頜面頸部火器傷院前急救護理預案設計與分析

李慧麗，錢火紅，陳 靜

·臨床醫學·

·短篇論著·

頜面頸部火器傷院前急救護理預案設計與分析

李慧麗，錢火紅，陳 靜

救治流程；護理預案；不足；探討分析

現代戰爭中，口腔頜面部戰創傷發生率呈上升趨勢，已達12%以上，部分局部作戰中，甚至高達近30%。汶川地震傷員統計，口腔頜面部損傷約為14%，平時交通事故等損傷中，約為6%～20%，其致死、致殘率相對較高。按照急救常規順序：先現場救護后院內救治，現場救護到院內救治過程中有一段時間可以稱為：院前救治，即對于危及生命的各種急癥、中毒、創傷、災難性事故于入院前的一種緊急救護措施，此過程對于傷員的救治極為關鍵[1]。自冷戰結束以后，世界雖已步入相對和平、安穩的年代，但各地區仍時常爆發各地的局部沖突[2-3]。多種新式武器的出現，戰創傷也相應發生著改變，即呈現多元化特征，繼而要求臨床上對此類創傷的救治日益進步。由于高新技術的逐步開展，現代戰爭中常規武器的精度已顯著提高，因此緊急救護需更嚴格的要求[4]，這為軍事醫學研究領域，特別是為戰爭中頜面頸部戰創傷的救治和護理研究提出了許多未曾涉足過的新課題，對現代戰爭頜面頸部戰創傷的救護也應該有新的救護重點。

1 常規救治的不足之處

傷員病情判斷不準確；傷員得不到及時的處理；傷員處理順序混亂；傷員分級救治不明確等。

2 院前急救預案的制定

2.1 人員配備

現場救治按照建制系統實施分級救治，現場救治力量主要是連級搶救組，以衛生員和衛生戰士組成，實施火線搶救，組織參戰人員自救互救[5]。本研究認為連級搶救組至少配備1名衛生員和2名衛生戰士。

2.2 預案設計

見圖1。

圖1 頜面頸部火器傷院前急救護理預案設計圖

2.3 制定護理措施

頜面頸部火器傷多合并比較嚴重的污染，尤其因空腔效應導致的負壓作用，容易將細菌帶入傷口，或者地面爆炸產生的濺射，而使塵土進入破損組織，且可透過頜面頸部中的上頜竇、鼻腔、口腔等通道，而這些腔、竇中棲息著許多細菌，當傷道經過這些腔、竇道時細菌極易進入傷口而污染。所以，火器傷護理對策應從加強呼吸道管理、止血、抗休克、轉運4個方面進行制定。

2.3.1 加強呼吸道管理 (1)頜面部創傷多可導致呼吸道出現損傷，呼吸道管理重點在于保持呼吸道通暢和預防感染，尤其合并呼吸道梗阻癥狀者，應當立即判斷患者的受損程度，對頭部可活動者需使頭偏向對側，使鼻腔、口腔、咽喉部等異物快速清除，對頭部活動受限者，應迅速取出阻塞物，以確保呼吸道的通暢[6]。(2)牽出后墜舌：于舌尖后2 cm左右取大圓針與7號線穿過舌部全層組織，使舌位于口部外面，將患者頭部墊高，偏向對側或或者呈俯臥位，以利于引流唾液、嘔吐物[7]，同時使阻塞物充分清除，解除患者窒息。(3)骨折：重視傷者骨折斷段的復位與固定，使下墜的上頜骨骨折塊懸吊；對于上頜骨折塊下墜，出血量較多，可隨時導致呼吸道阻塞或者誤吸時，應立即于患者上頜雙側前磨牙處放置壓舌板或筷子等，保持上頜骨折塊上懸吊，用繃帶充分固定于頭部兩側[8]。有條件的也可用手法將上頜骨骨折塊向上托住，迅速用便攜式電鉆在梨狀孔和顴牙槽嵴處骨折線的兩側鉆孔，擰入鈦牽引釘，用金屬絲作頜間結扎，使上頜骨骨折復位并起到止血作用。(4)清創：特別是對于頜下區及頸部較窄，且傷口較深的創口，應注意仔細觀察是否有損傷到血管，及存在大血管方向的傷道。對于準備尚未充分時，避免盲目處理傷口，以免導致患者產生大出血，危及其性命。對于感染明顯者，暫時不對傷口進行縫合，予以無菌紗布或者濕敷引流，待傷口感染情況得到控制后在進行清創縫合。對于受傷組織難以判斷情況的，均先放置引流條觀察，確定無嚴重感染后可延期縫合或二期縫合。(5)置入通氣導管確保呼吸道通暢：對于咽部及舌根腫脹明顯，已對呼吸道形成壓迫者，可置入通氣導管，以解除其窒息。若情況危及，且未有適合的導管時，可取1～2根粗針頭予以患者環甲膜穿刺，后緊急實施氣管切開術。若停止呼吸者，可行緊急的環甲膜切開術，后復蘇，再實施常規氣管切開術。

