芻議醫院電子病歷信息系統研究

文/劉永濤，河北北方學院附屬第二醫院

一個良好的電子病歷系統建設思路是首先需要搭建一個醫院信息系統綜合數據集成平臺，在這個數據平臺上實現各專業系統的集成和數據的交互。這樣才能確保臨床信息系統建設的最終完整的綜合應用，充分發揮醫院信息系統的作用。

1 醫院電子病歷應用的意義

醫療信息處理正由面向行政、財務管理信息處理為主的模式向以臨床信息處理相結合的處理模式轉變。電子病歷是醫療衛生信息化的核心,它構成了業務管理、醫療衛生決策系統的基礎。只有針對病人的臨床信息的數字化,才能真正實現醫學的數字化。 病歷是最重要的醫療文書,也是醫生寫得最多的醫療文書。

病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述： 從醫學的角度上看 病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料,甚至是研究人類歷史、社會發展史 及醫學發展史的重要資料。同時,病歷還是處理醫療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據。對于醫院來說,病歷是醫院醫療信息管理水平和醫護質量的客觀憑證,是衡量醫療水平的重要資料,擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統是醫院的重要優勢,也是醫院和社會最寶貴的財富之一。對于醫生來說 進行經驗總結以及臨床科研,更是離不開病歷。此外,病歷質量的高低直接反映醫生的水平,是醫院考察醫生基本功的重要指標。 由此看來,病歷無論是對醫院、病人還是對醫生都有重要的意義和價值。

2 電子病歷的應用中的問題

2.1 電子病歷的法律效力問題

目前電子病歷的實施和使用中缺乏有明確的法律和法規對于電子病歷系統進行保護，醫患雙方在出現醫療糾紛問題后，電子病歷是否具有法律效力，電子病歷的真實性得不到完全的肯定，使之成為糾紛解決的關鍵問題。目前較多醫院實行了電子簽名和手工簽名相結合的

簽名制度，較好地解決了醫護人員的電子簽章問題，但對于患者方面的簽名是無法解決的。也為日后的問題的糾紛調處埋下了隱患。而且這與我們所倡導的建設電子病歷系統的初衷相違背，無法實現真正的信息電子化。這一現實問題還需要衛生行政管理部門積極研究出臺對

電子病歷的實質性保護法規。

2.2 電子病歷使用人員的登錄管理問題

對于電子病歷的使用人員應嚴格按照電子病歷登錄管理制度嚴格執行。醫護人員應嚴格使用和保護好自己的登錄口令和登錄密碼，凡本人的密碼不得向他人透露，醫護人員不得借用他人登錄口令和密碼進行電子病歷操作。醫護人員本人可根據實際情況不定期對密碼進信息系統工程系統修改。嚴禁盜用他人的密碼進行電子病歷操作。電子病歷系統也需要有痕跡管理功能，對于病歷的修改和刪除等操作需要在后臺進行數據記錄和標記，以便日后查證。對于上級醫生和病歷質量管理部門應通過電子病歷系統提供的病歷質控功能進行病歷的調閱和評分。信息化科室管理人員不得對電子病歷內容進行修改和刪除，充分保證數據的完整和安全性。

2.3 電子病歷的真實有效性保障問題

電子病歷的實施和使用，大大方便了醫生的醫療活動，因其具有強大的數據記憶性，大大提高了病歷書寫的速度，提高了醫生的工作效率，節省了工作時間，但也會出現對于患者病情不進行詳細問詢，出現病歷中的簡單重復問題，大量照搬現成病歷數據，會造成日后不必要的醫療糾紛和不利于患者的治療和康復。也就失去了日后數據挖掘的意義。無法體現出以電子病歷為核心的醫院信息系統的優勢之所在。

3 電子病歷是醫療信息化的核心

隨著醫療技術和信息的迅速發展，甚至專家都很難及時掌握最新知識，但是，病人希望根據最好的理解進行治療。然而，紙質病歷只能被動地供醫生決策作參考，不能主動地提醒醫護者注意某些情況，如檢查結果異常、藥物禁忌、病人對碘或青霉素等藥物過敏，這種局限性直接影響了病人的醫護質量。

電子病歷不同于以醫療機構為中心的門診或住院病歷，是真正以病人為中心的診斷和其它檢驗數據的“數據池”。在醫院管理、保險公司和政府部門，對病人數據有很大的需求量，同時，發展中的醫療保健任務變得越來越復雜，醫護目的以外的對病歷數據的要求也越來越高，對電子病歷中的信息進行二次利用，將使更多人獲益。向其他部門提供有效數據時，電子病歷通常是不可缺少的。只有在大部分醫療領域中病人的重要數據均能被長期應用時，電子病歷才能發揮巨大潛力。因此，電子病歷的設計更強調滿足二次利用的需求，為決策支持、醫學研究、衛生行政、統計機構及其它實體提供臨床信息。這也使電子病歷成為醫療信息化的核心所在。

采用電子病歷，可以進行醫療服務質量跟蹤研究、治療與操作的監測。發展和評價新的診斷方法、疾病預防措施與處置、流行病學研究、人群的健康分析;可以保證在突發的公共衛生事件中及時有效地做出決定和管理;可以支持政府部門制定衛生政策，如衛生統計分析、趨勢分析、病例組合分析;協助政府部門做好衛生服務管理，如衛生資源的分配與管理、成本管理、報告及出版物、市場戰略、企業風險管理;以及在醫療單位內部和醫療機構和保險機構之間結算/財務/費用補償;為保險機構、政府機構和基金組織提供信息。

4 總結

醫院電子病歷信息化建設是一個創新和務實的過程,需要通過創新來克服和解決數字化建設中的問題,需要根據當時技術背景和醫院實際情況決定數字化建設的方案,從而最大限度提升醫院的核心競爭力，更好的為社會服務。

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