椎體壓縮率與ODI相關性

3 討 論

球囊擴張椎體后凸成形術通過球囊的作用將壓縮的椎體撐開，然后將骨水泥注入病變椎體，從而修復骨質缺損，糾正椎體壓縮程度及后凸畸形，同時也恢復了椎體的強度及剛度，避免了傷椎進一步塌陷。本研究結果顯示，術后椎體的高度恢復及后凸畸形的糾正可以有效緩解患者的疼痛癥狀。吳繼功等〔1〕的實驗結果表明單純的椎體成形可以顯著增加骨折后運動單元的穩定性，在中性區更顯著，可能是明顯緩解疼痛的原因之一。OVCF模型的有限元分析研究，提示復位不良的椎體形態對于鄰近椎體及椎間盤的應力分布有較大影響〔2，3〕。椎體壓縮骨折后所致的椎體高度變化及脊柱畸形可以使脊柱的承重力線前移，那么傷椎壓力將會明顯增加，這種變化既可以加重傷椎塌陷，也會增加鄰近椎體骨折的風險，PKP可以糾正椎體高度及脊柱后凸畸形，改變椎體承重力線，使椎體所承受力線后移至接近正常水平，從而糾正脊柱后凸畸形，恢復脊柱穩定性，緩解患者疼痛。有研究認為，在椎體高度增加越明顯時，鄰近椎體骨折風險增加〔4〕。Rohlmann等〔5〕研究結果提示恢復椎體高度、矯正后凸畸形對恢復脊柱的正常力學傳遞機制有一定的作用，可使鄰近椎體骨折概率降低。PKP過程當中，需要注意到椎體高度恢復可能對鄰近椎體產生的作用，術中不必過于追求高度的恢復，在緩解患者癥狀為目的的前提下，適度恢復椎體高度，糾正畸形。

PKP治療OVCF具有臨床效果明顯，短期內可下床活動，并發癥少等優點〔6，7〕。術后隨訪過程觀察到，手術椎體的高度及Cobb角在隨訪期間存在丟失的情況，以術后1個月隨訪結果最明顯，分析原因可能是：(1)骨折未達到臨床愈合，仍存在微小骨折；(2)患者本身存在OP病史，屬于OP自然病程。但這種變化對患者術后疼痛及生活能力的影響并不顯著，椎體壓縮率與疼痛及功能評價無明顯相關性，對于引起椎體高度丟失的危險因素需要進一步研究。另外術后椎體壓縮率與ODI相關系數逐漸增加，但仍未顯示出顯著的相關性，對于是否會對患者功能的恢復產生顯著相關性需要長期的觀察隨訪。

OVCF患者骨折后因疼痛及功能障礙需要長期臥床，這樣并發癥的發生率明顯增加，患者死亡率也相應增加。據報OVCF患者5年內死亡率達 23%～34%〔8〕。 PKP優點就是可以快速緩解疼痛，糾正脊柱局部畸形，減少并發癥的發生率，因此臨床應用不斷增加。椎體壓縮骨折后會出現椎體不穩及生物力學的改變，行PKP治療的目的其中一方面就是恢復椎體高度，改變其生物力學結構；另一方面功能的康復訓練可以增加腰背肌肉力量，改善腰背部功能活動〔9〕。有學者發現堅持腰背肌功能鍛煉2年后10 年內椎體壓縮骨折的發生率明顯降低〔10〕。另外，OP患者的病程呈進展性，骨量隨時間不斷流失，而OP程度增加可能會導致患椎再次骨折或者引起其他椎體骨折，因此對于OP患者建議手術治療后進行抗OP治療。

1吳繼功，鄒德威，馬華松，等.椎體成形在胸腰椎壓縮性骨折后的三維穩定性測試〔J〕.脊柱外科雜志，2009;7(1)：49-52.

2Chen BL，Xie DH，Li YQ，etal.Effects of cross-midline cement distribution on the stiffness of varied sites in compressive fractured vertebrae after unipedicular PKP：a biomechanical study〔J〕.Chin J Spine Spinal Cord，2011;21(2)：118-21.

3Liebschner MA， Rosenberg WS， Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty〔J〕.Spine，2001;26(14)：1547-54.

4Li YA，Lin CL，Chang MC，etal.Subsequent vertebral fracture after vertebroplasty：incidence and analysis of risk factors〔J〕.Spine(Phila Pa 1976)，2012;37(3)：179-83.

5Rohlmann A，Zander T，Bergmann G.Spinal loads after osteoporotic vertebral fractures treated by vertebroplasty or kyphoplasty 〔J〕.Eur Spine J，2006;15(8)：1255-64.

6Blasco J，Martinez-Ferrer A，Macho J，etal.Effect of vertebroplasty on pain relief，quality of life，and the incidence of new vertebral fractures：a 12-month randomized follow-up， controlled trial〔J〕.J Bone Miner Res，2012;27(5)：1159-66.

7Kim JH， Yoo SH， Kim JH.Long-term follow-up of percutaneous vertebroplasty in osteoporotic compression fracture：minimum of 5 years follow-up〔J〕.Asian Spine J，6(1) 2012;1：6-14.

8楊惠林，Hansen A，王根林，等.Catheter fabric 椎體后凸成形術的初步臨床應用〔J〕.中華創傷骨科雜志，2010;12(2)：105-8.

9Roghani T，Torkaman G，Movasseghe S，etal.Effects of short-term aerobic exercise with and without external loading on bone metabolism and balance in postmenopausal women with osteoporosis〔J〕.Rheumatol Int，2013;33(2)：291-8.

10Stenvall M，Olofsson B，Lundstrom M，etal.A multidisciplinary，multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture〔J〕.Osteoporos Int，2007;18(2)：167-75.

R683

A

1005-9202(2017)23-5888-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.064

黑龍江省自然科學基金項目(H201359)

李曉濤(1974-)，男，醫學博士，副教授，碩士生導師，主要從事骨科疾病研究。

先明博(1989-)，男，碩士，主要從事骨科疾病研究。

〔2017-02-11修回〕

(編輯 王一涵)