2.3.2 止血 頸部血管傷，由于頸部血管側支循環豐富，血運較多，出血量大，因此在止血時要抓住急救白金10 min這個時間，及時止血。方法可以為先用止血粉或止血栓填塞[9]，然后加壓包扎止血；上頜或下頜部傷，先用紗布填塞止血，然后包扎，但必須保持呼吸道通暢。如以上方法均不能很好的止血，可考慮頸動脈臨時結扎術。口腔、鼻腔出血，可先用膨脹止血海綿、止血紗條、麻黃素棉片、碘伏紗條進行填充止血，止血時同樣注意保持呼吸通暢。

2.3.3 抗休克 傷后患者均伴有較嚴重的出血問題，通常根據患者的精神狀態、肢體溫度、色澤、血壓、脈搏、尿量估計患者的失血量。一般來說失血量占全身血容量20%時視為輕度休克，達20%～40%時、脈壓小、脈搏100～120次/min以上視為中度休克，失血量達40%上時，收縮壓0～70 mmHg，脈搏細速或摸不清為重度休克，一旦確定休克應盡快控制出血的同時補充新鮮全血、補液使患者恢復有效循環量，糾正微循環障礙。

密切關注傷者的生命指征、瞳孔、神情改變。因頜面部的生理功能與解剖特點相對比較特殊，傷后多可導致出血、顱腦損傷、窒息、休克等，從而對傷者生命構成威脅[10]。因此需密切關注傷者的生命指征、瞳孔、神情改變，并及時予以準確記錄。若發現患者出現煩躁不安、意識淡漠、呼吸頻率變化、雙側瞳孔不等大時，應對其開展及時性的搶救。

2.3.4 轉運 對于許多頜面頸部火器傷，突發性強，嚴重者甚至出現休克、呼吸困難等癥狀，患者在經過現場急救之后，受醫療條件限制，需要轉移至醫院繼續治療。轉運過程同樣需要專業處置，如果在搬運過程中處理不當，極易引起嚴重后果。因此，應當依據傷者的的具體病情，選擇徒手搬運、背負法、扶行法等合適的方法進行轉運。若伴脊椎損傷者，轉運期間需避免其脊椎彎曲，待固定木板后予以硬板擔架搬運。轉運期間需對傷者加強監護，確保其呼吸循環功能正常，為患者的后續治療爭取充分時間。

3 結果

3.1 呼吸狀況

研究結果顯示，采用模擬人進行頜面頸部戰傷模擬，按照護理預案的流程，傷員出現呼吸狀況方面的問題大大降低，在保持呼吸道通暢、頸部傷口感染等方面均有明顯改觀。特別是及時摳出口內異物和后墜的舌牽出，都極大地提高了患者呼吸道程度，降低了發生窒息的危險。必要時的氣管插管，在醫護人員的熟練操作下，快速、準確、高效。

3.2 出血狀況

頜面頸部的血管非常豐富，發生火器傷后，患者極易出現出血休克等癥狀，預案設計中的，先用止血粉或止血栓填塞，然后加壓包扎止血，效果突出。不僅能夠及時止血，而且在后期預防感染等發面也有較好的作用。

3.3 生命體征

發生火器傷后，傷員的精神、體溫、血壓、脈搏等生命體征的判斷尤為關鍵。本預案充分利用生命體征這一重要因素進行患者的分級救治，對于生命體征危重，可以存活下來的傷員優先處理，提高了傷員的救治情況。合理利用傷病員分級對于后期后送救治也起到了重要作用。

3.4 搶救成功率

采用急救護理預案，根據模擬人搶救結果，頜面頸部火器傷員的搶救成功率由47%提高到78%。更加合理地利用了有限的醫療資源，使得軍醫及衛生員的職能充分發揮。

3.5 院前急救時間

經過急救護理預案的分類，院前急救的時間大大縮短，使得極危重病傷員在及時救治的同時能夠在最短的時間內后送至醫院進行下一步治療。

4 討論

隨著信息化的不斷發展，為適應新形勢下我軍的強軍目標，軍隊衛生部門正在致力于做好衛勤準備工作[11]。軍醫及衛生員作為衛勤保障的主要力量，擔負著高技術局部戰爭的救死扶傷、維護和提高部隊戰斗力的神圣使命。本研究立足于頜面部火器傷院前急救護理預案的研究分析，在現代戰爭環境下著重強調院前的致傷特點、急救處理等調查，再結合軍委新時期、新階段的軍事戰略方針，以提高衛勤準備為基礎，對建立軍隊醫院院前戰傷救護預案開展了研究。

火器傷作為戰爭中引起人員損傷的首要因素[12-13]。目前，對于火器造成的頜面頸部損傷已有比較深入的認識，且與此相關的基礎、臨床研究等也日益增多。但由于戰爭武器的不斷創新，頜面頸部火器傷也呈相應的改變，因而對于醫護工作者等要求不斷提高。頜面部作為戰斗時最易受損部位，且頜面部火器傷多存在盲管傷、損傷面廣且復雜、傷后污染重，同時伴腫脹、出血、視功能、語言功能損傷、呼吸困難等癥狀，其中出血、窒息感染是頜面部損傷救治的難點[14]。受損嚴重者，也可使相鄰器官與腦組織等受到損傷，進而對生命構成威脅。因此，對于戰創傷急救預案設計的同時結合臨床實際，能夠使傷者盡快得到有效、安全的處理，進而降低傷者最終病死率[15]。

程序、規范化的院前急救預案是確保傷者可得到有效救治的關鍵，進而為臨床提供了一個有效、簡單的處理創傷模式，提高了護理人員處理嚴重創傷的信心。臨床護理工作中必須嚴格遵守急救的“時效性”原則，做到爭分奪秒，重視搶救的成果，提高傷者的生命質量，盡可能使致殘率與死亡率降到最低。急救護理同時需要現代化理念，緊隨科學的進展，以理論新技術不斷完善自己，更好地實踐到院前急救護理中，進而使其護理水平和實踐能力得到提升。因急救技術水平可直接影響臨床中的搶救成功率，因此院前急救的護理人員不僅需要同情心與責任感，同時需要過硬的專業技術水平。此外頜面部火器傷者于緊急救治后，還需密切關注其病情變化、利于搶救及時有序地開展，使戰傷的治愈率提高，從而保持部隊戰斗力。

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R473

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.030

200433 上海，第二軍醫大學附屬長海醫院口腔頜面外科(李慧麗、陳靜)，護理部(錢火紅)

陳靜，電子信箱：864493534@qq.com

2017-02-02)

(本文編輯：張陣陣)